王中笑

（河南省南陽市社旗縣人民醫(yī)院心內(nèi)科 南陽 473300）

急性ST 段抬高型心肌梗死（Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction,ASTEMI）臨床特征主要為發(fā)熱、心律失常、心絞痛，嚴(yán)重者導(dǎo)致休克、心力衰竭，危及患者生命[1～3]。ASTEMI 患者的心肌細(xì)胞因由心肌缺血發(fā)生過于迅速，導(dǎo)致心臟供氧瞬間不足，對心功能造成一定的損傷，并且該種損傷屬于不可逆性損傷，一旦發(fā)生，心肌細(xì)胞帶來的損傷將會(huì)在預(yù)后也處于亞健康狀態(tài)。相關(guān)研究指出，阿替普酶（rt-PA）靜脈溶栓能夠促進(jìn)纖維蛋白凝塊、凝血因子溶解，提升血管再通率、降低不良反應(yīng)發(fā)生率以及迅速溶解生成的血栓，在治療心血管疾病中能發(fā)揮重要作用[4～6]。依諾肝素鈉注射液是低分子肝素鈉的一種，具有抗血栓的作用[7～9]。本研究選取醫(yī)院ASTEMI患者，旨在探討依諾肝素鈉注射液聯(lián)合rt-PA 靜脈溶栓在ASTEMI 治療中，臨床治療效果、血管再通、不良反應(yīng)發(fā)生情況、心電圖、心功能的影響。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年9 月至2019 年3 月醫(yī)院收治的ASTEMI 患者110 例，依據(jù)治療方案不同分為觀察組和對照組，各55 例。觀察組男28 例，女27 例；年齡49～79 歲，平均（63.24±5.67）歲；心功能分級：Ⅰ級31 例、Ⅱ級15 例、Ⅲ級5 例、Ⅳ級4例。對照組男32 例，女23 例；年齡48～78 歲，平均（62.10±6.43）歲；心功能分級：Ⅰ級25 例、Ⅱ級19例、Ⅲ級6 例、Ⅳ級5 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》[10]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；持續(xù)胸痛超過0.5 h，服用硝酸甘油仍不能緩解癥狀；心電圖相鄰2 個(gè)或以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高肢體導(dǎo)聯(lián)電壓＞0.1 mV，胸導(dǎo)聯(lián)電壓＞0.2 mV；患者及家屬知情本研究并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：近期患有活動(dòng)性創(chuàng)傷、內(nèi)臟出血者；近期行外科大手術(shù)者；伴高血壓或高血壓病史者；存在惡性腫瘤者；妊娠期或哺乳期女性；患有精神類疾病依從性不佳者；對本研究藥物過敏者。

1.3 治療方法 兩組均給予常規(guī)干預(yù)，臨床根據(jù)病情采用阿司匹林腸溶片（國藥準(zhǔn)字H34021707）抗血小板聚集，首次0.3 g，嚼服，之后0.15 g/d，口服；硫酸氫氯吡格雷片（波立維，國藥準(zhǔn)字H20140965）首次300 mg，之后75 mg/d，口服。

1.3.1 對照組 在上述常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上進(jìn)行注射用阿替普酶（國藥準(zhǔn)字S20160055）靜脈溶栓，0.9 mg/kg，靜脈注射10%，1 h 內(nèi)將剩余90%靜脈滴注，再靜脈滴注0.9%生理鹽水250 ml，4 d 后進(jìn)行治療數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上給予依諾肝素鈉注射液（國藥準(zhǔn)字H20173385）治療，8 000 IU/次，1 次/d，4 d 后進(jìn)行治療數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。

1.4 療效評估標(biāo)準(zhǔn) 采用《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》[10]中相關(guān)療效評估標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：臨床癥狀消失，血管再通，心功能、心電圖指標(biāo)正常，Q 波出現(xiàn)異常；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀基本改善，血管再通，心電圖、心功能接近正常范圍，Q 波、T 波均出現(xiàn)異常；無效：臨床癥狀未消失甚至加重，血管再通異常，心功能、心電圖檢查異常?？傆行?（痊愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 觀察指標(biāo) （1）對比兩組臨床療效。（2）對比兩組溶栓后30 min、60 min、90 min、120 min 血管再通情況；血管再通：溶栓后2 h 內(nèi)心電圖指標(biāo)顯著提高；溶栓后2 h 內(nèi)胸悶、胸痛等癥狀好轉(zhuǎn)或消失；溶栓后2 h 出現(xiàn)心律失常；心肌酶峰值前移，具備兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)及以上為血管再通。（3）對比兩組在治療前、治療4 d 后心電圖指標(biāo)變化情況，觀察并記錄Q 波時(shí)間、Q 波/R 波及ST 段偏移情況。（4）對比兩組治療前、治療4 d 后，觀察對比左心室收縮末期容積（LVESV）、左心室舒張末期容積（LVEDV）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）指標(biāo)。（5）對比兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，心電圖變化以及心功能指標(biāo)均為計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，臨床治療療效、血管再通情況以及不良反應(yīng)發(fā)生情況均為計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組臨床總有效率高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組不同時(shí)間血管再通情況比較 觀察組溶栓后30 min、60 min、90 min、120 min 血管再通率均高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組不同時(shí)間血管再通情況比較[例（%）]

2.3 兩組心電圖情況比較 治療4 d 后，觀察組Q波時(shí)間、Q 波/R 波、ST 段偏移水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組心電圖情況比較（±s）

表3 兩組心電圖情況比較（±s）

ST 段偏移（mV）治療前 治療4 d 后觀察組對照組組別 n Q 波時(shí)間（s）治療前 治療4 d 后Q 波/R 波治療前 治療4 d 后55 55 t P 0.064±0.017 0.065±0.016 0.318 0.751 0.030±0.017 0.050±0.019 5.818 0.000 0.41±0.10 0.42±0.12 0.475 0.636 0.20±0.03 0.37±0.10 12.076 0.000 5.15±1.21 5.14±1.20 0.043 0.965 1.13±0.15 3.69±0.60 30.698 0.000

2.4 兩組心功能指標(biāo)比較 治療4 d 后，觀察組LVESV、LVEDV 指標(biāo)均低于對照組，觀察組LVEF指標(biāo)高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組心功能指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組心功能指標(biāo)比較（±s）

LVEF（%）治療前 治療4 d 后觀察組對照組組別 n LVEDV（ml）治療前 治療4 d 后LVESV（ml）治療前 治療4 d 后55 55 t P 153.10±8.65 154.35±8.90 0.747 0.457 114.35±5.25 127.27±6.06 11.950 0.000 96.78±9.50 94.90±9.86 1.018 0.311 68.01±6.35 75.65±7.11 5.944 0.000 35.10±6.25 36.00±3.26 0.947 0.345 51.25±6.35 47.13±5.85 3.539 0.000

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組不良反 應(yīng)發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

STEMI 主要是冠脈斑塊損傷的基礎(chǔ)上誘發(fā)急性閉塞性血栓，發(fā)病后會(huì)發(fā)生20 min 以上的持續(xù)性缺血性胸痛，同時(shí)伴隨著血清心肌壞死標(biāo)記物水平升高[11～13]。該病癥的絕大多數(shù)患者冠脈內(nèi)均可見粥樣硬化斑塊，斑塊會(huì)積聚大量的平滑肌細(xì)胞以及增生肌纖維，充盈動(dòng)脈血管內(nèi)壁，嚴(yán)重堵塞患者的血液流通，由于血液流通不暢，患者的心臟以及附近組織均處于缺氧狀態(tài)，一旦缺氧將會(huì)導(dǎo)致代謝產(chǎn)物清除減少情況發(fā)生，進(jìn)而引發(fā)心肌梗死情況。典型的ASTEMI 早期心電圖表現(xiàn)為ST 段弓背向上抬高（呈單向曲線）伴或不伴病理性Q 波、R 波減低（正后壁心肌梗死時(shí)，ST 段變化可以不明顯）。超急期心電圖可表現(xiàn)為異常高大且兩支不對稱的T 波。首次心電圖不能明確診斷時(shí)，需在10～30 min 后復(fù)查。影像學(xué)檢查有助于急性胸痛患者的鑒別診斷和危險(xiǎn)分層。臨床癥狀和心電圖檢查能夠明確診斷STEMI，患者無須等待心肌損傷標(biāo)志物及影像學(xué)檢查結(jié)果，可盡早給予治療。

ASTEMI 主要是由粥樣斑塊內(nèi)出血、纖維帽破裂所致，主要形成富含纖維蛋白的血栓，對纖溶藥物敏感[14]。是一種急性發(fā)作的心肌梗死，因由臨床心電圖檢查中可見ST 段具有明顯抬高而得名，是心肌梗死的一種類型。發(fā)病前會(huì)有一定程度的先兆表現(xiàn)，日常生活中主要表現(xiàn)為乏力以及胸部偶有不適感，并在進(jìn)行活動(dòng)時(shí)，會(huì)出現(xiàn)心悸以及心絞痛的發(fā)生。并且隨著時(shí)間的推移，心絞痛會(huì)呈現(xiàn)逐漸加重的跡象，并且氣喘、胸悶也會(huì)愈加強(qiáng)烈。在發(fā)病后，患者早期會(huì)出現(xiàn)一定的疼痛，并且高發(fā)于睡眠期間或保持安靜狀態(tài)時(shí)，這種疼痛持續(xù)時(shí)間較長，痛感較為嚴(yán)重，服藥并不能夠及時(shí)緩解。之后患者會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱，機(jī)體內(nèi)炎癥因子水平會(huì)急速上升，同時(shí)伴有嚴(yán)重的心動(dòng)過速，持續(xù)7 d 左右。若不及時(shí)進(jìn)行醫(yī)療救治，患者將會(huì)出現(xiàn)低血壓、心力衰竭或休克，對患者的生命健康造成極大威脅。臨床治療手段以恢復(fù)心肌血流灌注為首要目標(biāo)，縮小心肌缺血的面積，減輕心肌梗死的發(fā)作范圍，保證心肌耗氧。并且針對出現(xiàn)的心臟波動(dòng)進(jìn)行對癥治療，保障患者的心臟功能正常運(yùn)行，預(yù)防后續(xù)出現(xiàn)猝死。該病癥的臨床治療方式以溶栓治療、介入治療以及手術(shù)進(jìn)行支架治療為主。患者住院后應(yīng)立即采用溶栓抗凝治療，以防病情延誤。rt-PA是臨床治療中常見的溶栓藥物，纖維蛋白酶原被血纖維蛋白激活后，血纖維蛋白被快速溶解，從而達(dá)到溶栓效果[15～17]。rt-PA 主要由糖蛋白構(gòu)成，富含526 個(gè)氨基酸構(gòu)成的血栓溶解藥物。經(jīng)靜脈注射后，迅速隨著血流進(jìn)行作用，通過其本身具有的賴氨酸殘基與粥樣血栓斑塊中的纖維蛋白結(jié)合，激活纖溶酶原，將其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，并且這種藥物對纖溶酶原屬于選擇性激活，能夠避免大量激活產(chǎn)生大出血等并發(fā)癥，是一種較好的溶栓藥物，但是單一進(jìn)行使用時(shí)，僅能夠?qū)⒀ò邏K進(jìn)行溶解，并且藥物作用時(shí)間較短，在機(jī)體內(nèi)基本不殘留，所以可能在冠脈通路通暢一段時(shí)間后，發(fā)生二次粥樣斑塊堆積，再次演變?yōu)楣诿}血栓，對于患者來說，僅能夠維持急救治療，并不能夠長期使用，并無法保證預(yù)后康復(fù)，無法完全保障患者的生命安全，僅能夠進(jìn)行短期緩解，對患者的預(yù)后恢復(fù)療效不佳。

本研究在使用溶栓劑rt-PA 治療ASTEMI 的基礎(chǔ)上，加入依諾肝素鈉進(jìn)行治療，依諾肝素鈉是一種低分子量肝素。普通肝素活性與抗凝血活性比值為1，低分子肝素比值為1.5～4.0，在避免發(fā)生大出血危害的同時(shí)，保證其血栓水平。其中依諾肝素鈉比值＞4，能夠發(fā)揮極強(qiáng)的抗血栓作用，并具有一定的溶栓功效。通過阻攔血小板的聚集和釋放，進(jìn)而阻斷凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，保證在溶栓后避免平滑肌細(xì)胞和肌纖維二次聚集發(fā)生。低分子肝素鈉靜脈注射入機(jī)體后，半衰期平均在4.5 h 左右，在老年患者機(jī)體內(nèi)甚至為6～7 h，能夠在注射后較長時(shí)間保證患者的冠脈通暢，減輕患者的心肌缺血缺氧癥狀，配合rt-PA 進(jìn)行治療，能夠在保證冠脈迅速暢通的前提下，降低二次斑塊聚集堵塞，減少心肌缺血面積，減輕心肌梗死的臨床癥狀，具有良好的臨床治療效果。研究結(jié)果表明，在ASTEMI 治療的過程中，加入依諾肝素鈉注射液可減少血小板生成，防止血栓再次形成，治療后又可生成新的凝血酶，促進(jìn)預(yù)后恢復(fù)[18～20]。依諾肝素鈉注射液，適應(yīng)證為2 000 Axa IU 和4 000 Axa IU 注射液：預(yù)防靜脈血栓栓塞性疾?。A(yù)防靜脈內(nèi)血栓形成）。6 000 Axa IU、8 000 Axa IU 和10 000 Axa IU 注射液：治療已形成的深靜脈栓塞，伴或不伴有肺栓塞。治療不穩(wěn)定性心絞痛及非Q 波心梗，與阿司匹林同用。用于血液透析體外循環(huán)中，防止血栓形成。本研究結(jié)果表明，采用聯(lián)合治療后，于治療4 d 后，治療總有效為47 例，占比85.45%；治療120 min 后血管再通為41 例，占比74.55%，均明顯高于單一使用溶栓劑治療（P＜0.05）。不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），提示rt-PA 靜脈溶栓聯(lián)合依諾肝素鈉注射液對ASTEMI 患者臨床治療效果具有明顯優(yōu)勢。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，治療后，觀察組LVEF 指標(biāo)高于對照組，LVESV、LVEDV 指標(biāo)均低于對照組（P＜0.05），可見rt-PA 靜脈溶栓聯(lián)合依諾肝素鈉注射液對改善ASTEMI 患者心功能、心電圖指標(biāo)具有重要作用。

綜上所述，依諾肝素鈉注射液聯(lián)合rt-PA 靜脈溶栓治療ASTEMI 臨床療效優(yōu)于rt-PA 靜脈溶栓治療，能改善心電圖指標(biāo)，促進(jìn)血管再通，提升心功能，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。