陳春生 寧遠(yuǎn)路 嚴(yán)俊

（江西省贛州市石城縣人民醫(yī)院 石城 342700）

急性左心功能衰竭屬于心內(nèi)科危急重癥之一，是心臟急性病變，心肌收縮力急速下降，排血量明顯減少，引起急性肺水腫、呼吸困難等癥狀的病理生理綜合征[1]。我國男性急性心衰發(fā)病率為4.0%，而女性為2.5%。以往臨床多采用利尿劑、強(qiáng)心劑、血管擴(kuò)張劑及吸氧等對(duì)癥治療，但療效不佳且不良反應(yīng)較多[2～4]。有創(chuàng)機(jī)械通氣聯(lián)合嗎啡治療急性重度左心功能衰竭是近年臨床廣泛應(yīng)用方法，已證實(shí)可有效緩解呼吸困難，控制肺水腫加重，且降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5～7]。血漿氨基末端腦利鈉肽前體（NT-proBNP）在急性重度左心功能衰竭發(fā)病后可出現(xiàn)急劇上升，被用于評(píng)估患者病情及病死風(fēng)險(xiǎn)[8]。但臨床尚未見有創(chuàng)機(jī)械通氣聯(lián)合嗎啡治療急性重度左心功能衰竭對(duì)NT-proBNP 影響的研究。本研究探討急性重度左心功能衰竭有創(chuàng)機(jī)械通氣聯(lián)合嗎啡治療的臨床效果，及對(duì)患者NT-proBNP 表達(dá)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫(yī)院2019 年10 月至2021 年10 月收治的66 例急性重度左心功能衰竭患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的《急性心力衰竭診斷和治療指南（2010年）》中急性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）美國紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)為Ⅳ級(jí)[9]；（3）意識(shí)清醒；（4）年齡＞18 歲；（5）影像學(xué)檢查等病歷資料完整；（6）患者及家屬對(duì)本研究內(nèi)容知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)本研究使用藥物過敏；（2）存在機(jī)械通氣禁忌證；（3）中途退出本研究；（4）合并精神系統(tǒng)疾??；（5）近期使用肌松劑；（6）合并心源性休克；（7）合并血液系統(tǒng)疾病；（8）合并肝腎功能不全；（9）有神經(jīng)、血液及消化系統(tǒng)等并發(fā)癥。66 例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各33 例。對(duì)照組男18 例，女15 例；年齡48～81 歲，平均（61.87±2.28）歲。試驗(yàn)組男17 例，女16 例；年齡51～79 歲，平均（61.76±2.32）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理號(hào)：ZZUIRB2019-1）。

1.2 治療方法 對(duì)照組行常規(guī)治療，即入院后給予利尿劑、強(qiáng)心藥、血管擴(kuò)張劑及吸氧等治療，監(jiān)測患者生命體征，建立呼吸通道后給予吸氧，并維持電解質(zhì)平衡。試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上行有創(chuàng)機(jī)械通氣聯(lián)合嗎啡治療。（1）有創(chuàng)機(jī)械通氣：設(shè)備選用普澳PA-700 型呼吸機(jī)。面罩連接呼吸機(jī)吸入2～3 min 純氧，后經(jīng)口行氣管插管，通氣模式設(shè)定為輔助/控制通氣模式。呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)：潮氣量設(shè)置為8～10 ml/kg，呼吸頻率設(shè)定為12～16 次/min，呼氣末正壓調(diào)節(jié)為6～10 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），氧濃度設(shè)置為30 min 內(nèi)80%～100%，后維持40%～60%。待患者自主呼吸穩(wěn)定后采用同步間歇指令通氣，保證血氧飽和度＞90%。每次5 h，每日2 次，待患者意識(shí)清醒、呼吸功能改善可暫停呼吸機(jī)，自主吸氣壓達(dá)到20 cm H2O，生命體征穩(wěn)定時(shí)可撤機(jī)，撤機(jī)1～2 d 生命體征穩(wěn)定可拔管。（2）嗎啡治療：靜脈推注嗎啡（國藥準(zhǔn)字H21021995）5 mg，15 min 后視患者實(shí)際情況再次注射，總劑量＜15 mg。

1.3 觀察指標(biāo) （1）臨床療效：按照《急性心力衰竭診斷和治療指南（2010 年）》中療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效，呼吸困難、缺氧及呼吸急促等癥狀消失，檢查結(jié)果顯示雙肺哮鳴音、濕啰音消失，心功能恢復(fù)至Ⅰ級(jí)；有效，呼吸困難、缺氧及呼吸急促等癥狀明顯改善，檢查結(jié)果顯示雙肺哮鳴音、濕啰音等有所改善，心功能恢復(fù)至Ⅱ級(jí)；無效，呼吸困難、缺氧及呼吸急促等癥狀未見改善甚至加重，檢查結(jié)果顯示雙肺哮鳴音、濕啰音等等癥狀明顯，心功能未見改善?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）血清學(xué)指標(biāo)：治療前后采集患者5 ml 空腹靜脈血，轉(zhuǎn)速3 500 r/min離心10 min，取血清，保存于-80℃待檢，采用免疫熒光法測定血清B 型腦鈉肽（BNP）水平，采用雙向側(cè)流免疫法測定NT-proBNP 水平。（3）血?dú)庵笜?biāo)：治療前、治療后采用全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x（雷度米特醫(yī)療設(shè)備（上海）有限公司提供）測定患者動(dòng)脈氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）、動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）及pH 值。（4）血流動(dòng)力學(xué)：采用無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測系統(tǒng)（Bioz.com）測定患者治療前、治療12 h 心輸出量（CO）及全身血管阻力（SVR）。（5）不良反應(yīng)發(fā)生情況：觀察并記錄患者腹脹、氣胸、惡心及嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 試驗(yàn)組治療總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較 治療前，兩組PaO2、PaCO2、pH 及SaO2水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，試驗(yàn)組PaO2、pH 及SaO2水平均顯著高于對(duì)照組，而PaCO2水平顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較（±s）

表2 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較（±s）

時(shí)間 組別 n PaO2（mm Hg） PaCO2（mm Hg） pH SaO2（%）治療前 對(duì)照組試驗(yàn)組33 33 tP治療后 對(duì)照組試驗(yàn)組33 33 tP 51.29±6.55 51.65±6.24 0.228 0.819 90.23±11.26 102.54±12.44 4.214 0.000 40.44±4.45 40.26±4.71 0.159 0.873 38.59±4.29 35.12±3.11 3.761 0.000 7.22±0.26 7.21±0.15 0.191 0.848 7.31±0.07 7.38±0.08 3.782 0.000 76.66±5.55 76.27±5.94 0.275 0.783 86.29±5.12 94.28±5.47 6.126 0.000

2.3 兩組血清學(xué)指標(biāo)比較 治療前，兩組BNP 和NT-proBNP 水平比較，無顯著性差異（P＞0.05）；治療后，試驗(yàn)組BNP 和NT-proBNP 水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組血清學(xué)指標(biāo)比較（ng/L，±s）

表3 兩組血清學(xué)指標(biāo)比較（ng/L，±s）

時(shí)間 組別 n BNP NT-proBNP治療前 對(duì)照組試驗(yàn)組33 33 t P治療后 對(duì)照組試驗(yàn)組33 33 t P 925.26±60.22 924.18±60.87 0.072 0.942 325.97±55.54 262.26±54.11 4.719 0.000 315.42±71.26 315.88±71.09 0.026 0.979 190.54±35.26 132.04±33.12 6.946 0.000

2.4 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 治療前，兩組CO、SVR 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，試驗(yàn)組CO 水平高于對(duì)照組，SVR 水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

時(shí)間 組別 n CO（L/min） SVR（dyn/cm）治療前 對(duì)照組試驗(yàn)組33 33 t P治療后 對(duì)照組試驗(yàn)組33 33 t P 3.12±0.66 3.13±0.57 0.065 0.947 4.13±0.12 4.38±0.25 5.178 0.000 2 815.22±432.54 2 841.15±419.56 0.247 0.805 2 317.44±209.54 1 935.25±204.56 7.497 0.000

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率為3.03%，顯著低于對(duì)照組的24.24%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

急性重度左心功能衰竭發(fā)病率高，病情危急、進(jìn)展迅速，致殘率及病死率高，患者常合并急性肺水腫、低氧血癥甚至心源性休克。有報(bào)道顯示，該病患者合并急性肺水腫病死率可達(dá)40%，而合并心源性休克病死率高達(dá)90%[10]。急性重度左心功能衰竭治療原則是對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌過度失調(diào)進(jìn)行控制，積極糾正血流動(dòng)力學(xué)。急性重度左心功能衰竭動(dòng)脈血壓急劇下降，刺激交感神經(jīng)興奮，促進(jìn)機(jī)體大量釋放去甲腎上腺素等，進(jìn)而提高內(nèi)皮素水平，進(jìn)一步增加冠狀動(dòng)脈血流阻力，對(duì)心肌血供產(chǎn)生不利影響，使得心功能持續(xù)惡化[11～13]。BNP 是心衰常用定量標(biāo)志物，該物質(zhì)由心肌細(xì)胞合成及分泌，屬于天然激素的一種，主要表達(dá)于心室，具有排鈉、利尿等功效，還可促進(jìn)血管舒張。在左心功能衰竭發(fā)生初期，以左心功能不全為主要特征，引起心肌細(xì)胞損傷，導(dǎo)致BNP 分泌增多，并釋放至血液。通過檢測BNP 可反映左室收縮功能、瓣膜功能及左室舒張功能等，其水平越高提示患者功能障礙越嚴(yán)重。在心肌損傷發(fā)生時(shí)，NT-proBNP 與BNP 同時(shí)分泌，NT-proBNP 無活性，也可釋放至血液，在血液檢測中呈現(xiàn)明顯升高狀況。因此NT-proBNP 分泌情況與BNP 具有同步性，但NT-proBNP 與BNP 的半衰期存在一定差異，BNP多在體內(nèi)存留20 min 時(shí)間，而NT-proBNP 可在體內(nèi)存留60～120 min，最長時(shí)可達(dá)24 h。因此本研究探討急性重度左心功能衰竭患者應(yīng)用有創(chuàng)機(jī)械通氣聯(lián)合嗎啡對(duì)其BNP、NT-proBNP 的影響。

本研究發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組治療總有效率顯著高于對(duì)照組，治療后PaO2、pH 及SaO2水平均高于對(duì)照組，而PaCO2水平明顯低于對(duì)照組；不良反應(yīng)發(fā)生率也明顯低于對(duì)照組；BNP、NT-proBNP 表達(dá)水平也均顯著降低。結(jié)果提示聯(lián)合治療可降低BNP、NT-proBNP 表達(dá)而提高PaO2、pH 及SaO2水平，降低PaCO2水平，提高臨床療效，減少不良反應(yīng)。對(duì)照組采用常規(guī)治療方法，擴(kuò)張血管、利尿、強(qiáng)心，保護(hù)患者心肌功能，雖可糾正血流動(dòng)力學(xué)，但不良反應(yīng)較多，療效仍不理想。有創(chuàng)機(jī)械通氣迅速改善患者缺氧癥狀，抑制交感神經(jīng)興奮，提高心肌收縮力，降低呼吸肌耗氧量，減輕肺水腫，降低心臟前負(fù)荷，進(jìn)而達(dá)到改善心功能的目的[14]。嗎啡屬于阿片受體激動(dòng)劑，可對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生激活效應(yīng)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果，其不僅可減少緊張、躁動(dòng)情緒，減輕痛苦，抑制自主呼吸，還能降低患者氧耗及代謝，減輕組織缺氧，舒張血管，減輕心臟負(fù)荷[15～18]。同時(shí)，嗎啡對(duì)心肌具有保護(hù)作用，可抑制肺缺氧損傷，并對(duì)肺氧合產(chǎn)生改善效果，特別是有創(chuàng)機(jī)械通氣后給藥，無須顧忌呼吸抑制，可降低患者機(jī)體氧耗，以加快水腫消除[19]。NT-proBNP 是評(píng)估心衰程度的一個(gè)最經(jīng)典指標(biāo)，其主要由心肌細(xì)胞合成及分泌，具有舒張血管、利尿等作用。研究證實(shí)，心衰發(fā)生后該因子可大量分泌，并進(jìn)入人體血液循環(huán)系統(tǒng)[20～21]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組治療后BNP、NT-proBNP 水平低于對(duì)照組，提示聯(lián)合治療可降低NT-proBNP 及BNP 表達(dá)，以改善患者癥狀。楊春生等[22]選取52 例重癥急性左心衰患者開展研究，觀察組行有創(chuàng)機(jī)械通氣，結(jié)果顯示，觀察組治療后BNP 水平低于對(duì)照組，與本研究結(jié)果一致。鄭國營等[23]選取68 例急性左心衰患者開展研究，觀察組行嗎啡聯(lián)合小劑量咪達(dá)唑侖治療，結(jié)果顯示，觀察組治療24 h 后BNP 水平低于對(duì)照組，證實(shí)嗎啡用于左心衰治療可下調(diào)BNP 表達(dá)。分析有創(chuàng)機(jī)械通氣聯(lián)合嗎啡對(duì)BNP 表達(dá)影響的作用機(jī)制，可能原因是心臟負(fù)荷降低及血管舒張，前者發(fā)生機(jī)制在于機(jī)械通氣后可促使胸膜腔內(nèi)壓增加，降低靜脈回心血量，緩解心臟前負(fù)荷，同時(shí)可改善心肌缺氧狀態(tài)，以緩解心肌負(fù)擔(dān)，而后者發(fā)生機(jī)制在于機(jī)械通氣后血氧分壓得到一定提升，血管舒張，促使阻力降低，從而降低BNP 濃度。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組治療后CO 水平高于對(duì)照組，SVR 水平低于對(duì)照組，提示聯(lián)合治療可改善患者血流動(dòng)力學(xué)。分析原因，有創(chuàng)機(jī)械通氣與嗎啡聯(lián)合治療，可降低心臟前后負(fù)荷，以促使CO 水平上升，降低CVP 水平，以達(dá)到改善低氧血癥的目的。同時(shí)，聯(lián)合治療可通過改善患者氧攜帶能力及肺氣體交換效率等，以達(dá)到改善患者臨床癥狀的目的。此外，嗎啡可減輕人機(jī)對(duì)抗，有利于保障有創(chuàng)機(jī)械通氣的治療效果，提高患者對(duì)機(jī)械通氣耐受度，進(jìn)而減少并發(fā)癥。

綜上所述，急性重度左心功能衰竭應(yīng)用有創(chuàng)機(jī)械通氣聯(lián)合嗎啡治療，可有效提高臨床療效，改善患者血?dú)庵笜?biāo)、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，并減少不良反應(yīng)。