魏曉穎

（河南省商丘市第一人民醫(yī)院腎病風(fēng)濕科 商丘 476000）

糖尿病腎病（Diabetic Nephropathy,DN）是糖尿病患者最常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥之一，也是糖尿病致死的重要原因。研究認(rèn)為，DN 是由糖尿病患者的腎臟微血管長(zhǎng)期處于高血糖及代謝紊亂狀態(tài)，血管內(nèi)皮功能改變，導(dǎo)致腎功能異常所致[1～2]。DN 的西醫(yī)治療手段主要包括控制基礎(chǔ)疾病、血液透析等，雖在減緩病情進(jìn)展方面有一定作用，但整體療效欠佳。中醫(yī)學(xué)源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，在控糖、護(hù)腎方面經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)于DN治療具有重要的參考意義。近年來(lái)，不少研究證明，補(bǔ)腎泄?jié)岱皆贒N 治療方面應(yīng)用效果良好。本研究觀察補(bǔ)腎泄?jié)岱綄?duì)DN 患者血管內(nèi)皮功能的保護(hù)作用，進(jìn)一步探究其作用機(jī)制，以期為DN 臨床治療提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫(yī)院2018 年1 月至2019 年3月收治的糖尿病腎病患者80 例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于DN 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；中醫(yī)癥候符合《糖尿病腎病證候量表》中DN 分期Ⅲ～Ⅳ期患者主要10 項(xiàng)癥候，包括面足浮腫、怕熱汗出或有盜汗、五心煩熱、咽干口渴、全身困倦、少氣懶言、口舌紫暗或瘀斑、舌下絡(luò)脈色紫怒張、舌胖苔白、脈細(xì)無(wú)力[4]；病因?yàn)? 型糖尿病且DN 分期Ⅲ～Ⅳ期；糖尿病病史5～15 年；自愿配合本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：血糖控制不佳；其他腎臟疾病或代謝性、系統(tǒng)性疾??；其他原因?qū)е碌哪I??；需進(jìn)行血液透析；合并嚴(yán)重感染或其他嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)癥；妊娠期、哺乳期；腫瘤、精神障礙等；無(wú)法正常溝通交流；存在用藥禁忌。將符合上述標(biāo)準(zhǔn)的80 例研究對(duì)象隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各40 例。觀察組男23 例，女17 例；平均年齡（56.47±4.38）歲；平均糖尿病病程（9.96±2.57）年；DN 分期：Ⅲ期22 例，Ⅳ期18 例。對(duì)照組男20 例，女20 例；平均年齡（57.68±4.67）歲；平均糖尿病病程（9.26±2.61）年；DN 分期：Ⅲ期19 例，Ⅳ期期21例。兩組性別、年齡、糖尿病病程、DN 分期等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 兩組均予以常規(guī)治療，包括根據(jù)血糖、血壓水平予以二甲雙胍口服或胰島素皮下注射，硝苯地平、卡托普利等降壓藥口服治療，定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、飲食治療（蛋白質(zhì)攝入控制在0.8 g/kg，食鹽攝入量控制在3 g/d）、運(yùn)動(dòng)治療（30 min/ 次、3 次/ 周）。觀察組同時(shí)加用補(bǔ)腎泄?jié)釡街委?。補(bǔ)腎泄?jié)岱浇M成：墨早蓮、女貞子、澤瀉、倒扣草、土茯苓、土大黃、赤小豆各10 g，豬苓15 g，澤蘭、火麻仁各20 g，黃芪、益母草、冬瓜皮、蒲公英、苧麻根各30 g。隨癥加減，每日1 劑，早晚用水煎服。兩組持續(xù)治療12 周。治療期間，指導(dǎo)所有患者進(jìn)行低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白的糖尿病飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，保證良好的生活習(xí)慣。

1.3 觀察指標(biāo) （1）參照《糖尿病腎病證候量表》中DN 分期Ⅲ～Ⅳ期患者主要10 項(xiàng)癥候，包括面足浮腫、怕熱汗出或有盜汗、五心煩熱、咽干口渴、全身困倦、少氣懶言、口舌紫暗或瘀斑、舌下絡(luò)脈色紫怒張、舌胖苔白、脈細(xì)無(wú)力，各項(xiàng)癥候按無(wú)、輕、中、重計(jì)1～4 分，比較兩組患者的癥狀計(jì)分、舌脈積分、總積分[5]。（2）治療前后采血，試劑盒均由美國(guó)BD 公司提供，采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定內(nèi)皮素-1（ET-1）、凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）水平。（3）采用羥胺法測(cè)定超氧化物歧化酶（SOD），硫代巴比妥蘇酸比色法測(cè)定丙二醛（MDA），酶聯(lián)免疫法測(cè)定一氧化氮（NO）水平。（4）腎功能及腎損傷情況：治療前后采血，采用全自動(dòng)化分析儀測(cè)定血清尿素氮（BUN）、血清肌酐（SCr）含量。治療前及治療結(jié)束前1 d 禁酒、禁高脂飲食，禁食8 h 后于第2 天清晨留取清潔中段尿，離心收集上清液，酶聯(lián)免疫法測(cè)定足細(xì)胞標(biāo)記蛋白（PCX）含量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療完成情況 治療過(guò)程中，觀察組退出治療病例2 例，對(duì)照組退出治療病例1 例，其余受試者均完成全部治療。

2.2 兩組血管內(nèi)皮功能比較 治療前，兩組ET-1、TM、VEGF 水平比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；治療后，兩組ET-1、TM、VEGF 水平均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組血管內(nèi)皮功能比較（±s）

表1 兩組血管內(nèi)皮功能比較（±s）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

VEGF（pg/ml）治療前 治療后觀察組對(duì)照組組別 n ET-1（ng/L）治療前 治療后TM（ng/ml）治療前 治療后38 39 t P 215.74±20.36 221.84±21.34 1.283 0.204 149.30±16.64*168.46±18.72*4.742 0.000 13.52±2.31 14.11±2.40 1.098 0.275 7.26±1.27*9.49±1.38*7.373 0.000 72.46±7.89 75.23±7.92 1.537 0.128 52.31±6.49*63.51±6.82*7.378 0.000

2.3 兩組中醫(yī)證候積分比較 治療前，兩組中醫(yī)證候積分比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；治療后，兩組中醫(yī)證候積分均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表2 兩組中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

總積分治療前 治療后觀察組對(duì)照組組別 n 癥狀積分治療前 治療后舌脈積分治療前 治療后38 39 t P 17.37±2.16 17.98±2.24 1.216 0.228 9.56±2.34*12.49±2.77*5.008 0.000 12.32±1.81 11.65±2.13 1.486 0.142 6.64±0.86*8.53±1.27*7.626 0.000 30.26±3.74 29.23±3.89 1.184 0.240 16.48±2.29*19.62±2.35*5.936 0.000

2.4 兩組氧化應(yīng)激反應(yīng)比較 治療前，兩組SOD、MDA、NO 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組SOD、NO 水平均較治療前升高，MDA水平較治療前降低，且觀察組治療后SOD、NO 水平均高于對(duì)照組，MDA 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組氧化應(yīng)激反應(yīng)比較（±s）

表3 兩組氧化應(yīng)激反應(yīng)比較（±s）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

NO（μmol/L）治療前 治療后觀察組對(duì)照組組別 n SOD（mmol/L）治療前 治療后MDA（U/ml）治療前 治療后38 39 t P 74.23±7.46 72.12±7.59 1.229 0.223 86.32±9.38*79.12±9.05*3.428 0.000 5.13±0.79 5.42±0.84 1.559 0.123 3.27±0.53*4.02±0.63*5.646 0.000 48.31±5.27 46.92±5.59 1.122 0.265 74.83±5.29*67.13±5.04*6.541 0.000

2.5 兩組腎功能及腎損傷情況比較 治療前，兩組BUN、SCr、PCX 含量比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；治療后，兩組BUN、SCr、PCX 含量均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組腎功能及腎損傷情況比較（±s）

表4 兩組腎功能及腎損傷情況比較（±s）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

PCX（ng/ml）治療前 治療后觀察組對(duì)照組組別 n BUN（mmol/L）治療前 治療后SCr（μmol/l）治療前 治療后38 39 t P 14.15±1.52 14.69±1.65 1.493 0.140 8.52±2.41*11.88±2.76*5.684 0.000 170.19±24.59 178.27±26.48 1.387 0.170 116.27±25.26*149.68±29.73*4.390 0.000 6.78±1.52 7.16±1.59 1.071 0.287 5.34±1.08*6.17±1.14*3.278 0.000

3 討論

血管內(nèi)皮細(xì)胞（VEC）是指附著于全身血管、臟器表面的吞噬細(xì)胞組成的單層扁平上皮，不僅是保護(hù)臟器組織的機(jī)械屏障，在維持組織代謝、免疫平衡方面也具有重要意義[6]。研究認(rèn)為，DN 的發(fā)生與長(zhǎng)期高血糖及代謝紊亂帶來(lái)的氧化應(yīng)激損傷關(guān)系密切，高脂、高糖、缺氧、炎癥等異常狀態(tài)可以增強(qiáng)氧化反應(yīng)相關(guān)酶活性，刺激信號(hào)通路開(kāi)放，導(dǎo)致大量氧自由基和活性氧（ROS）生成，使組織、細(xì)胞發(fā)生損害，而VEC 作為機(jī)械屏障在氧化損傷發(fā)生時(shí)首當(dāng)其沖：ET-1 是血管收縮調(diào)節(jié)因子，受各種理化刺激后能夠大量合成，使血管收縮能力增強(qiáng)，使促血管生成因子VEGF 水平升高，導(dǎo)致腎系膜細(xì)胞應(yīng)激性增殖、通透性改變，致使附著的足細(xì)胞發(fā)生損傷，PCX 水平升高，引發(fā)DN[7～10]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，DN 的發(fā)生與脾腎氣虛、瘀阻腎絡(luò)、濁毒內(nèi)蘊(yùn)有關(guān)。脾腎氣虛致使氣血不暢，瘀血阻于腎絡(luò)，導(dǎo)致腎元受損無(wú)法排濁瀉毒，導(dǎo)致濕毒蘊(yùn)結(jié)于內(nèi)，如此反復(fù)，引發(fā)DN[11～12]。補(bǔ)腎泄?jié)岱桨缟彙⑴懽?、澤瀉、倒扣草、土茯苓、黃芪、澤蘭等多味藥材，其中墨早蓮、女貞子、黃芪滋陰補(bǔ)腎、氣陰雙補(bǔ)；澤瀉、茯苓、豬苓利水化濕；益母草、冬瓜皮、蒲公英、苧麻根解毒泄?jié)?、清熱活血；大黃、火麻仁補(bǔ)瀉兼施。全方陰陽(yáng)雙補(bǔ)、內(nèi)外共調(diào)，起到健脾補(bǔ)腎、解毒泄?jié)岬男Ч鸞13]。另外，藥理研究顯示，黃芪多糖可以抑制細(xì)胞黏附因子-1（VCAM-1）的表達(dá)，抑制蛋白、氨基酸發(fā)生非酶糖基化，減少VEC 損傷；黃芪甲苷可以刺激免疫細(xì)胞功能和增強(qiáng)抗氧化酶活性，提高機(jī)體免疫功能，降低氧化應(yīng)激損傷；大黃酸可以降低葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白相關(guān)酶活性，減少纖維蛋白合成，進(jìn)而抑制腎間質(zhì)及血管纖維化[14～15]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組中醫(yī)癥候積分，內(nèi)皮功能指標(biāo)ET-1、TM、VEGF，氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)MDA 水平，腎功能指標(biāo)BUN、SCr 水平，腎損傷標(biāo)記物PCX 含量均低于對(duì)照組，氧化應(yīng)激指標(biāo)SOD、NO 水平均高于對(duì)照組，與俞輝等[16]的研究結(jié)果相符，說(shuō)明補(bǔ)腎泄?jié)岱铰?lián)合西藥可以通過(guò)提高患者的抗氧化能力，減輕機(jī)體氧化損傷，減少VEC 損傷，改善腎功能，緩解DN 癥狀。而治療效果優(yōu)于對(duì)照組可能是與補(bǔ)腎泄?jié)岱侥芡ㄟ^(guò)降低DN 患者體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)和減少血管病變保護(hù)VEC 功能有關(guān)[17]。

綜上所述，補(bǔ)腎泄?jié)岱铰?lián)合西藥治療DN 療效確切，能保護(hù)患者的血管內(nèi)皮功能，緩解機(jī)體氧化損傷，減輕腎損傷。