劉曉剛

（鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 河南 鄭州 450000）

膿毒癥為重癥醫(yī)學(xué)科常見(jiàn)病，與革蘭陰性菌感染有關(guān)，相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，全球每年約有1 900 萬(wàn)以上膿毒癥患者，其中因治療不及時(shí)導(dǎo)致死亡的患者可達(dá)530 萬(wàn)人，而隨著人們飲食、生活習(xí)慣等改變，這一數(shù)值還在持續(xù)增長(zhǎng)，已成為全球一個(gè)重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。膿毒癥典型癥狀為少尿、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、意識(shí)障礙等，不同患者臨床表現(xiàn)也有所差異，隨著病情的進(jìn)一步發(fā)展，大量促炎、抗炎介質(zhì)大量溢出，將引發(fā)酸堿平衡失調(diào)、應(yīng)激性潰瘍、多臟器功能衰竭（MOF）等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1～2]。血液凈化為現(xiàn)階段膿毒癥MOF 的常用治療手段，其借助外界過(guò)濾裝置將患者機(jī)體中有害物質(zhì)予以清除，可減少機(jī)體炎癥介質(zhì)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，延長(zhǎng)患者生存期，提高患者的生活質(zhì)量，對(duì)于患者的身體健康有著重要意義[3]。脈沖式高容量血液濾過(guò)（PHVHF）、連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)（CVVH）為目前常用血液凈化模式，優(yōu)劣性不一。基于此，本研究選取膿毒癥MOF 患者，旨在探討PHVHF 的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2018 年4 月至2020 年3 月收治的82例膿毒癥MOF 患者，依照隨機(jī)數(shù)字表法分PHVHF組和CVVH 組，各41 例。PHVHF 組女18 例，男23例；年齡52～67 歲，平均（59.23±3.42）歲；發(fā)病時(shí)間1～24 d，平均（12.53±3.17）d；體質(zhì)量51～58 kg，平均（54.35±1.58）kg；感染疾病類型：重癥肺炎19 例（46.34%）、腸道感染5 例（12.20%）、重癥胰腺炎10例（24.39%）、腹腔感染7 例（17.07%）。CVVH 組女16 例，男25 例；年齡53～68 歲，平均（60.46±3.64）歲；發(fā)病時(shí)間1～26 d，平均（13.09±3.74）d；體質(zhì)量52～57 kg，平均（54.62±1.08）kg；感染疾病類型：重癥肺炎20 例（48.78%）、腸道感染4 例（9.76%）、重癥胰腺炎12 例（29.26%）、腹腔感染5 例（12.20%）。兩組一般資料均衡可比（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意（倫理號(hào)：202243）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；存在不同程度水腫、少尿、血肌酐增高、低氧血癥等現(xiàn)象；年齡52～68 歲；病例資料完整；患者及家屬均知情本研究，簽署知情同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腦血管疾病、急性心臟損傷、惡性腫瘤；合并原發(fā)性免疫系統(tǒng)病、血液系統(tǒng)病、急性傳染性??；合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)，無(wú)法行血液濾過(guò)；拒絕或中途退出本研究。

1.3 治療方法 入院后對(duì)兩組均采用抗感染、抗休克、營(yíng)養(yǎng)支持、控糖、護(hù)胃等常規(guī)治療，調(diào)節(jié)患者機(jī)體酸堿平衡，改善水電解質(zhì)紊亂癥狀，之后行血液凈化治療，治療前由專門(mén)的醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康宣教，增加患者對(duì)血液凈化治療方法、作用機(jī)理、預(yù)期效果、注意事項(xiàng)等相關(guān)知識(shí)的了解，提高患者對(duì)治療的配合度，獲取家屬對(duì)醫(yī)護(hù)工作的理解。本研究所用儀器設(shè)備：股靜脈置管、CRRT 機(jī)（百特公司）、血濾器（德國(guó)費(fèi)森尤斯AV600S），血流量為200～250 ml/min，置換液稀釋比例為3:2。CVVH 組采用CVVH 治療，置換液劑量為45 ml/（kg·h），治療時(shí)間為48 h。PHVHF 組采用PHVHF 治療，開(kāi)始置換液劑量為90 ml/（kg·h），持續(xù)8 h，置換液劑量調(diào)整為45 ml/（kg·h），持續(xù)16 h，24 h 為一個(gè)循環(huán)周期，持續(xù)治療2 個(gè)循環(huán)周期。

1.4 觀察指標(biāo) （1）兩組病情程度。以膿毒癥相關(guān)性器官功能衰竭評(píng)分（SOFA）、急性生理與慢性健康狀況Ⅱ評(píng)分（APACHE Ⅱ）評(píng)定。SOFA：0～24 分，得分越高病情越重；APACHE Ⅱ：0～71 分，得分與病情程度呈正相關(guān)。（2）兩組血清炎癥介質(zhì)水平。取3 ml靜脈血，離心（3 000 r/min，10 min），分離，取上清液，以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定兩組血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平，試劑盒購(gòu)自美國(guó)Genzyme 公司。（3）兩組血管內(nèi)皮功能。空腹取3 ml 靜脈血，離心（3 000 r/min，10 min），分離，取上清液，以雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定兩組血管性假血友病因子（vWF）水平，試劑盒購(gòu)自上海鈺博生物科技公司，以放射免疫法測(cè)定兩組內(nèi)皮素-1（ET-1）水平，試劑盒購(gòu)自上海遠(yuǎn)慕生物公司。（4）分別記錄兩組患者治療前后白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）水平變化，了解患者病情狀況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組SOFA、APACHE Ⅱ評(píng)分對(duì)比 治療前，兩組SOFA、APACHE Ⅱ評(píng)分對(duì)比無(wú)顯著差異（P＞0.05）；治療后，兩組SOFA、APACHE Ⅱ評(píng)分均降低，且PHVHF 組低于CVVH 組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組SOFA、APACHE Ⅱ評(píng)分對(duì)比（分，±s）

表1 兩組SOFA、APACHE Ⅱ評(píng)分對(duì)比（分，±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

SOFA 評(píng)分治療前 治療后PHVHF組CVVH組組別 n APACHE Ⅱ評(píng)分治療前 治療后41 41 t P 28.42±3.23 27.64±3.08 1.119 0.267 11.96±1.56*14.35±2.10*5.850 0.000 12.41±2.24 12.87±2.72 0.836 0.406 7.34±1.02*9.15±1.38*6.754 0.000

2.2 兩組IL-10、TNF-α、CRP 水平對(duì)比 治療前，兩組血清IL-10、TNF-α、CRP 水平對(duì)比無(wú)顯著差異（P＞0.05）；治療后，兩組血清IL-10、TNF-α、CRP 水平均較之前有顯著降低，且PHVHF 組各項(xiàng)水平低于CVVH 組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組IL-10、TNF-α、CRP 水平對(duì)比（±s）

表2 兩組IL-10、TNF-α、CRP 水平對(duì)比（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

CRP（ng/L）治療前 治療后PHVHF 組CVVH 組組別 n IL-10（pg/ml）治療前 治療后TNF-α（pg/ml）治療前 治療后41 41 t P 108.52±17.43 112.26±21.35 0.869 0.388 58.39±6.78*72.14±9.37*7.612 0.000 42.75±7.21 41.08±6.64 1.091 0.279 22.58±4.01*31.23±4.46*9.235 0.000 93.28±8.23 94.11±8.18 0.458 0.648 65.29±8.13*71.99±8.09*3.740 0.000

2.3 兩組WBC、ALT、AST 水平對(duì)比 治療前，兩組患者的WBC、ALT、AST 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的WBC、ALT、AST水平均較治療前有明顯下降，且PHVHF 組均明顯低于CVVH 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組WBC、ALT、AST 水平對(duì)比（±s）

表3 兩組WBC、ALT、AST 水平對(duì)比（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

AST（U/L）治療前 治療后PHVHF 組CVVH 組組別 n WBC（×109/L）治療前 治療后ALT（U/L）治療前 治療后41 41 t P 9.57±1.23 9.46±1.15 0.418 0.677 3.41±1.27*4.09±1.14*2.551 0.013 194.87±32.47 195.03±30.25 0.023 0.982 78.36±15.05*86.23±15.28*2.350 0.021 389.87±16.42 388.09±16.73 0.486 0.628 79.19±10.23*87.13±10.08*3.540 0.001

2.4 兩組vWF、ET-1 水平對(duì)比 治療前，兩組血清vWF、ET-1 水平比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）；治療后，兩組血清vWF、ET-1 水平均降低，且PHVHF 組低于CVVH 組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組vWF、ET-1 水平對(duì)比（±s）

表4 兩組vWF、ET-1 水平對(duì)比（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

vWF（%）治療前 治療后PHVHF 組CVVH 組組別 n ET-1（ng/L）治療前 治療后41 41 t P 142.53±4.37 141.72±4.20 0.856 0.395 101.94±3.37*108.85±3.96*8.509 0.000 28.87±3.13 28.14±2.69 1.133 0.261 14.25±2.11*17.32±2.56*5.926 0.000

3 討論

膿毒癥為重癥醫(yī)學(xué)科常見(jiàn)危重癥，其中肺部感染是導(dǎo)致患病的主要原因，可占到患者總數(shù)的50%，其次為腹腔感染、泌尿道感染等，營(yíng)養(yǎng)不良、酗酒、免疫力低下、長(zhǎng)時(shí)間靜脈置管等諸多因素均會(huì)一定程度增大膿毒癥患病風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)予以警惕[5]。膿毒癥具有患病率高、死亡率高、并發(fā)癥嚴(yán)重等特點(diǎn)，若未及時(shí)治療，可發(fā)展為MOF，調(diào)查指出，其死亡率可達(dá)50%，嚴(yán)重威脅患者生命安全[6]。因此臨床應(yīng)及時(shí)采用科學(xué)治療方案，以控制病情，降低病死率，改善預(yù)后。

血液濾過(guò)為膿毒癥MOF 常用治療手段，利用彌散、對(duì)流原理可有效清除機(jī)體炎癥介質(zhì)，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)研究指出，血液濾過(guò)清除能力和治療方式、劑量有關(guān)，通常認(rèn)為治療劑量為45 ml/（kg·h）時(shí)其炎癥清除能力、清除量有限[7]。相比之下，PHVHF 采用高容量置換液80～100 ml/（kg·h），其清除游離間隙、循環(huán)組織細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)劑量較大；同時(shí)治療早期PHVHF 可快速起到清除作用，減輕膿毒癥后期瀑布樣效應(yīng)，以降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，提高生存率；另外接下來(lái)進(jìn)行低容量血液濾過(guò)，血漿、組織中炎癥介質(zhì)水平達(dá)到再平衡，可為下一周期血液濾過(guò)儲(chǔ)備濃度，并降低置換液用量，減少成本[8]。SOFA 評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分可用于評(píng)估膿毒癥MOF 患者病情嚴(yán)重程度，當(dāng)評(píng)分下降時(shí)表示患者的病情有所好轉(zhuǎn)，在本研究中兩組患者治療前上述評(píng)分相近，治療后PHVHF 組兩項(xiàng)評(píng)分下降幅度遠(yuǎn)高于CVVH 組（P＜0.05），表明PHVHF 組患者病情控制效果更好，可改善患者M(jìn)OF 癥狀[9]。TNF-α 為膿毒癥炎癥遞質(zhì)復(fù)合網(wǎng)絡(luò)中心環(huán)節(jié)，是造成炎癥遞質(zhì)釋放的主要促炎因子；而IL-10 由Th2 細(xì)胞分泌，可抑制巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞分泌的白細(xì)胞介素-8（IL-8）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）等炎癥介質(zhì)表達(dá)、合成[10]；CRP是由肝臟合成的一種急性時(shí)相蛋白，其本身可直接參與炎癥反應(yīng)，升高程度可以反映出炎癥組織大小或活動(dòng)性，CRP 可合成刺激因子IL-6，加劇對(duì)心、肺、肝等臟器損傷，同時(shí)還可以抑制T 淋巴細(xì)胞，降低機(jī)體免疫力。本研究結(jié)果顯示，與CVVH 組比較，治療后PHVHF 組SOFA、APACHEⅡ評(píng)分及血清TNF-α、IL-10、CRP 含量均較低（P＜0.05），可見(jiàn)PHVHF 治療膿毒癥MOF 患者可顯著減輕病情，降低促炎作用，糾正抗炎、促炎反應(yīng)失衡狀態(tài)。vWF、ET-1 為血管內(nèi)皮損傷標(biāo)志物，其中ET-1 分布于血管平滑肌細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞，可抑制增殖因子、內(nèi)皮細(xì)胞衍生松弛因子，具有升高血壓、收縮血管、促進(jìn)平滑肌細(xì)胞增殖作用；而vWF 為一種糖蛋白，由內(nèi)皮細(xì)胞分泌，當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞損傷時(shí)，其可參與血栓形成、纖維蛋白原沉著、血小板聚集過(guò)程[11]。治療后PHVHF 組血清vWF、ET-1 水平均低于CVVH 組（P＜0.05），提示PHVHF 治療膿毒癥MOF 可減輕機(jī)體血管內(nèi)皮損傷。膿毒癥患者機(jī)體外周阻力下降，肝動(dòng)脈血流相應(yīng)減緩，過(guò)度炎癥反應(yīng)可促使機(jī)體產(chǎn)生大量氧自由基，加劇對(duì)肝功能的損傷，誘發(fā)MOF，增加臨床治療難度。AST、ALT 主要分布在肝細(xì)胞內(nèi)，小部分處于肌肉細(xì)胞內(nèi)，生理情況下血清轉(zhuǎn)氨酶活性較低，當(dāng)肝臟受損時(shí)，肝細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)，AST、ALT 會(huì)隨之進(jìn)入到血液中，提示肝臟疾病的發(fā)生。WBC 是一種人類免疫細(xì)胞，其可以協(xié)助機(jī)體抵抗病毒的入侵，多用于診斷身體炎癥反應(yīng)，在機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)時(shí)，WBC 含量會(huì)迅速升高，吞噬機(jī)體中病原體，其含量可以反映出膿毒癥患者的病情嚴(yán)重程度，當(dāng)患者病情有所好轉(zhuǎn)時(shí)，WBC 水平也會(huì)相應(yīng)下降[12]。在本研究中，通過(guò)對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)治療后PHVHF 組WBC、ALT、AST 水 平 均 明 顯 低 于CVVH 組（P＜0.05），反映了PHVHF 治療膿毒癥MOF 的有效性，可以提高患者的預(yù)后效果。綜上所述，膿毒癥MOF 患者采用PHVHF 治療可顯著減輕病情，緩解炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能。