黃海泉，郭慶輝，林軍雄，林金秀

高血壓是眾多心腦血管并發(fā)癥的獨立危險因素，明確診斷和有效治療高血壓能顯著降低心腦血管疾病的發(fā)生風(fēng)險[1]，而高血壓的診斷和治療取決于準(zhǔn)確的血壓評估。在傳統(tǒng)診室環(huán)境中進(jìn)行的診室血壓測量（office blood pressure measurement，OBPM）存在白大衣效應(yīng)及漏診隱匿性高血壓的現(xiàn)象[2]。雖然家庭血壓測量（home blood pressure measurement，HBPM）和24 小時動態(tài)血壓監(jiān)測（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）等診室外血壓測量在預(yù)測心血管并發(fā)癥和死亡風(fēng)險方面優(yōu)于OBPM，但這些方法耗時長、成本高，未能常規(guī)應(yīng)用。為解決OBPM 的局限性、減少白大衣效應(yīng)的影響，一種新的OBPM 方法——診室自助電子血壓計測量（selfinitiated office blood pressure measurement，SOBPM）應(yīng)運而生，即讓患者獨自在診室中安靜休息后用全自動電子血壓計測量多次血壓，取其平均值[3]。

一些研究表明，使用電子血壓計進(jìn)行SOBPM測得的血壓與白天ABPM 血壓均值的相關(guān)性明顯優(yōu)于診室血壓，能減少白大衣效應(yīng)，且對靶器官損害風(fēng)險的預(yù)測能力與動態(tài)血壓相似[4-6]。盡管SOBPM在一些國家的血壓測量指南中已得到一定推薦，但也有學(xué)者對其持懷疑態(tài)度。Al-Karkhi 等[7]的研究表明，SOBPM 與OBPM 所測血壓無明顯差別；另有研究表明，SOBPM 所測血壓低估了白天的動態(tài)血壓[8-9]。關(guān)于SOBPM 是否可以替代HBPM 或ABPM，還是其僅為自動化設(shè)備測量診室血壓的另一種形式，目前尚不清楚。

目前國內(nèi)在SOBPM 方面的研究甚少，本研究使用該測量原理，讓患者獨自在診室中安靜休息后使用歐姆龍HEM-7200 上臂式電子血壓計（日本）測量3 次并取平均值，記錄血壓及心率數(shù)值，并與同步進(jìn)行的OBPM、HBPM 以及ABPM 所測血壓進(jìn)行比較，分析4 種血壓測量值與左心室質(zhì)量指數(shù)的相關(guān)性，探討SOBPM 能否消除白大衣效應(yīng)以及其在高血壓診斷和降壓療效評估中的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究為單中心橫斷面研究，連續(xù)入選2019年8 月至2021 年2 月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科門診就診的169 例高血壓患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）診室血壓符合《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》[10]定義的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，或已確診高血壓、目前正使用降壓藥物；（2）近4 周未調(diào)整過降壓方案；（3）年齡＞18 周歲；（4）擬行ABPM。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確有繼發(fā)性高血壓、心律失常、急性冠狀動脈綜合征、NYHA 心功能分級Ⅲ級以上、嚴(yán)重肝腎功能不全、腦卒中急性期（6 個月內(nèi)）、炎癥性疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病、肺原性心臟病、有自行更改治療方案史的患者；（2）未能如期（1 周內(nèi)）完成4 種血壓測量（OBPM、SOBPM、HBPM、ABPM）；（3）在研究過程中改變降壓方案或未規(guī)律治療。本研究獲得福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批件號：閩醫(yī)大附一倫理醫(yī)研[2019]259號），且在入選患者之前獲得其授權(quán)同意使用和（或）透露個人和（或）健康數(shù)據(jù)，并簽署知情同意書。

1.2 資料收集

收集患者的臨床資料，包括：（1）一般資料：性別、年齡、身高、體重、降壓方案、高血壓病程、吸煙史、飲酒史、早發(fā)高血壓家族史、糖尿病病史、高脂血癥病史；（2）彩色超聲心動圖指標(biāo)：左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、室間隔厚度（IVST）、左心室后壁厚度（LVPWT），使用 Devereux 校正公式[11]計算左心室質(zhì)量（LVM），并根據(jù)體表面積（BSA）[12]計算左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）。

LVM(g)=0.8×1.04[（LVEDD+IVST+LVPWT）3-（LVEDD）3]+0.6；男 性BSA（m2）=0.0057× 身高（cm）+0.0121×體重（kg）+0.0882；女性BSA（m2）=0.0073×身高（cm）+0.0127×體重（kg）-0.2106；LVMI（g/m2）=LVM/BSA。

1.3 血壓測量

參照《中國血壓測量指南》[13]以及《2019 中國家庭血壓監(jiān)測指南》[14]對所有患者進(jìn)行血壓測量及宣教。在進(jìn)行4 種血壓測量前，先測量雙側(cè)上臂血壓，以血壓讀數(shù)較高的一側(cè)作為測量的上臂，依次進(jìn)行OBPM、SOBPM、HBPM，并在HBPM 完成 1 周內(nèi)進(jìn)行1 次24 小時ABPM。

（1）OBPM：在安靜、溫度適宜的診室中，患者坐在有靠背的椅子上休息5 min 后，醫(yī)務(wù)人員使用經(jīng)美國醫(yī)療儀器促進(jìn)協(xié)會（AAMI）認(rèn)證的歐姆龍HEM-7200 上臂式電子血壓計為患者連續(xù)測量坐位肱動脈血壓3 次，每次間隔1 min，取3 次讀數(shù)的平均值[13]。

（2）SOBPM：使用歐姆龍HEM-7200 上臂式電子血壓計，開始測量前，工作人員指導(dǎo)患者測量1次血壓，證實各種情況正常后離開，然后讓患者獨自在診室休息5 min 后連續(xù)測量坐位肱動脈血壓3次，每次間隔1 min，取3 次讀數(shù)的平均值[15]。

（3）HBPM：借1 臺歐姆龍HEM-7200 上臂式電子血壓計給患者，每天早晨（在起床后1 h 內(nèi)、服降壓藥前、早餐前、劇烈活動前進(jìn)行）和晚上（在晚飯后、上床睡覺前進(jìn)行）各測量坐位肱動脈血壓3 次，每次間隔1 min，連續(xù)測量7 d，取后6 天的血壓平均值[14]。

（4）ABPM：采用IEM Mobil-o-graph NG 動態(tài)血壓監(jiān)測儀（德國），每30 min 測量一次，有效血壓讀數(shù)應(yīng)達(dá)到總監(jiān)測次數(shù)的70%以上，計算白天血壓的讀數(shù)≥20 個，計算夜間血壓的讀數(shù)≥7 個[13]。以08:00～22:00 為白天時間。

1.4 相關(guān)定義

該研究診斷血壓升高的標(biāo)準(zhǔn)為：SOBPM 值≥135/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；OBPM 值≥140/90 mmHg；HBPM 均值≥135/85 mmHg；白天ABPM（d-ABPM）均值≥135/85 mmHg；夜間ABPM均值≥120/70 mmHg；全天ABPM 均值≥130/80 mmHg[10,15]。

白大衣效應(yīng)：OBPM 值或SOBPM 值與d-ABPM均值的差值；白大衣高血壓：OBPM 值或SOBPM 值升高，d-ABPM 均值和HBPM 均值均正常；隱匿性高血壓：OBPM 值或SOBPM 值正常，d-ABPM 均值或HBPM 均值升高；單純夜間高血壓：d-ABPM 均值及全天ABPM 均值正常，夜間ABPM 均值升高。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 24.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，GraphPad Prism 8.0 作圖，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；非正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)（P25，P75）表示；計數(shù)資料以例（百分比）表示。用重復(fù)測量方差分析比較不同血壓測量方法所測血壓和心率，組間兩兩比較采用LSD 法；率的比較采用卡方檢驗，使用Pearson 相關(guān)分析比較不同血壓測量方法與LVMI 的相關(guān)性。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的基線臨床資料

在169 例患者中，排除51 例（10 例未完成HBPM 和ABPM，36 例未完 成HBPM，5 例未完成ABPM），最終分析納入118 例，其中女性63 例（53.4%），平均年齡（56.1±12.8）歲，使用降壓藥物者73 例（61.9%），其余基線臨床資料見表1。

表1 118 例患者的基線臨床資料

2.2 4 種測量方法所測血壓和心率比較

118 例患者中SOBPM、OBPM、HBPM、d-ABPM所測平均收縮壓/舒張壓分別為（139.97±13.64）/（82.93±10.10）mmHg、（145.90±14.52）/（85.29±10.04）mmHg、（129.85±10.73）/（8 1.5 4±9.2 5）m m H g、（1 2 8.6 5±1 3.4 4）/（80.52±10.42）mmHg，平均心率分別為（74.92±11.17）次/min、（74.88±11.66）次/min、（70.48±9.67）次/min、（72.55±9.49）次/min。4 種測量方法所測收縮壓、舒張壓、心率間的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F 分別為106.381、15.799、15.382，P均＜0.001）。

對4 種測量方法所測血壓進(jìn)行成對比較（表2），其 中SOBPM 值 較OBPM 值 低5.93/2.36 mmHg，較d-ABPM 均值和HBPM 值分別高11.32/2.41 mmHg 和10.13 mmHg（收縮壓）；OBPM值較HBPM 值和d-ABPM 均值分別高16.06/3.75 mmHg 和17.25/4.77 mmHg；上述差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.01）。SOBPM 與HBPM 所測舒張壓間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.834，P=0.070），HBPM與d-ABPM 所測收縮壓及舒張壓間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（分別為t=1.469，P=0.144；t=1.567，P=0.119）。在心率方面，SOBPM 與OBPM 所測值間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.064，P=0.945），較HBPM、d-ABPM 所測值則分別高4.44 次/min（P＜0.001）和2.36 次/min（P=0.003）；OBPM 所測值較HBPM、d-ABPM 分別高4.40 次/min（P＜0.001）和2.33 次/min（P=0.009）；HBPM 所測值較d-ABPM低2.07 次/min（P＜0.001）。

表2 4 種測量方法所測血壓和心率的成對比較

2.3 4 種血壓測量方法在評估血壓控制情況時的一致性比較

118 例患者中，SOBPM、HBPM、d-ABPM 提示血壓升高（≥135/85 mmHg）的患者分別有86 例（72.9%）、57 例（48.3%）、47 例（39.8%），OBPM提示血壓升高（≥140/90 mmHg ）的患者有81 例（68.6%）；使用SOBPM、OBPM、HBPM 評估血壓控制情況并與d-ABPM 比較一致性的患者分別有65例（55.1%）、66 例（55.9%）、94 例（79.7%）。在與d-ABPM 評估血壓控制情況的一致率上，HBPM 高于SOBPM（χ2=16.21，P＜0.001）和OBPM（χ2=15.22，P＜0.001），SOBPM 與OBPM 間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.02，P=0.896），見圖1。

圖1 118 例患者中其他3 種血壓測量方法與d-ABPM 評估血壓控制情況的一致性比較

ABPM 顯示，單純夜間高血壓患者有24 例（20.3%）。當(dāng)以HBPM 值及d-ABPM 均值均正常作為血壓正常的參照標(biāo)準(zhǔn)時，SOBPM 與OBPM 診斷血壓升高的患者中白大衣高血壓患者比例的差異無統(tǒng)計學(xué)意義[34.9%（30/86）vs.37.0%（30/81），χ2=0.084，P=0.772]；以HBPM 值或d-ABPM 均值升高為血壓升高的參照標(biāo)準(zhǔn)時，SOBPM 與OBPM診斷血壓正常的患者中隱匿性高血壓患者比例的差異也無統(tǒng)計學(xué)意義[25.0%（8/32）vs.35.1%（13/37），χ2=0.833，P=0.362]。

2.4 4 種測量方法所測血壓與左心室質(zhì)量指數(shù)的相關(guān)性（表3）

表3 4 種測量方法所測血壓與左心室質(zhì)量指數(shù)的相關(guān)性

在118 例患者中，86 例（72.9%）接受彩色超聲心動圖檢查。Pearson 分析顯示，SOBPM 與OBPM所測收縮壓與左心室質(zhì)量指數(shù)均無顯著相關(guān)性（P均＞0.05），而HBPM 及d-ABPM 所測收縮壓與左心室質(zhì)量指數(shù)呈弱正相關(guān)（r分別為0.239 和0.296，P均＜0.05）。除d-ABPM 所測舒張壓與左心室質(zhì)量指數(shù)呈弱正相關(guān)外（r=0.286，P=0.008），其余3 種測量方法所測舒張壓與左心室質(zhì)量指數(shù)均無顯著相關(guān)性（P均＞0.05）。

3 討論

自SPRINT 研究發(fā)表后，SOBPM 逐漸受到重視。本研究發(fā)現(xiàn)，SOBPM 所測血壓值高于d-ABPM均值及HBPM 值，但低于OBPM 值，SOBPM 的白大衣效應(yīng)為11.50/2.33 mmHg，比OBPM 低5.93/2.36 mmHg；SOBPM 及OBPM 所測心率[分別為（74.92±11.17）次/min 和（74.88±11.66）次/min]均高于d-ABPM 所測值[（72.55±9.49 次/min）]，而SOBPM 與OBPM 所測心率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究在一定程度上說明，SOBPM 僅能減弱部分白大衣效應(yīng)，同時不能減弱白大衣效應(yīng)對心率的影響。Bauer 等[16]的研究表明，醫(yī)生在場可能不會顯著影響血壓水平，因為白大衣效應(yīng)在很大程度上歸因于醫(yī)院環(huán)境，而不是醫(yī)生在場與否；另外，Adiyaman 等[17]開展的一項研究評估醫(yī)院環(huán)境與醫(yī)生在白大衣效應(yīng)中所起的作用強度，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院環(huán)境效應(yīng)大于醫(yī)生效應(yīng)。由于SOBPM 是在診室環(huán)境中測量的，與在家放松的狀態(tài)截然不同，這種情況下血壓的下降有可能僅僅消除了醫(yī)務(wù)人員在場交談的影響，而“診所效應(yīng)”仍然存在。因此，SOBPM 可能只是一種自動化設(shè)備在診室環(huán)境下測量血壓的另一種方式，其本質(zhì)上可能仍是診室血壓，這可能是SOBPM 不能減弱白大衣效應(yīng)對心率的影響以及不能完全消除白大衣效應(yīng)的原因。

本研究將4 種血壓測量方法所測血壓進(jìn)行對比，其中HBPM 值與d-ABPM 均值的差異無統(tǒng)計學(xué)意義；當(dāng)以d-ABPM 為金標(biāo)準(zhǔn)時，HBPM 診斷血壓升高的準(zhǔn)確率為79.7%，高于SOBPM（55.1%）及OBPM（55.9%），而SOBPM 與OBPM 在診斷血壓升高的準(zhǔn)確率以及白大衣高血壓、隱匿性高血壓的占比上，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。另外，SOBPM值及OBPM 值與左心室質(zhì)量指數(shù)均無顯著相關(guān)性，HBPM 僅收縮壓與左心室質(zhì)量指數(shù)存在弱的正相關(guān)，而d-ABPM 所測收縮壓及舒張壓均與左心室質(zhì)量指數(shù)呈正相關(guān)。因此，SOBPM 與OBPM 在評估血壓控制情況方面的價值相當(dāng)，均不如HBPM。由于SOBPM、OBPM 診斷高血壓的界值不同，OBPM 是140/90 mmHg，而SOBPM 的界值是135/85 mmHg，兩者的診斷差值與SOBPM 所帶來的白大衣效應(yīng)降低值相當(dāng)，因此SOBPM 并未能提高診室環(huán)境下血壓測量的價值，而HBPM 的價值高于在診室環(huán)境下的血壓測量，因此當(dāng)臨床無法進(jìn)行ABPM 時，建議通過HBPM 來獲得日常血壓值。

目前，多項國內(nèi)外指南均推薦采用ABPM 來診斷高血壓[18]。盡管本研究顯示SOBPM 可以削弱部分白大衣效應(yīng)，然而Culleton 等[9]的研究表明，在高血壓診斷上，SOBPM 與ABPM 的符合率僅48%，Lamarre-Cliché 等[8]的研究中SOBPM 和ABPM 的診斷一致性κ 系數(shù)為0.265，這些結(jié)果均在一定程度上提示SOBPM 與ABPM 相比仍有很大的不同，且SOBPM 并不能同ABPM 一樣與左心室質(zhì)量指數(shù)具有良好的相關(guān)性。因此，SOBPM 并不能替代HBPM 或ABPM。由此可見，在臨床環(huán)境中改進(jìn)的血壓測量方法不太可能完全消除白大衣效應(yīng)的混雜影響，而只能削弱部分白大衣效應(yīng)。

本研究的局限性包括：本研究為單中心橫斷面研究，樣本量較小，未對OBPM 及SOBPM 的測量順序進(jìn)行隨機化，可能會因此而導(dǎo)致血壓差異偏倚。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)，SOBPM 可在一定程度上降低但不能完全消除白大衣效應(yīng)；其在高血壓診斷及療效評估方面的價值與OBPM 相當(dāng)，不如HBPM 及ABPM。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突