王 菊，戈元妹，丁 惠

(常州市第二人民醫(yī)院 江蘇常州213000)

近年來，我國婦科惡性腫瘤發(fā)病率呈上升趨勢，乳腺癌為常見的婦科腫瘤之一，其發(fā)病率居高不下，且發(fā)病率明顯年輕化[1]。乳腺癌是指發(fā)生在乳腺上皮組織的惡性腫瘤，是由乳房組織發(fā)展而成的癌癥，主要表現(xiàn)為乳腺腫塊、乳腺疼痛、乳頭溢液、乳頭改變、皮膚改變、腋窩淋巴結腫大等，若不及時治療，腫瘤病灶發(fā)生遠程轉移，失去手術時機，預后多為不良[2]。乳腺癌的治療以手術為主，手術需要處理的部位包括乳房腫塊與可能轉移的腋窩淋巴結，切除腋窩淋巴結可能導致淋巴液回流受阻而滯留上肢，發(fā)生上肢淋巴水腫，出現(xiàn)肢體腫脹、疼痛、活動受限等不良表現(xiàn)，嚴重影響患者術后生活質量[3]。乳腺癌根治術已經(jīng)成為治療乳腺癌最常見的手術方法之一，該術式可有效根除患者局部癌腫病灶，遏制腫瘤發(fā)生淋巴轉移。然而隨著乳腺癌發(fā)病率的增加，其根治術后患者淋巴水腫的發(fā)病率逐年上升，據(jù)統(tǒng)計，乳腺癌術后患者中40%～50%會出現(xiàn)繼發(fā)性淋巴水腫，成為制約乳腺癌術后患者臨床療效的重要因素之一[4]。綜合消腫護理措施(CDT)作為一種新型護理方法，是目前國際上公認針對繼發(fā)性淋巴水腫最有效的干預手段。其中治療性的運動鍛煉是淋巴水腫管理的重要組成部分，穿著壓力衣或繃帶時通過反復收縮和放松肌肉促進淋巴流動，可有效、安全地改善淋巴水腫，其臨床應用價值得到越來越多專家學者認可。本研究采用CDT對乳腺癌術后上肢淋巴水腫患者進行干預，探討其干預效果，為臨床改善乳腺癌術后上肢淋巴水腫提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年6月1日～2020年6月30日乳腺癌術后上肢淋巴水腫患者82例作為研究對象。納入標準：乳腺癌術后患者；符合上肢淋巴水腫相關診斷標準[5]。排除標準：合并其他惡性腫瘤者；合并其他淋巴組織水腫者；合并精神、認知障礙者；合并內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；合并嚴重心、肝、腎功能不全者；合并肢體外傷者；不配合本研究者?；颊呔鶠榕?，年齡(44.27±8.48)歲；左上肢水腫36例，右上肢水腫46例；輕度腫脹36例，中度腫脹25例，重度腫脹21例。腫脹程度評估標準：與健側上肢相同測量點周徑差<2 cm為輕度，2～4 cm為中度，>4 cm為重度[6]。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會會議表決通過，且患者及家屬了解并同意參加本研究。

1.2 方法 具有淋巴治療資質的責任護士指導患者實施CDT干預。CDT包括手法淋巴引流、加壓包扎、皮膚護理、健康教育和治療性的運動鍛煉。①手法淋巴引流：采用定圈法行淋巴引流，護理人員手指接觸患者患肢皮膚，指骨關節(jié)與掌指關節(jié)伸張，手腕相互支撐不動，肘部與肩部的移動帶動遠端的畫圓圈動作，雙手方向一致，皮膚向手指退壓的方向移動，畫圓在離淋巴流動方向結束，推壓力度隨著動作結束而減輕。②加壓包扎：用管狀繃帶層、軟綿墊層、壓力繃帶層對患肢進行包扎，松緊度以可容納一指為宜。③皮膚護理：用無化學添加劑的潤膚劑涂抹皮膚，防治皮膚干燥，做好日常皮膚清潔工作，避免蚊蟲叮咬，防止細菌、真菌等病原微生物感染。④健康教育：做好患者的淋巴水腫健康教育工作，統(tǒng)一制作、發(fā)放健康教育手冊，組織病友會學習班統(tǒng)一學習。⑤治療性的運動鍛煉注意事項：避免各種大幅度動作，如擺動、急轉和過度屈曲伸展；避免各種劇烈運動(如球類)，防止用力快速揮手；運動以不引起疼痛為宜；避免肌肉過度疲勞。運動鍛煉前準備動作：對鎖骨上淋巴結鏈和胸導管的終池，進行1～2 min自我手法引流；做深慢呼吸，以便排空胸導管，用手向胃部施加壓力，呼吸抵抗手施加的壓力以促進乳糜池、髂骨和腰部淋巴液的排出。練習動作：臀橋，3～5 s/個，10～15個/組，3～5組/d；俯臥對角伸展，3～5 s/個，10～15個/組，3～5組/d；直腿抬高，5～8 s/個，10～15個/組，3～5組/d；踝泵，3～5 s/個，10～15個/組，3～5組/d；腳趾抓毛巾，5～8 s/個，10～15個/組，3～5組/d；腹式呼吸。干預周期為4周。

1.3 觀察指標 ①比較本組患者干預前后患肢5個不同測量點(虎口、腕橫紋上5 cm、肘橫紋下10 cm、肘橫紋上10 cm、腋窩)的周徑。②比較本組患者干預前后肢體周徑比率、組織水分比率。用人體組織成分分析儀檢測患者干預前后患肢與同側健肢的組織間細胞外液的成分含量，計算得出周徑比率、組織水分比率。③比較本組患者干預前后視覺模擬評分法(VAS)[7]、疼痛數(shù)字評分法(NRS)[8]、Fugl-Meyer評分法[9]、Bathel指數(shù)評分。VAS評分和NRS評分均以0分為無痛，10分為最痛，評分越高表示疼痛越劇烈。Fugl-Meyer評分0～100分，滿分為無運動障礙，96～99分為輕度運動障礙，85～95分為中度運動障礙，50～84分為明顯運動障礙，<50分為嚴重運動障礙。Bathel指數(shù)分值0～100分，滿分為生活完全自理，75～99分為生活輕度依賴，50～74分為生活中度依賴，25～49分為生活重度依賴，<25分為生活極重度依賴。

2 結果

2.1 本組患者干預前后患肢不同測量點周徑比較 見表1。

表1 本組患者干預前后患肢不同測量點周徑比較

2.2 本組患者干預前后肢體周徑比率、組織水分比率比較 見表2。

表2 本組患者干預前后肢體周徑比率、組織水分比率比較

2.3 本組患者干預前后VAS、NRS、Fugl-Meyer、Bathel指數(shù)評分比較 見表3。

表3 本組患者干預前后VAS、NRS、Fugl-Meyer、Bathel指數(shù)評分比較(分，

3 討論

淋巴水腫是因淋巴循環(huán)障礙導致淋巴液在組織間隙滯留所引起的包括組織水腫、慢性炎癥、組織纖維化等一系列病理改變，嚴重影響患者身體健康與生活質量。手術是乳腺癌的主要治療方法之一，上肢淋巴水腫是乳腺癌患者常見的術后并發(fā)癥[10]。研究表明，乳腺癌手術后上肢淋巴水腫的發(fā)生率達20%～35%。乳腺癌術后上肢淋巴水腫多是一種終生的慢性癥狀，雖然水腫可經(jīng)治療后消退，但卻不能根治，有時還會反復發(fā)生，因此，針對乳腺癌術后上肢淋巴水腫的護理工作對減輕患者患肢水腫、改善生活質量具有重要意義[11]。CDT有助于改善因手術、外傷、感染等多種因素造成的組織水腫，近年來在臨床上得到廣泛應用。

本研究結果顯示，患者干預后患肢不同測量點周徑小于干預前(P<0.01)，肢體周徑比率、組織水分比率及VAS、NRS評分低于干預前(P<0.01)，F(xiàn)ugl-Meyer評分、Bathel指數(shù)評分高于干預前(P<0.01)。提示CDT干預可明顯改善乳腺癌患者術后上肢淋巴水腫情況，減輕疼痛，提升肢體功能和生活質量，效果顯著。究其原因：CDT中包含的采用定圈法的手法淋巴引流可讓患肢組織間的壓力平穩(wěn)上升、平穩(wěn)下降，按摩方向與淋巴回流方向一致，有利于淋巴液生成，增加淋巴管動力，激活平滑肌纖維，排泄組織間的廢物，凈化可到達皮膚的深層部，有助于組織再生；同時可加快靜脈回流，促進機體代謝循環(huán)，舒緩水腫淋巴組織，發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，改善淋巴水腫，減小患肢周徑，增加患肢活動度，提高了患者生活自理能力；加壓包扎采用彈性繃帶對患肢進行包扎處理，防止水分在組織間再次聚集，同時對患肢的軟組織產(chǎn)生一定壓力，協(xié)助淋巴管完成輸送功能，從而改善淋巴水腫；臀橋、俯臥對角伸展、直腿抬高、踝泵、腳趾抓毛巾、腹式呼吸6種運動鍛煉從不同角度促進了患者血液循環(huán)與淋巴循環(huán)，有助于淋巴吸收與淋巴回流，從而減輕淋巴水腫，改善肢體活動度，提高患者生活自理能力；皮膚護理有效保持患肢皮膚的健康清潔，避免因蚊蟲、外傷、細菌、真菌等多種有害因素造成的損傷，防止患肢破損與感染，鞏固患肢淋巴的消腫成果。健康教育提高了患者對乳腺癌術后上肢淋巴水腫的認知水平，有助于患者配合護理人員進行康復訓練，達到更好的康復效果。

綜上所述，CDT可改善乳腺癌術后上肢淋巴水腫情況，減輕患者疼痛，提高肢體功能與日常生活能力，值得臨床進一步推廣。