姜娜娜，孫瑩瑩，程紅榮，胡 云，張偉英*

(1.上海市東方醫(yī)院 上海市200120；2.淄博市第一醫(yī)院)

失眠是由各種原因引起的以入睡困難、睡眠深度或頻度過短、睡眠時間不足或質(zhì)量差為特征的臨床常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。隨著近年來生活節(jié)奏加快、工作壓力增大,失眠發(fā)病率居高不下。據(jù)統(tǒng)計，2020年我國成年人失眠的發(fā)生率在9.2%～11.2%，其中老年人發(fā)生率在30%～40%[1-3]。2011年國外研究顯示，睡眠質(zhì)量差的短睡眠者與睡眠質(zhì)量好的正常睡眠者相比，心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險高 63%，冠心病的發(fā)生風(fēng)險高79%[4]。另外，較差的睡眠質(zhì)量對機(jī)體多個系統(tǒng)均有不同程度的損害，包括消化系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、代謝系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、精神系統(tǒng)等[5]。失眠患者基數(shù)大，對身體造成的危害大，因此，進(jìn)一步提高失眠患者的療效是亟待解決的臨床熱點(diǎn)問題。本研究將傳統(tǒng)中藥與現(xiàn)代工藝方法相結(jié)合，在不影響中藥發(fā)揮藥效的基礎(chǔ)上，將中草藥制成易于保存的中藥精膏貼枕，通過更加簡便易行的中醫(yī)外治方法改善心脾兩虛型失眠患者的睡眠質(zhì)量，并分析其治療效果，旨在為臨床治療失眠癥提供新的思路及方法。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究設(shè)計 本研究屬真實世界研究，為自身對照設(shè)計的臨床觀察研究。研究時間為2020年8月1日～2021年5月31日。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中國精神障礙診斷分類與標(biāo)準(zhǔn)》[7]第3版修訂版(CCMD-3-R)的癥狀標(biāo)準(zhǔn)：①幾乎以失眠為唯一的癥狀，包括難以入睡、睡眠不深、多夢、早醒，或醒后不易再睡、醒后不適感、疲乏，或白天困倦等；②具有失眠和極度關(guān)注失眠結(jié)果的優(yōu)勢觀念。心脾兩虛證診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中不寐“心脾兩虛型”辨證標(biāo)準(zhǔn)：入寐困難或睡而易醒，醒后不寐，重者徹夜難眠；常伴有頭痛頭昏、心悸健忘、神疲乏力、心神不寧、多夢等。

1.4 干預(yù)方法

1.4.1 制作健脾寧心助眠精膏貼 健脾寧心助眠精膏貼是《濟(jì)生方》中名方歸脾湯加減，由國家中藥制藥工程技術(shù)研究中心按照安全標(biāo)準(zhǔn)制備工程技術(shù)制作而成?；局谱髁鞒倘缦拢孩僦兴幉少彙⑼斗?；②提取濃縮成精膏，加入輔料，如聚丙烯酸鈉、羧甲基纖維素鈉、明膠、甘油和微粉硅膠等；③無紡布背襯層、凝膠層、聚乙烯薄膜覆蓋層，形成貼劑；④剪切成15 cm×20 cm的長方形；⑤密封包裝；⑥常溫避光保存。

1.4.2 特制中藥精膏貼枕皮 由于膏藥具有粘滯特點(diǎn)，直接貼在頭枕部，一方面粘發(fā)，另一方面直接接觸皮膚，患者會有不適感，為了提高患者睡眠舒適感，特制中藥精膏貼枕皮。枕皮靠近頸椎與頭皮接觸部分設(shè)計成可以安放精膏貼的紗布袋，枕皮邊緣是可以自由粘貼的長方形魔術(shù)貼，可以隨意移動精膏貼位置及精膏貼與頭皮的結(jié)合度。

1.4.3 干預(yù)方法 試驗要求失眠患者于21：30～23：00入睡，睡眠前將健脾寧心助眠精膏貼撕開外包裝，放于定制的枕皮布袋處。精膏貼位于枕皮貼近頭部的枕骨粗隆處，擺放正確位置后，取舒適體位(平臥位或側(cè)臥位)入睡，次日清晨醒后將精膏貼撕掉，棄之。每晚1次，持續(xù)30 d。注意事項：①每日盡量同一時間段入睡、起床，保證躺臥時間7 h以上；②精膏貼常溫保存，勿陽光直射；③定期清洗枕皮，保持清潔干燥；④夜間身體翻動，脫離精膏貼無礙，因其中藥助眠氣味仍可以通過嗅覺發(fā)揮藥物作用；⑤如有過敏及其他不適癥狀出現(xiàn)，及時停用，并終止試驗。

1.5 研究變量與數(shù)據(jù)測量 采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表評估精膏貼枕干預(yù)前后患者睡眠質(zhì)量改善程度；采用阿森斯失眠量表對精膏貼枕干預(yù)前后患者夜間睡眠情況及日間功能進(jìn)行評估。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后患者阿森斯失眠量表評分情況比較 干預(yù)前失眠患者44例，干預(yù)后無睡眠障礙16例、可疑失眠9例、失眠19 例；干預(yù)后前比較，中位阿森斯失眠量表評分由10.0(8.0,13.5)分降低為5.0(1.0,7.0)分，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 干預(yù)前后患者阿森斯失眠量表評分情況比較(分)

2.2 患者不良反應(yīng)情況 因中藥精膏成品性質(zhì)粘膩，枕套材質(zhì)過于簡易，睡眠時中藥精膏容易與患者毛發(fā)粘合，需次日清洗。個別患者因難以耐受精膏貼持續(xù)散發(fā)的中藥味道，影響睡眠質(zhì)量；個別患者因心理及情緒因素，認(rèn)為其使用不舒適。

2.3 干預(yù)前后患者匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表評分比較 見表2。

表2 干預(yù)前后患者匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表評分比較(分)

3 討論

目前西藥治療睡眠障礙主要依賴鎮(zhèn)靜安眠類藥物，盡管該類藥物早期可以有效改善睡眠情況，但其作用會逐漸持續(xù)下降，導(dǎo)致藥物用量不斷遞增，長期使用甚至?xí)霈F(xiàn)成癮性。同時，濫用藥物容易致使相應(yīng)人群產(chǎn)生耐藥性，部分患者甚至出現(xiàn)戒斷及其他反應(yīng)，進(jìn)一步導(dǎo)致機(jī)體功能紊亂。因此，進(jìn)一步探索能夠有效改善患者睡眠狀況且耐藥性、成癮性較低的干預(yù)策略具有十分重要的臨床意義。傳統(tǒng)中醫(yī)治療失眠歷史悠久，不僅療效突出，且具有相對較少的毒副作用，是解決目前西藥治療失眠效果不佳或不良反應(yīng)明顯的有效手段。在中醫(yī)領(lǐng)域，失眠癥屬不寐范疇，病位在心。根據(jù)表現(xiàn)不同，失眠癥可分為肝郁化火、痰熱內(nèi)擾的實證及心脾兩虛、心膽氣虛、陰虛火旺的虛證，其中心脾兩虛型最為常見，患者可伴神疲、食欲缺乏、心悸、健忘等表現(xiàn)[9]。有研究證實，口服中藥歸脾湯對改善心脾兩虛型失眠患者的睡眠質(zhì)量具有良好的臨床療效[10]。然而，口服中藥制劑需要規(guī)律得到中醫(yī)師的辨證論治后調(diào)整用藥方可連貫服用，其時間約束性、口感差等因素導(dǎo)致患者的依從性大大降低并很難堅持甚至放棄治療。中藥藥枕作為中醫(yī)外治療法的一種傳統(tǒng)方法已得到新的發(fā)掘及使用,在臨床治療失眠、鼻炎等疾病中得到廣泛應(yīng)用，并取得顯著療效。然而，我國南方地區(qū)氣候多濕潤，且大多失眠患者頭頸部容易出汗，受限于中藥受潮后易生蟲變質(zhì)而失去其固有療效的原因，故較難將此法普及至失眠治療中。

3.1 試驗數(shù)據(jù)分析 在本次研究中，對心脾兩虛型失眠患者進(jìn)行中藥精膏貼枕干預(yù)，從阿森斯失眠量表中數(shù)據(jù)分析，干預(yù)后，患者入睡時間縮短、夜間覺醒次數(shù)減少、早醒出現(xiàn)頻次減少、總睡眠時間延長，白天情緒更加穩(wěn)定，白天睡意減輕，夜間睡意增加，干預(yù)前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。分析匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表數(shù)據(jù)顯示，干預(yù)后，患者入睡時間縮短、睡眠時間延長、睡眠障礙改善、催眠藥物使用減少、日間功能障礙評分降低，干預(yù)前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明使用中藥膏劑貼枕對失眠患者癥狀改善具有顯著療效。

3.2 傳統(tǒng)中醫(yī)對失眠的論述及心脾兩虛證型用藥歸脾湯的研究 中醫(yī)學(xué)將失眠屬不寐范疇，其論述最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其中將不寐稱為“不得臥”“目不瞑”等。如《靈樞·大惑論》：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣”；其分析了衛(wèi)氣運(yùn)行失常，陽氣滿不得入于陰分而致“目不瞑矣”，可謂之不寐癥病機(jī)總綱?！秱s病論》中對不寐的病因病機(jī)概括為三類：一是氣血陰陽失調(diào)，二是熱邪滋擾，三是胃腑失和[11]；并且提出了“虛勞虛煩不得眠”的論述?！毒霸廊珪げ幻缕罚骸把搫t無以養(yǎng)心，心虛則神不守舍”“勞倦、思慮太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以不眠”；可見脾虛生化乏源，不能生血，血虛無以養(yǎng)心，則不寐。生活節(jié)奏加快、競爭壓力增加，致使現(xiàn)代人思慮過度、所思不遂，從而氣滯和氣結(jié)進(jìn)一步影響脾的升清和運(yùn)化、胃的受納和腐熟。故臨床上心脾兩虛失眠患者較常見，主要表現(xiàn)為心悸健忘、失眠多夢，伴有食欲缺乏、食后腹脹、大便溏薄及面色萎黃等脾虛癥狀。脾氣虛，不能化生氣血，血不養(yǎng)心，心血不足，神不守舍，故心悸怔忡，睡眠易醒。舌淡苔白，脈象脈細(xì)弱均為此證之外候。臨證中醫(yī)中藥治則，宜調(diào)脾養(yǎng)血，養(yǎng)心安神，方選《濟(jì)生方》歸脾湯加減，多有驗效。根據(jù)古籍原方論述，藥物組成及劑量具體如下：生白術(shù)9 g、茯神10 g、生黃芪12 g、龍眼肉10 g、炒酸棗仁10 g、黨參12 g、炙甘草5 g、當(dāng)歸10 g、遠(yuǎn)志10 g、木香10 g、生姜6 g。方中酸棗仁，味甘入心、肝經(jīng)，能養(yǎng)心陰，益心肝之血 而安神，為君藥；遠(yuǎn)志寧心安神，祛痰開竅；茯神養(yǎng)心安神，健脾滲濕化痰。兩者又可交通心腎為臣。黨參、黃芪、白術(shù)可補(bǔ)氣，氣旺則陰血自生，且又寧心益智；當(dāng)歸甘辛微溫，滋養(yǎng)營血；龍眼肉甘平養(yǎng)心安神；木香理氣醒脾可使益氣補(bǔ)血，藥補(bǔ)而不膩，保證脾胃功能正常運(yùn)行?，F(xiàn)代藥理研究證明，酸棗仁、遠(yuǎn)志能抑制神經(jīng)交感細(xì)胞活性，茯神能減緩大腦皮層異?；钴S狀態(tài)[12]；黃芪中的黃芪皂苷可以抗氧化，清除氧自由基清除，改善紅細(xì)胞變形能力[13]；龍眼肉含有龍眼多糖，可抗氧化、抗疲勞、降血脂、降血糖，調(diào)節(jié)免疫[14]；當(dāng)歸的藁本內(nèi)酯有效成分，可提高心臟抗缺氧能力，抗膽堿，鎮(zhèn)靜，抗血小板凝聚，免疫調(diào)節(jié)[15]；白術(shù)內(nèi)含白術(shù)內(nèi)酯，可抗腫瘤、抗炎、抗血小板凝集、免疫調(diào)節(jié)[16]，同時含有白術(shù)多糖，可抗胃潰瘍、抗氧化、降脂保肝、降血糖、改善糖耐量、抑菌、免疫調(diào)節(jié)、抗氧化、抗衰老；炙甘草中的甘草酸可以抗炎、抗肝損傷、增強(qiáng)細(xì)胞免疫、抑制體液免疫[17]；甘草黃酮可抗氧化、清除氧自由基、抗心律失常[18]?？梢姎w脾湯具有鎮(zhèn)靜安眠、緩解神經(jīng)焦慮、提高機(jī)體免疫力的功能，對促進(jìn)有效睡眠有積極作用，而且由于以上中藥藥性溫和，不僅可以從根本上消除病癥，還能避免發(fā)生不良反應(yīng)。

3.3 中藥膏劑貼枕改善睡眠質(zhì)量的優(yōu)勢分析 針對失眠患者，中醫(yī)外治療法改善睡眠質(zhì)量方法諸多。例如中藥穴位貼敷，選擇經(jīng)絡(luò)穴位貼敷中藥進(jìn)行治療，但是持續(xù)實施要求患者具備針灸專業(yè)知識，因此患者往往不能有效堅持。而貼敷部位皮膚病變、皮膚破損等不良作用限制了過敏性體質(zhì)患者使用。針刺和艾灸療法有確切助眠功效，然而針灸具有個體化治療特點(diǎn)，大多數(shù)患者無充足時間到醫(yī)院診治，因此無法保證治療效果。中藥足浴雖有通絡(luò)祛病效果，但針對失眠癥狀有一定限制。

相關(guān)統(tǒng)計資料顯示，目前我國失眠者達(dá)120萬～140萬人次，失眠率為10%～20%；據(jù)專家估計，到2020年全球失眠者將超過7億[19]。中青年失眠患者數(shù)量與日俱增，西藥治療無效的情況下患者多尋求中藥幫助；然而，患者由于工作、生活等多重壓力，無法保證充足治療時間。因此，本研究探索簡便可行的中醫(yī)治療方法，將具有芳香開竅、鎮(zhèn)靜安神、活血通脈、益智醒腦、調(diào)和陰陽、調(diào)養(yǎng)臟腑等作用的中藥經(jīng)過炮制成膏，置于枕皮之上，睡臥之時枕于頭頸部,保障藥效發(fā)揮。藥枕中的藥物通過皮膚接觸和感受刺激，作用于神經(jīng)、肌肉、關(guān)節(jié)，同時可以通過嗅聞等感官系統(tǒng),使患者接受“藥氣”作用，從而達(dá)到治療效果。

在心脾兩虛證型失眠患者中，基于口服中藥方歸脾湯有顯著療效的基礎(chǔ)理論和臨床實踐驗證作為支撐，本研究將歸脾湯中的組成藥物打粉混合，又考慮中藥粉劑性質(zhì)不穩(wěn)定，受擠壓或外力作用下極其容易消散從而喪失其藥效。因此，將藥粉制作外用膏劑相對固定并科學(xué)封存，內(nèi)置于特定枕皮中確保安全、長久保存藥效的同時，使藥物的藥性通過藥味的持續(xù)緩和播散，接觸患者頭頸部皮膚，通過感官刺激滲透至患者體內(nèi)，從而發(fā)揮其安眠作用。與口服歸脾湯比較，外用膏貼改善睡眠質(zhì)量療效突出，但擁有比口服劑型更為簡便的治療方式，使患者能堅持長久使用。

綜上所述，本研究以歸脾湯為基礎(chǔ)方，運(yùn)用健脾寧心助眠精膏貼枕外治法干預(yù)治療失眠癥，取得良好臨床療效；且精膏貼外用簡便、舒適、易于保存、易于攜帶，在失眠人群治療中十分適用，值得臨床推廣。