曹云太 鮑海華

嗜鉻細胞瘤是起源于腎上腺髓質(zhì)嗜鉻細胞（80%～85%）或腎上腺外副神經(jīng)節(jié)嗜鉻細胞（15%～20%）的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤［1］。在腹腔，腎上腺外嗜鉻細胞瘤（副神經(jīng)節(jié)瘤或副節(jié)瘤）主要發(fā)生在腹膜后，腹膜后腎上腺外嗜鉻細胞瘤占腹膜后腫瘤的1%～3%［2］。腹膜后副節(jié)瘤可分為功能性和非功能性，功能性腫瘤常伴有高血壓、心動過速、頭痛和利尿等癥狀［3］，約半數(shù)的腹膜后副節(jié)瘤是無功能或者潛在功能性的［4,5］。更重要的是，任何與這些腫瘤的身體接觸都可能導(dǎo)致兒茶酚胺的過量釋放引起災(zāi)難性的后果［6-8］。神經(jīng)鞘瘤是一種由周圍神經(jīng)鞘形成的包膜性良性腫瘤。神經(jīng)鞘瘤最常見于頭頸部，很少發(fā)生于腹膜后。神經(jīng)鞘瘤占腹膜后腫瘤的4%［9］。大部分腹膜后神經(jīng)鞘瘤沒有臨床癥狀，僅在體檢或偶然發(fā)現(xiàn)［10］。

由于這兩種腫瘤都是腹膜后少見腫瘤，在臨床上約半數(shù)腫瘤無明顯臨床癥狀，并且在常規(guī)影像上有很多相似之處［11-15］，所以尋求合適的方法來鑒別這兩種腫瘤就顯得較為重要。如果能準確診斷副節(jié)瘤（嗜鉻細胞瘤），可在術(shù)前給予α-和β-腎上腺素受體拮抗劑、鈣通道阻滯劑等藥物，以防止術(shù)中腫瘤釋放兒茶酚胺發(fā)生高血壓危象，此外，需要在術(shù)中加強血壓的監(jiān)測以防治意外的發(fā)生。而腹膜后神經(jīng)鞘瘤不需要在術(shù)前和術(shù)中進行額外處理。本研究通過多期對比增強CT 成像（腹部腫瘤最常用的影像檢查方法）尋找影像學(xué)特征來鑒別這兩種腫瘤。

資料與方法

1.研究人群

本研究回顧性分析了在2013 年6 月～2019 年6 月期間于青海大學(xué)附屬醫(yī)院病理確診的腹膜后副節(jié)瘤和神經(jīng)鞘瘤的臨床資料和影像學(xué)資料。入選標準：（1）患者臨床資料完整并且進行CT 平掃加三期動態(tài)增強掃描；（2）所有腫瘤都是單發(fā)；（3）排除VonHippel-Lindau、MEN 等綜合征的病例；（4）排除增強掃描時相不合格的圖像。該項觀察性研究得到了醫(yī)院倫理委員會的批準，放棄知情同意要求。

臨床資料包括患者的年齡、性別、主訴、有無高血壓病史。影像資料分為定性資料和定量資料。定性資料包括腫瘤的位置、腫瘤的形態(tài)、邊界、腫瘤內(nèi)有無出血、鈣化、分隔、囊變或壞死、瘤周有無迂曲血管以及腫瘤在動態(tài)增強上的強化方式。定量資料包括腫瘤的大小、腫瘤在CT 平掃及三期動態(tài)增強上的CT 值以及強化幅度。

2.檢查設(shè)備

所有入組病例均在手術(shù)前接受了CT 及三期動態(tài)增強檢查。掃描設(shè)備為Philips iCT 256 螺旋CT，患者進行呼吸訓(xùn)練后取仰臥位頭先進，掃描范圍自膈面到恥骨聯(lián)合。掃描參數(shù)如下：管電壓120 kV，管電流251 mAs，準直器寬度80 mm，旋轉(zhuǎn)時間0.5 s，螺距1.150:1，掃描層厚5 mm，重組層厚1.0 mm。增強掃描采用高壓雙筒注射器經(jīng)肘正中靜脈注射碘海醇（1 ml/kg），注射流率為3.5～4.5 ml/s。于注射對比劑后25～30 s、60～70 s、120～150 s 時分別行動脈期、靜脈期及延遲期掃描。

3.CT 圖像分析

由兩名有多年腹部影像診斷經(jīng)驗的放射科醫(yī)師在病理結(jié)果未知的情況下分析腹部CT 圖像。定性資料由兩名醫(yī)師獨立診斷，意見不一致時通過協(xié)商解決。定量資料由兩名醫(yī)師測量三次并取最終平均值。（1）腫瘤位置：根據(jù)病變的位置分為椎前區(qū)域、椎旁區(qū)域和盆腔內(nèi)。（2）腫瘤最大徑：在腫瘤的軸、矢、冠狀位上選取瘤體最大徑線為腫瘤的最大徑。（3）形態(tài)：腫瘤為圓形、橢圓形定義為規(guī)則性，否則定義為不規(guī)則形。（4）邊界：根據(jù)腫瘤的邊界分為邊界清楚或者邊界不清。（5）瘤周迂曲血管：在CT 增強圖像上觀察瘤體周圍有無迂曲血管，即“瘤周迂曲血管征”。（6）CT 值測量：腫瘤的CT 值測量原則為避開腫瘤的囊變、壞死、出血及血管區(qū)，在CT 平掃動脈期、靜脈期、延遲期圖像的同一位置的上對腫瘤的實性區(qū)域進行CT 值測量。（7）強化方式：根據(jù)腫瘤在三期動態(tài)增強掃描上的強化方式分為快進快出強化、漸進性強化和一致性強化?？爝M快出強化定義為動脈期就可見明顯強化，靜脈期及延遲期上病變強化幅度明顯減退；漸進性強化定義為腫瘤的內(nèi)強化幅度在動脈期、靜脈期及延遲期逐漸增加；一致性強化表現(xiàn)為腫瘤內(nèi)在強化在動脈期、靜脈期及延遲期沒有明顯的變化。（8）強化幅度：增強后病灶的強化幅度為病灶所在期像的CT 值減去平掃時的CT 值，如病灶在動脈期的強化幅度為動脈期的CT 值減去平掃時的CT 值。（9）其他CT 影像特征：判斷腫瘤內(nèi)有無鈣化、出血、壞死、囊變、腫瘤間隔。

4.統(tǒng)計分析

結(jié)果

1.患者的一般臨床資料

共計56 例患者進入了最終分析。腹膜后副節(jié)瘤共32 例（圖1），平均年齡為（50.3±13.6）歲，男11 例（34.4%），腹膜后神經(jīng)鞘瘤共24 例（圖2），平均年齡為（50.3±11.0）歲，男12 例（50%）。兩者年齡和性別的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）。腹膜后副節(jié)瘤合并高血壓的發(fā)生率高于神經(jīng)鞘瘤，然而兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義（28.1%比12.5%，P＞0.05）。13 例腹膜后副節(jié)瘤（40.6%）和12 例腹膜后神經(jīng)鞘瘤（50.0%）是偶然情況下發(fā)現(xiàn)的。兩種腫瘤的臨床特征無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。

表1 腹膜后嗜鉻細胞瘤及神經(jīng)鞘瘤的臨床特點

圖1 腹膜后副節(jié)瘤，女，40 歲。a)左側(cè)椎前區(qū)域類圓形腫塊，邊界清楚，實性區(qū)平掃CT值為38 HU；b)～d)增強后實性區(qū)表現(xiàn)為“快進快出”增強模式，CT 值分別為b)動脈期136 HU、c)靜脈期105 HU、d)延遲期70 HU；e)術(shù)后病理HE 染色圖像（HE 染色，×40）

圖2 腹膜后神經(jīng)鞘瘤，男，47 歲。a)左側(cè)椎前區(qū)混合密度性腫塊，腫瘤實性區(qū)平掃CT值為36 HU；b)～d)增強后，腫瘤呈進行性增強，b)動脈期CT 值為50 HU；c)靜脈期CT值為57 HU；d)延遲期CT 值為66 HU；e)術(shù)后病理HE 染色圖像（HE 染色，×40）

2.患者定性CT 特征分析

腹膜后副節(jié)瘤最常見的位置為椎前區(qū)域（81.2%），而腹膜后神經(jīng)鞘瘤的最常見位置為椎旁區(qū)域（54.2%），兩者位置差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）（表2）。23 例（71.9%）副節(jié)瘤可見“瘤周迂曲血管征”（圖3），而神經(jīng)鞘瘤僅有1 例出現(xiàn)這種征象，兩者存在顯著性差異（P＜0.001）。神經(jīng)鞘瘤“瘤內(nèi)分隔征”出現(xiàn)的比例大于副節(jié)瘤（50.0%比15.6%，P＜0.05）（圖4）。在CT 動態(tài)增強強化模式上，副節(jié)瘤以快進快出的強化方式常見，神經(jīng)鞘瘤則以漸進性強化方式為主。其他CT 定性特征包括瘤體形態(tài)、邊界、腫瘤內(nèi)出血、鈣化、囊變或壞死的征象在兩種腫瘤間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

圖3 腹膜后副節(jié)瘤，女，44 歲。a)～c)左側(cè)前椎體區(qū)邊界不清的混合密度實性腫塊（星號），動脈期中央囊變/壞死。腫瘤被大量迂曲的血管包圍。a)軸位動脈相成像；b)矢狀位動脈相成像；c)動脈期冠狀位重組圖4 腹膜后神經(jīng)鞘瘤。女，39歲。a)～c)左側(cè)椎旁區(qū)邊界清楚的低密度實性腫塊（箭），腫瘤內(nèi)多發(fā)細而均勻的間隔，呈蜂窩狀。a)軸向動脈期成像；b)矢狀動脈期成像；c)動脈期冠狀位重組

表2 腹膜后副節(jié)瘤和神經(jīng)鞘瘤的CT 表現(xiàn)

3.患者CT 定量特征比較

腹膜后副節(jié)瘤和神經(jīng)鞘瘤的腫瘤最大徑的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。副節(jié)瘤的動脈期強化幅度和靜脈期強化幅度均明顯大于神經(jīng)鞘瘤且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。而副節(jié)瘤和神經(jīng)鞘瘤的平掃CT 值和延遲期強化幅度無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

4.影像特征對腹膜后副節(jié)瘤和神經(jīng)鞘瘤的鑒別

本研究應(yīng)用ROC 曲線分析了影像特征對于兩種腫瘤的鑒別性能，結(jié)果表明腫瘤位置、“瘤周迂曲血管征”、“瘤內(nèi)分隔征”、動脈期強化值和靜脈期強化值這五項指標對于副節(jié)瘤和神經(jīng)鞘瘤鑒別性能AUC 值分別為0.751、0.839、0.672、0.993和0.834。

討論

由于兒茶酚胺的釋放，腹膜后副節(jié)瘤可引起偶發(fā)性高血壓、心動過速和出汗等癥狀，但這些癥狀只出現(xiàn)在一部分患者中，其余的腫瘤是無功能或潛在功能的，但在手術(shù)過程中對該腫瘤的壓迫可能會造成酚胺過量釋放，從而造成高血壓危象等嚴重后果，因此需要在術(shù)前和手術(shù)中進行相應(yīng)的處理，從而降低手術(shù)中的風(fēng)險［16］。然而腹膜后副節(jié)瘤和神經(jīng)鞘瘤在臨床和影像學(xué)表現(xiàn)上有諸多類似之處。因此尋求合適的方法術(shù)前鑒別這兩種腫瘤是極為重要的。

在本研究中發(fā)現(xiàn)大部分腹膜后副節(jié)瘤位于椎前區(qū)域的腹主動脈旁，而腹膜后神經(jīng)鞘瘤好發(fā)于脊柱旁區(qū)，可能的解釋為腹膜后副節(jié)瘤常起源于人體沿中線未退化的副神經(jīng)組織，而腹膜后神經(jīng)鞘瘤好發(fā)與脊神經(jīng)鞘細胞有關(guān)［17,18］。在筆者研究中，神經(jīng)鞘瘤和副節(jié)瘤“瘤內(nèi)分隔征”的比例分別為50%和15.6%。神經(jīng)鞘瘤內(nèi)容易形成分隔的原因是腫瘤中心供血不足引起的繼發(fā)性退行性改變［19］。本研究發(fā)現(xiàn)大部分腹膜后副節(jié)瘤（71.9%）可見“瘤周迂曲血管征”，而僅有一例神經(jīng)鞘瘤（4.2%）出現(xiàn)這種征象，這也是兩種腫瘤的一個重要鑒別點?？赡艿慕忉尀楦惫?jié)瘤為富血供腫塊，瘤體內(nèi)及瘤體周圍?？梢娪厍U張的血管影。研究發(fā)現(xiàn)腫瘤的大小、形態(tài)、囊變/壞死、邊界、鈣化、出血在兩種腫瘤之間不存在顯著差異，這與先前的研究結(jié)果一致［10］。腫瘤內(nèi)囊變、壞死、亞急性出血和鈣化在腹膜后腎上腺外副節(jié)瘤和神經(jīng)鞘瘤中均較為常見，所以僅依靠這些影像征象鑒別這兩種腫瘤是不可行的。

本研究中，大部分腹膜后副節(jié)瘤表現(xiàn)為“快進快出”的表現(xiàn)，而腹膜后神經(jīng)鞘瘤則表現(xiàn)為漸進性強化方式。這在動脈期、靜脈期和延遲期的CT 值強化幅度上同樣得到了印證，動脈期及靜脈期兩者CT 強化幅度呈現(xiàn)明顯的差異，而延遲期的CT強化幅度在兩者間無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。腹膜后副節(jié)瘤快進快出的強化模式的可能與其內(nèi)含有豐富的毛細血管網(wǎng)絡(luò)或豐富的細胞質(zhì)脂質(zhì)有關(guān)［20,21］。而腹膜后神經(jīng)鞘瘤漸進性強化模式可能與細胞繼發(fā)性退行性變化（例如囊性變性、壞死和出血）相關(guān)［19］。

本研究發(fā)現(xiàn)腫瘤位置、“瘤周迂曲血管征”、“瘤內(nèi)分隔征”、動脈期及靜脈期CT 強化幅度這五項影像指標對于兩種腫瘤均有較好的鑒別性能，其中以動脈期的強化值這項指標的鑒別性能最優(yōu)，說明在影像分析中結(jié)合多種指標或可有更好的診斷性能。

本研究存在一些局限性：（1）樣本量較少。（2）由于回顧性研究的性質(zhì)，具有選擇偏差。（3）臨床檢查沒有進行24 h 尿扁桃酸和尿兒茶酚胺濃度的測定，這些指標可能為兩種腫瘤的鑒別提供鑒別信息。（4）未能考慮體重、心功能等因素對研究結(jié)果的影響，未來前瞻性的研究應(yīng)采用觸發(fā)閾值監(jiān)測掃描的模式以減少這些因素對結(jié)果的影響。（5）由于部分腫瘤呈囊實性混雜密度，實性區(qū)域的CT 值測量可能存在一些偏差。

總之，本次研究回顧性分析了腹膜后嗜鉻細胞瘤和神經(jīng)鞘瘤的臨床和CT 多期對比增強成像特征。盡管腹膜后副節(jié)瘤和神經(jīng)鞘瘤在臨床和常規(guī)影像上有諸多類似之處，然而CT 多期動態(tài)增強掃描可以為兩種腫瘤的鑒別提供重要信息。