郭艷會(huì) 張毅 李天然 強(qiáng)金偉

女性生殖系統(tǒng)功能特殊，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，其中子宮是產(chǎn)生月經(jīng)和孕育胎兒的激素依賴器官，子宮體由內(nèi)向外分別為內(nèi)膜、結(jié)合帶和外肌層，各個(gè)分區(qū)結(jié)構(gòu)受激素影響，受體表達(dá)狀況不同，形態(tài)、結(jié)構(gòu)和功能隨著激素的變化而發(fā)生周期性的改變，這一特征在子宮內(nèi)膜厚度變化方面體現(xiàn)的尤為顯著［1,2］。同時(shí)，隨著女性年齡的增長，子宮和卵巢的功能逐漸下降，激素分泌紊亂，也將對(duì)子宮的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生影響。超聲檢查簡單、便捷，但是容易受醫(yī)生檢查水平和操作手法的限制，以及腸道氣體和肥胖的影響，使有些疾病的檢出及診斷受到限制。MRI 不會(huì)受到這些因素的影響，而且不同的掃描序列成像結(jié)果大為不同，MRI 因其優(yōu)異的軟組織分辨率、多序列、多方位及無電離輻射等特點(diǎn)，已廣泛用于顯示子宮解剖、發(fā)現(xiàn)病變、良惡性疾病的鑒別、惡性腫瘤的術(shù)前分期及術(shù)后療效監(jiān)測(cè)等方面［3］。本研究通過測(cè)量正常子宮內(nèi)膜、結(jié)合帶、外肌層在不同年齡段、不同生理周期的ADC值，以期為DWI 在子宮病變中的應(yīng)用提供參照。

資料與方法

1.一般資料

前瞻性招募56 位不同年齡段女性志愿者進(jìn)行盆腔MRI 檢查，育齡期組：40 歲以下（包括40歲）；圍絕經(jīng)期組：40 歲以上仍有月經(jīng)且月經(jīng)周期仍規(guī)律的女性；絕經(jīng)組：已絕經(jīng)女性。其中育齡期組23 例，年齡24～39 歲，平均27.968 歲，中位年齡27 歲；圍絕經(jīng)期組15 例，年齡41～55 歲，平均48.76 歲，中位年齡49 歲；絕經(jīng)組18 例，年齡48～75 歲，平均年齡56.54 歲，中位年齡54 歲。所有患者均為健康女性且無節(jié)育環(huán)，育齡期組及圍絕經(jīng)期女性月經(jīng)周期規(guī)律，周期為28～32 d，且無子宮肌瘤、腺肌癥、盆腔炎及其他腫瘤性疾病。所有參加者體型勻稱，身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，近期無激素等藥物使用史。育齡期組及圍絕經(jīng)期組于排卵期（月經(jīng)周期第14天）、分泌中期（第21 天）進(jìn)行盆腔MRI 檢查，絕經(jīng)組只行一次MRI 檢查，時(shí)間隨機(jī)。

2.影像檢查方法

使用3.0 T MRI 掃描儀（MAGNETOM Verio，Siemens，Erlangen）八通道體部相控陣線圈，所有志愿者掃描前排空膀胱，自由呼吸，仰臥位腳先進(jìn)，掃描范圍從髂前上棘至股骨上段水平，行常規(guī)MRI 序列及DWI 掃描。采用SE 序列行橫斷面T1WI 掃描：TE 10 ms，TR 455 ms，層厚5 mm，層間距1 mm，視野32 cm，矩陣320×240；橫斷面T2WI序列：TR 3160 ms，TE 90 ms，視野32 cm，層厚5 mm，層間距1 mm，矩陣320×288；橫斷面FSE 序列FS T2WI：TR 5500 ms，TE 96 ms，視野32 cm，層厚5 mm，層間距1 mm，矩陣320×288。DWI 掃描采用橫斷面單次激發(fā)自旋回波序列加權(quán)EPI 序列：TR 3500，TE 61 ms，b 值為0 和1000 s/mm2。

3.圖像分析

觀察常規(guī)DWI 檢查（b=0、1000 s/mm2）圖像信號(hào)，并應(yīng)用Siemens 自帶的后處理軟件進(jìn)行分析，由兩位擁有三年以上影像診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)生分別測(cè)量并記錄。ROI 選擇參照橫斷位T2WI 圖像，在ADC 圖上分別于子宮內(nèi)膜、結(jié)合帶、外肌層各隨機(jī)選取三個(gè)類橢圓形ROI，大小20～50 mm2，取其平均值，得出參數(shù)ADC 值。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0（IBM，Chicago，IL）完成數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，分別比較不同年齡組、不同周期和不同子宮結(jié)構(gòu)之間ADC 值的差異，采用區(qū)組間方差分析對(duì)各組數(shù)據(jù)進(jìn)行多重比較前，首先完成方差齊性檢驗(yàn)，當(dāng)方差齊時(shí)，使用最小顯著差異法（least significant difference，LSD）對(duì)各組ADC 值進(jìn)行對(duì)比分析；當(dāng)方差不齊時(shí)，通過使用Tamhane 對(duì)各組數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

不同個(gè)體的子宮位置有不同程度差異，包括子宮前位、中位、后位，而且角度也各有不同，所以常規(guī)MRI 掃描不能獲得標(biāo)準(zhǔn)的橫斷面圖，后經(jīng)過討論改進(jìn)了掃描方法，如果子宮前傾或后傾角度不超過45°，橫斷位選擇垂直于子宮長軸掃描，如果角度超過45°，橫斷位選擇平行于子宮長軸掃描，以得到最理想的DWI 及ADC 圖像。

育齡期組和圍絕經(jīng)期組健康志愿者要在一個(gè)月經(jīng)周期內(nèi)全部完成兩次磁共振掃描，絕經(jīng)組隨機(jī)進(jìn)行MRI 掃描，所得MRI 圖像成像良好。正常女性不同年齡段不同周期子宮三層結(jié)構(gòu)的ADC值見表1。各年齡組子宮三層結(jié)構(gòu)間DWI 信號(hào)強(qiáng)度為結(jié)合帶低于外肌層低于內(nèi)膜，ADC 值大小關(guān)系為結(jié)合帶低于內(nèi)膜低于外肌層（圖1～6）。

表1 不同年齡段不同周期子宮三層結(jié)構(gòu)ADC 值

圖1 女，26 歲，育齡期志愿者，排卵期MR 圖像。a)T2WI 橫斷位，T2WI 信號(hào)強(qiáng)度為結(jié)合帶低于外肌層低于內(nèi)膜；b)DWI 橫斷位（b=1000 s/mm2），DWI 信號(hào)強(qiáng)度大小關(guān)系為結(jié)合帶低于外肌層低于內(nèi)膜；c)ADC 橫斷位，ADC 值大小關(guān)系為結(jié)合帶低于內(nèi)膜低于外肌層圖2 女，39歲，育齡期志愿者，分泌中期MR 圖像。a)T2WI 橫斷位，T2WI 信號(hào)強(qiáng)度為結(jié)合帶低于外肌層低于內(nèi)膜；b)DWI 橫斷位（b=1000 s/mm2），DWI信號(hào)強(qiáng)度大小關(guān)系為結(jié)合帶低于外肌層低于內(nèi)膜；c)ADC 橫斷位，ADC 值大小關(guān)系為結(jié)合帶低于內(nèi)膜低于外肌層

圖3 女，44 歲，圍絕經(jīng)期志愿者，排卵期MR 圖像。a)T2WI 橫斷位，T2WI 信號(hào)強(qiáng)度為結(jié)合帶低于外肌層低于內(nèi)膜；b)DWI 橫斷位（b=1000 s/mm2），DWI 信號(hào)強(qiáng)度大小關(guān)系為結(jié)合帶低于外肌層低于內(nèi)膜；c)ADC 橫斷位，ADC 值大小關(guān)系為結(jié)合帶低于內(nèi)膜低于外肌層圖4 女，41歲，圍絕經(jīng)期志愿者，分泌中期MR 圖像。a)T2WI 橫斷位，T2WI 信號(hào)強(qiáng)度為結(jié)合帶低于外肌層低于內(nèi)膜；b)DWI 橫斷位（b=1000 s/mm2），DWI 信號(hào)強(qiáng)度大小關(guān)系為結(jié)合帶低于外肌層低于內(nèi)膜；c)ADC 橫斷位，ADC 值大小關(guān)系為結(jié)合帶低于內(nèi)膜低于外肌層

圖5 女，63 歲，絕經(jīng)期志愿者的MR 圖像。a)T2WI 橫斷位，T2WI 信號(hào)強(qiáng)度為結(jié)合帶低于外肌層低于內(nèi)膜；b)DWI 橫斷位（b=1000 s/mm2），DWI 信號(hào)強(qiáng)度大小關(guān)系為結(jié)合帶低于外肌層低于內(nèi)膜；c)ADC 橫斷位，ADC 值大小關(guān)系為結(jié)合帶低于內(nèi)膜低于外肌層圖6 女，75歲，絕經(jīng)期志愿者的MR 圖像。a)T2WI 橫斷位，T2WI 信號(hào)強(qiáng)度為結(jié)合帶低于外肌層低于內(nèi)膜；b)DWI 橫斷位（b=1000 s/mm2），DWI 信號(hào)強(qiáng)度大小關(guān)系為結(jié)合帶低于外肌層低于內(nèi)膜；c)ADC 橫斷位，ADC 值大小關(guān)系為結(jié)合帶低于內(nèi)膜低于外肌層。

1.子宮不同結(jié)構(gòu)在同一年齡組同一周期的ADC 值差異

觀察圖像各年齡組子宮三層結(jié)構(gòu)DWI 信號(hào)強(qiáng)度為結(jié)合帶低于外肌層低于內(nèi)膜。育齡期組在排卵期和分泌中期子宮各層結(jié)構(gòu)兩兩比較ADC值差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；圍絕經(jīng)期組在排卵期和分泌中期子宮各層結(jié)構(gòu)兩兩比較ADC值差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；絕經(jīng)期組內(nèi)膜與結(jié)合帶、結(jié)合帶與外肌層間ADC 值差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 子宮不同結(jié)構(gòu)在同一年齡組同一周期的ADC 值比較

2.不同年齡組在同一周期同一子宮結(jié)構(gòu)的ADC 值比較

育齡期組子宮內(nèi)膜的DWI 信號(hào)強(qiáng)度高于圍絕經(jīng)期組，絕經(jīng)期組的子宮內(nèi)膜DWI 信號(hào)強(qiáng)度最低，而結(jié)合帶與外肌層DWI 信號(hào)強(qiáng)度變化不明顯。不同年齡組同一周期同一子宮結(jié)構(gòu)的ADC 值比較見表3。育齡期組與圍絕經(jīng)期組比較，僅在排卵期兩組內(nèi)膜間ADC 值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），圍絕經(jīng)期組排卵期的子宮內(nèi)膜ADC 值高于育齡期組排卵期。

在育齡期組和圍絕經(jīng)期組，排卵期時(shí)內(nèi)膜的DWI 信號(hào)強(qiáng)度稍高于分泌中期，而結(jié)合帶與肌層的DWI 信號(hào)強(qiáng)度變化不明顯。育齡期組排卵期內(nèi)膜ADC 值低于分泌中期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余各組ADC 值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表3）。

表3 不同年齡組同一周期同一子宮結(jié)構(gòu)的ADC 值比較和不同月經(jīng)周期同一年齡組同一子宮結(jié)構(gòu)的ADC 值比較

討論

本研究對(duì)志愿者進(jìn)行了常規(guī)MRI 成像掃描，包括T1WI 橫斷位、T2WI 橫斷位、T2WI 壓脂序列橫斷位及DWI 序列掃描，多方位成像，提供的信息量遠(yuǎn)大于超聲檢查。DWI 技術(shù)最早主要用于超急性腦梗死等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷，隨著磁共振軟件技術(shù)的提高，其在體部及盆腔的臨床應(yīng)用也越來越廣泛［4,5］，有助于疾病的發(fā)現(xiàn)、良惡性腫瘤的鑒別及預(yù)測(cè)和監(jiān)控放化療療效［6-9］。但由于子宮有明顯的分層結(jié)構(gòu)，并且隨著月經(jīng)狀態(tài)和年齡發(fā)生明顯改變，故正常子宮的DWI 表現(xiàn)多樣。

本研究顯示：育齡期組在排卵期和分泌中期子宮不同結(jié)構(gòu)間ADC 值兩兩比較差異明顯，這與大多數(shù)研究相符［4,10,11］。而圍絕經(jīng)期組在排卵期和分泌中期子宮各層結(jié)構(gòu)ADC 值兩兩比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與以往研究不符［3］，這可能是由該研究者把年齡限制在40～49 歲，而本研究圍絕經(jīng)組女性年齡范圍是40 歲以上仍有月經(jīng)且月經(jīng)仍規(guī)律的女性，樣本差異造成了結(jié)果的不同，同時(shí)由于隨著年齡的增長，人體內(nèi)性激素分泌紊亂，子宮的各項(xiàng)功能開始減退，月經(jīng)周期開始紊亂，月經(jīng)量逐漸減少，提示年齡因素帶來的激素水平的變化會(huì)對(duì)子宮結(jié)構(gòu)的ADC 值產(chǎn)生影響［12］。本研究顯示：絕經(jīng)期組內(nèi)膜與結(jié)合帶、結(jié)合帶與外肌層間ADC 值的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而內(nèi)膜與外肌層間ADC 值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ADC 值的大小受到細(xì)胞密度、組織來源及微環(huán)境的影響［13］，絕經(jīng)期女性子宮失去了周期性改變，兩側(cè)卵巢卵泡耗竭，分泌雌激素功能停止，子宮體積明顯縮小，內(nèi)膜變薄甚至基本消失、腺體萎縮，細(xì)胞密度明顯減低，所以內(nèi)膜的水分子的擴(kuò)散相對(duì)自由；但與此同時(shí)，子宮肌層平滑肌細(xì)胞萎縮，血管明顯變細(xì)、變少，血供減少，使外肌層ADC 值降低，兩方面因素使內(nèi)膜與外肌層間ADC 值相差不大。結(jié)合帶除了與肌層改變相同外，其肌細(xì)胞內(nèi)還富細(xì)胞器成分，如線粒體、高爾基體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)等［14］，導(dǎo)致結(jié)合帶ADC 值降低更明顯，所以其ADC 值明顯低于內(nèi)膜和外肌層。

本研究顯示子宮三層結(jié)構(gòu)中外肌層ADC 值最高，內(nèi)膜其次，結(jié)合帶最低。研究顯示［15-17］：內(nèi)膜固有層基質(zhì)細(xì)胞、腺體、血管豐富，同時(shí)內(nèi)膜的微環(huán)境比較復(fù)雜，首先子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞能產(chǎn)生使內(nèi)膜基質(zhì)粘稠的酸性黏多糖，其次內(nèi)膜的上皮細(xì)胞內(nèi)分泌很多粘附分子、酶類，這些因素使細(xì)胞、間質(zhì)緊密，限制水分子的擴(kuò)散，而外肌層富含血管，平滑肌肌束排列不緊密，細(xì)胞間隙所占百分比高，細(xì)胞間隙寬，水分子擴(kuò)散不受限，所以子宮內(nèi)膜的ADC 值低于外肌層。結(jié)合帶有著緊湊的平滑肌束，含水量極低，肌細(xì)胞密度高，細(xì)胞核所占百分比增高，同時(shí)結(jié)合帶的肌纖維排列方向相同，所以結(jié)合帶內(nèi)的水分子擴(kuò)散受到明顯限制，所以結(jié)合帶的ADC 值最低。

本研究中育齡期組與圍絕經(jīng)期組僅在排卵期內(nèi)膜間ADC 值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，前者ADC 值低于后者。針對(duì)此項(xiàng)結(jié)果，可能是由女性的子宮組織學(xué)結(jié)構(gòu)、激素狀態(tài)及生理特點(diǎn)決定。Kido 等［18］的研究結(jié)果表明，育齡期女性的子宮內(nèi)膜和結(jié)合帶的ADC 值與月經(jīng)周期的變化密切相關(guān)，這是因?yàn)樽訉m內(nèi)膜和結(jié)合帶共同由副中腎管分化而成，雌孕激素受體在結(jié)合帶中的變化同內(nèi)膜相同，均與月經(jīng)周期密切相關(guān)。而圍絕經(jīng)期女性卵巢功能開始下降，激素的分泌開始紊亂，激素的分泌對(duì)內(nèi)膜影響較結(jié)合帶明顯，使內(nèi)膜的ADC 值增高，結(jié)合帶和外肌層ADC 值改變并不明顯。

本研究中育齡期組排卵期及分泌中期內(nèi)膜間ADC 值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在排卵期，雌激素水平達(dá)到高峰，腺上皮間質(zhì)細(xì)胞及血管上皮細(xì)胞明顯增殖，胞質(zhì)減少，胞核變大形似紡錘，使大量水分子的擴(kuò)散受到細(xì)胞內(nèi)外空間同時(shí)限制；至分泌中期，孕酮水平迅速升高，內(nèi)膜腺體受間質(zhì)蛻膜化影響停止生長，隨后迅速萎縮并發(fā)局灶性壞死和水腫，從而擴(kuò)大了細(xì)胞外空間，減少水分子擴(kuò)散限制，使分泌中期水分子擴(kuò)散度高于排卵期內(nèi)膜，ADC 值高于排卵期，結(jié)合帶與外肌層受影響不大，這與楊晶等［19］的研究結(jié)果不同。而本研究中圍絕經(jīng)期組排卵期及分泌中期內(nèi)膜間ADC 值無明顯差異，可能原因?yàn)槟挲g增大帶來的雌孕激素水平的下降對(duì)內(nèi)膜的影響較小，致使ADC 值變化不大。

綜上所述，子宮的ADC 值在不同結(jié)構(gòu)、不同年齡、不同月經(jīng)周期有所不同。育齡期不同周期及絕經(jīng)期婦女的子宮ADC 值大小為結(jié)合帶小于內(nèi)膜小于外肌層。圍絕經(jīng)期組排卵期內(nèi)膜ADC 值高于育齡期排卵期，育齡期組排卵期內(nèi)膜ADC 值低于分泌中期，圍絕經(jīng)期組子宮三層結(jié)構(gòu)ADC 值差異不明顯，當(dāng)利用ADC 值分析子宮病變時(shí)應(yīng)考慮這些因素的影響。

本研究尚有不足之處：首先，樣本量較少，且b 值單一；其次，ADC 值的測(cè)量盡管重復(fù)了三次測(cè)量取平均值，但ROI 的選取人為因素影響較大，對(duì)結(jié)果可能造成一定的影響；再者，受個(gè)體差異的影響，本研究所得的DWI 及ADC 圖像并非完全是標(biāo)準(zhǔn)的橫斷位圖像，對(duì)ADC 值的測(cè)量也會(huì)有一定的影響。