萬超，董圣杰，姜麗敏，趙宇馳，王詩軍，張樹棟

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty,TKA）目前是治療終末期骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病的有效手段之一。但是TKA術(shù)后劇烈疼痛會(huì)嚴(yán)重阻礙患者膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)，極大降低患者滿意度，不利于患者術(shù)后順利、加速康復(fù)。良好的疼痛控制對患者膝關(guān)節(jié)早期運(yùn)動(dòng)、離床活動(dòng)和正常步態(tài)的恢復(fù)起重要作用[1]。

圍手術(shù)期及術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛方案的實(shí)施能夠有效改善患者疼痛，同時(shí)減少阿片類藥物的用量，更好地開展術(shù)后康復(fù)，改善關(guān)節(jié)功能，縮短住院時(shí)間并最大限度降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[2]。多模式鎮(zhèn)痛方案包括不同作用機(jī)制、不同給藥途徑藥物的聯(lián)合使用，如非甾體抗炎藥、阿片類藥物、糖皮質(zhì)激素等；硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛、股神經(jīng)或收肌管阻滯鎮(zhèn)痛；患者自控鎮(zhèn)痛泵的使用；關(guān)節(jié)周圍“雞尾酒”注射鎮(zhèn)痛等。

糖皮質(zhì)激素作為常用而有效的抑制炎癥反應(yīng)的藥物，已被廣泛應(yīng)用于髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，通過降低術(shù)后炎癥反應(yīng)，從而達(dá)到緩解疼痛，預(yù)防惡心、嘔吐等作用[3]。TKA 術(shù)中全身或局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是否會(huì)減輕手術(shù)后的疼痛，研究結(jié)論并不相同[4,5]。

本研究運(yùn)用前瞻性的隨機(jī)雙盲對照研究方法，旨在TKA 圍手術(shù)期實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛方案的前提下，比較術(shù)中靜脈應(yīng)用或關(guān)節(jié)局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的鎮(zhèn)痛療效，并對術(shù)后炎癥狀態(tài)指標(biāo)的變化、血糖波動(dòng)、肢體腫脹情況、惡心和嘔吐的發(fā)生率、切口愈合情況等進(jìn)行數(shù)據(jù)比較和分析，以期尋找更合理且安全的應(yīng)用方案。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①重度骨關(guān)節(jié)炎；②膝內(nèi)翻患者（內(nèi)翻角＜15°）；③Kellgren-Lawrence 分級為Ⅲ/Ⅳ級；④能夠配合各項(xiàng)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有明顯重要臟器功能障礙者；②有糖尿病病史且血糖難以有效控制者；③凝血功能異常者；④有精神類疾病、溝通障礙者；⑤有酒精或藥物濫用者；⑥患肢神經(jīng)肌肉疾患者；⑦對本研究任何一種藥物過敏或存在用藥禁忌者。根據(jù)上述入排標(biāo)準(zhǔn)，選擇2018 年7 月至10 月山東省煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院關(guān)節(jié)外科收治的膝骨關(guān)節(jié)炎患者66 例，其中男17 例，女49 例。將所有入組患者隨機(jī)分成兩組，分別為靜脈激素組（33 例）和局部激素組（33 例）。采用Stata 軟件生成隨機(jī)數(shù)及分組編號，根據(jù)隨機(jī)數(shù)排序裝入密封好的信封，患者入院后按照信封編號順序依次發(fā)放信封入組。另選擇不應(yīng)用激素的35 例患者為空白對照組，其納入和排除標(biāo)準(zhǔn)同前。3組患者術(shù)前基本情況如下（表1）。本研究獲得山東省煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

表1 靜脈激素組、局部激素組、空白對照組患者基線資料比較

1.2 手術(shù)方法

所有手術(shù)均由同一個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)完成，均采用全身麻醉。常規(guī)消毒鋪巾，采用膝前正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路。常規(guī)做術(shù)區(qū)的止血、骨贅清除和軟組織松解后，分別利用股骨側(cè)髓內(nèi)定位工具和脛骨側(cè)髓外定位工具完成截骨，安放假體試模，至膝關(guān)節(jié)屈伸滿意后進(jìn)行關(guān)節(jié)周圍“雞尾酒”注射，兩組患者雞尾酒均在手術(shù)中由當(dāng)值巡回護(hù)士臨時(shí)配置，具體配置方法按照密封信封內(nèi)的方案進(jìn)行：①靜脈激素組術(shù)前15 min予靜脈注射10 mg地塞米松，術(shù)中采用膝關(guān)節(jié)周圍注射“雞尾酒”基礎(chǔ)配方鎮(zhèn)痛，分兩階段注射。②局部激素組術(shù)前不給予注射地塞米松等糖皮質(zhì)激素，術(shù)中仍采用兩階段注射“雞尾酒”：第一階段基礎(chǔ)配方中加用曲安縮松40 mg（1 ml）；第二階段不變。③空白對照組術(shù)前不注射地塞米松，術(shù)中采用膝關(guān)節(jié)周圍注射“雞尾酒”基礎(chǔ)配方鎮(zhèn)痛，不添加曲安縮松，分兩階段注射。

術(shù)中注射“雞尾酒”使用的注射器表面均用藍(lán)色無菌膠布遮蔽。第一階段是安放假體前，在膝關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊、脛骨平臺(tái)前內(nèi)及后內(nèi)側(cè)骨膜下、內(nèi)外側(cè)副韌帶起止點(diǎn)、股骨遠(yuǎn)端前方滑膜內(nèi)、髕下脂肪墊組織內(nèi)注射“雞尾酒”。完成注射后充氣患肢止血帶，脈沖沖洗、干燥骨床，安裝后穩(wěn)定型旋轉(zhuǎn)平臺(tái)假體（均選用美國Depuy Reach 假體），骨水泥固定。手術(shù)中不置換髕骨，伸膝位做髕骨骨贅的清除并修整髕骨關(guān)節(jié)面。其后開始第二階段注射“雞尾酒”，注射部位是切口皮下組織內(nèi)和髕腱內(nèi)、股四頭肌腱內(nèi)。待骨水泥固化后松止血帶，屈伸膝關(guān)節(jié)測試髕骨滑動(dòng)軌跡良好，再次行術(shù)區(qū)的有效止血，關(guān)節(jié)腔脈沖沖洗，放置引流，逐層關(guān)閉切口。

1.3 圍手術(shù)期及術(shù)后治療方案

多模式鎮(zhèn)痛方案：手術(shù)開始前1 h肌肉注射帕瑞昔布鈉預(yù)防性鎮(zhèn)痛，麻醉前患肢不進(jìn)行股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛。手術(shù)中3 組患者采用不同的“雞尾酒”鎮(zhèn)痛方法（如手術(shù)方法所述），其中，“雞尾酒”基礎(chǔ)配方包含：0.75%羅哌卡因300 mg（75 mg，10 ml/支），0.9%生理鹽水60 ml，尼松30 mg（30 mg，1 ml/支）。術(shù)后不使用靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，TKA 術(shù)后切口局部每3 h 1 次間斷冷敷，術(shù)后48 h內(nèi)繼續(xù)帕瑞昔布鈉每12 h 1次肌注，術(shù)后48 h 以后停用帕瑞昔布鈉并序貫塞來昔布膠囊200 mg每日兩次口服。

手術(shù)常規(guī)應(yīng)用二代頭孢菌素預(yù)防感染并應(yīng)用至術(shù)后24 h。手術(shù)開始前15 min 靜脈輸注氨甲環(huán)酸（15 mg/kg），手術(shù)縫合關(guān)節(jié)囊后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸（2 g,20 ml），手術(shù)后未再序貫使用氨甲環(huán)酸。手術(shù)后患肢加壓包扎至術(shù)后24 h，每天間歇充氣加壓裝置（intermittent pneumatic compression,IPC）物理預(yù)防及利伐沙班（10 mg，每日1 次）藥物預(yù)防深靜脈血栓?；颊咝g(shù)后常規(guī)放置引流至術(shù)后24 h。

三組患者術(shù)后由同一位康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后即刻開始指導(dǎo)踝泵訓(xùn)練。術(shù)后第1 天和第2天進(jìn)行床上非負(fù)重活動(dòng)鍛煉，包括屈膝、伸膝、直腿抬高等練習(xí)。術(shù)后第3天起開始床邊、下地逐步負(fù)重功能康復(fù)。

入組患者的靜息和運(yùn)動(dòng)兩種狀態(tài)下的VAS 評分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度測量、手術(shù)前后腿圍測定均由同一位康復(fù)訓(xùn)練師記錄。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 疼痛評估

采用視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS，0～10分），術(shù)前、術(shù)后6 h、1 d、2 d、3 d、5 d、7 d分別記錄靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)VAS評分?；颊咴谠u分時(shí)是在一根10 cm的直線上標(biāo)記疼痛的程度。

1.4.2 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度

記錄術(shù)前、術(shù)后第7天的關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲活動(dòng)度。

1.4.3 手術(shù)前后患者大腿遠(yuǎn)端圍度

手術(shù)前在距離髕骨上極4 cm的水平做一個(gè)標(biāo)記線，在手術(shù)前及手術(shù)后的第1 天、第3 天、第5 天、第7天測量標(biāo)記線水平患肢的腿圍。

1.4.4 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)

實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell count,WBC）、血紅蛋白（hemoglobin,HGB）、C反應(yīng)蛋白（C-reaction protein,CRP）、白細(xì)胞介素-6（interleukin 6,IL-6）、清晨空腹血糖（glucose,Glu），檢測時(shí)間分別為手術(shù)前3 d內(nèi)，手術(shù)后第1天和第3天，以及手術(shù)后1周。

1.4.5 術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率

記錄手術(shù)后1周內(nèi)患者出現(xiàn)惡心或嘔吐的次數(shù)，比較三組惡心、嘔吐的發(fā)生率。

1.4.6 術(shù)后手術(shù)切口感染情況

記錄手術(shù)后各組患者最后一次隨訪時(shí)間內(nèi)手術(shù)切口感染發(fā)生的情況。

以上指標(biāo)中，疼痛評估、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、手術(shù)前后大腿圍度變化（手術(shù)后切口周圍腫脹程度的評估）、惡心、嘔吐發(fā)生率及CRP、IL-6 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)作為有效性指標(biāo)；術(shù)后切口感染發(fā)生情況和WBC、Glu實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)作為安全性指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，連續(xù)型變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。三組間數(shù)據(jù)如果符合正態(tài)分布及方差齊性，采用單因素ANOVA 檢驗(yàn)，兩兩比較采用LSD 法；如果方差不齊則采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例和百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法，重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用Bonferroni檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

靜脈激素組患者隨訪19～24 個(gè)月，平均（22.3±1.4）個(gè)月；局部激素組患者隨訪20～25 個(gè)月，平均（22.4±1.1）個(gè)月。隨訪期間無失訪或脫落病例。兩組不同途徑使用激素的患者在隨訪期間未出現(xiàn)術(shù)后切口感染。

2.1 三組手術(shù)情況比較

三組患者手術(shù)時(shí)長、術(shù)中止血帶使用時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

2.2 三組HGB變化比較

三組HGB 下降值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

2.3 三組術(shù)后關(guān)節(jié)屈曲度比較

經(jīng)過手術(shù)后1 周的關(guān)節(jié)功能鍛煉，三組患者的關(guān)節(jié)最大屈曲度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

2.4 三組惡心、嘔吐發(fā)生率比較

靜脈激素組患者術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率明顯低于其他兩組（P＜0.05，表2）。

表2 靜脈激素組、局部激素組、空白對照組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后惡心嘔吐和關(guān)節(jié)活動(dòng)情況比較

2.5 三組術(shù)后VAS評分比較

局部激素組患者在術(shù)后3 d 內(nèi)的靜息狀態(tài)VAS評分及術(shù)后7 d 內(nèi)的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)VAS 評分均低于靜脈激素組和空白對照組（P＜0.05，表3）。

表3 靜脈激素組、局部激素組、空白對照組術(shù)后VAS評分比較（，分）

表3 靜脈激素組、局部激素組、空白對照組術(shù)后VAS評分比較（，分）

注：△與其他兩組比較，P＜0.05

2.6 三組實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

手術(shù)前，手術(shù)后第1、3、7 天連續(xù)測量患者的血WBC、清晨空腹Glu及CRP、IL-6兩項(xiàng)炎癥指標(biāo)，結(jié)果顯示空白對照組患者手術(shù)后第1天血WBC值低于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；空白對照組患者手術(shù)后Glu水平均低于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表4）。

表4 靜脈激素組、局部激素組、空白對照組實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較（）

表4 靜脈激素組、局部激素組、空白對照組實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較（）

注：△與其他兩組比較，P＜0.05

三組兩兩比較，反映炎癥反應(yīng)的指標(biāo)CRP 和IL-6，手術(shù)后第1天局部激素組患者和靜脈激素組患者CRP 值均較空白對照組患者降低（P＜0.05），但局部激素組和靜脈激素組組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后第3、7 天局部激素組患者CRP 與其他兩組患者比較明顯降低（P＜0.05）；手術(shù)后第1、3、7天，局部激素組患者與其他兩組患者比較IL-6值均明顯降低（P＜0.05，圖1）。

圖1 靜脈激素組、局部激素組、空白對照組炎癥指標(biāo)CRP、IL-6術(shù)后動(dòng)態(tài)變化圖

2.7 三組術(shù)后腿圍變化比較

手術(shù)前和手術(shù)后第1、3、7 天分別測量3 組患者手術(shù)肢體的遠(yuǎn)端圍度，結(jié)果提示手術(shù)前、手術(shù)后第1、3、7天3組腿圍兩兩比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表5）。

表5 靜脈激素組、局部激素組、空白對照組術(shù)后腿圍變化比較（，cm）

表5 靜脈激素組、局部激素組、空白對照組術(shù)后腿圍變化比較（，cm）

注：3組間兩兩比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05

3 討論

糖皮質(zhì)激素作為常用而有效的抑制炎癥反應(yīng)藥物，是關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛方案中的重要組成部分。臨床應(yīng)用的糖皮質(zhì)激素包括地塞米松、去炎松、曲安縮松等。應(yīng)用方式包括靜脈輸注和局部注射。圍手術(shù)期靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素目前多為單次使用[6,7]。根據(jù)使用劑量不同分為高劑量和低劑量。Lunn 和Kehlet[4]及Chen 等[8]先后做了有關(guān)TKA 圍手術(shù)期靜脈應(yīng)用激素療效和安全性的meta分析，提示靜脈應(yīng)用地塞米松可有效改善術(shù)后患者惡心、嘔吐的發(fā)生率，減輕術(shù)后急性疼痛，達(dá)到加速術(shù)后康復(fù)的目的。Lunn和Kehlet[4]認(rèn)為，與全身應(yīng)用低劑量地塞米松（＜0.1 mg/kg）相比，高劑量地塞米松（≥0.11 mg/kg）可減少阿片類藥物的應(yīng)用，并可更有效地緩解關(guān)節(jié)活動(dòng)痛。但是更高劑量地塞米松（≥0.21 mg/kg）的鎮(zhèn)痛效果不會(huì)更好。本研究中，靜脈激素組患者在手術(shù)開始前15 min 單次靜脈滴注10 mg 地塞米松屬于高劑量應(yīng)用。統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示，靜脈激素組術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率更低（P＜0.05）。

關(guān)節(jié)周圍局部注射糖皮質(zhì)激素結(jié)合局部麻醉藥物、腎上腺素及非甾體抗炎藥，被稱為“雞尾酒”療法，鎮(zhèn)痛效果好、不良反應(yīng)輕[2,9]。Seah等[10]研究指出，糖皮質(zhì)激素局部應(yīng)用，可抑制磷脂酶A2炎性通路，降低花生四烯酸衍生物引起的炎癥反應(yīng)，從而減輕TKA 術(shù)后局部疼痛，延長早期行走距離。Ross 等[11]認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)副韌帶止點(diǎn)，髕下脂肪墊，髕韌帶止點(diǎn)及骨膜表面痛覺感受器最為豐富，是關(guān)節(jié)置換手術(shù)中“雞尾酒”鎮(zhèn)痛有效的注射位點(diǎn)。去炎松是“雞尾酒”中常用的糖皮質(zhì)激素。Li等[12]納入11項(xiàng)隨機(jī)雙盲對照研究進(jìn)行系統(tǒng)回顧和meta 分析明確提出，曲安縮松加入“雞尾酒”配方中局部使用比甲基強(qiáng)的松、倍他米松、地塞米松這3 種激素能夠更好地發(fā)揮術(shù)后鎮(zhèn)痛作用和改善術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度。本研究中“雞尾酒”的注射部位與Ross 提到的注射點(diǎn)位相同，糖皮質(zhì)激素選擇了曲安縮松。本研究結(jié)果顯示，在TKA術(shù)后早期不同時(shí)間點(diǎn)評估兩組患者的靜息狀態(tài)VAS 評分和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)VAS 評分，在其他多模式鎮(zhèn)痛方案完全一致的前提下，局部使用糖皮質(zhì)激素組患者術(shù)后一周內(nèi)的疼痛控制明顯優(yōu)于靜脈使用糖皮質(zhì)激素組和空白對照組（表3）。說明局部鎮(zhèn)痛方式中加入糖皮質(zhì)激素能夠更好的改善術(shù)后疼痛。Chan 等[13]的研究也支持本研究的結(jié)果，其對46 例一期行雙側(cè)TKA 的患者進(jìn)行自身對照試驗(yàn)，研究在應(yīng)用大劑量靜脈激素（16 mg地塞米松）的基礎(chǔ)上，一側(cè)TKA局部“雞尾酒”鎮(zhèn)痛配方添加激素而另一側(cè)不添加，結(jié)果局部“雞尾酒”配方中含有激素的手術(shù)側(cè)術(shù)后3 d、6 d和6周的靜息狀態(tài)VAS評分及術(shù)后1周內(nèi)、術(shù)后6 周運(yùn)動(dòng)狀態(tài)VAS 評分均更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致大量炎癥介質(zhì)釋放，降低痛覺感受器的閾值，引起痛覺敏化，導(dǎo)致患者手術(shù)后接受輕微刺激也會(huì)出現(xiàn)劇烈疼痛[14]。因此，炎癥反應(yīng)與術(shù)后疼痛密切相關(guān)。術(shù)后出現(xiàn)包括CRP、IL-6在內(nèi)的多種炎癥因子升高，同時(shí)引起局部疼痛、傷口腫脹、惡心嘔吐、精神食欲下降、睡眠障礙等術(shù)后并發(fā)癥。Zhang和An[15]的研究證實(shí)，IL-1β、IL-6、轉(zhuǎn)化生長因子（transforming growth factor-α,TGF-α）等炎癥因子在疼痛的發(fā)生中扮演重要角色。本研究中兩組患者手術(shù)后CRP、IL-6 指標(biāo)均不同程度升高，從變化趨勢上來看，局部激素組患者炎癥指標(biāo)的波動(dòng)幅度顯著小于靜脈激素組，并且這種動(dòng)態(tài)變化趨勢有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明糖皮質(zhì)激素在TKA 術(shù)中局部應(yīng)用能夠更有效地減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)。Wang等[16]的隨機(jī)雙盲對照研究結(jié)果顯示，TKA 術(shù)中關(guān)節(jié)周圍局部應(yīng)用添加地塞米松的“雞尾酒”，術(shù)后第1，2 天的CRP、IL-6 水平明顯低于不添加地塞米松的對照組，說明激素的局部使用發(fā)揮了抗炎作用。王誠浩等[17]的研究同樣監(jiān)測術(shù)后CRP和IL-6水平變化，結(jié)果顯示TKA術(shù)中“雞尾酒”加入糖皮質(zhì)激素可有效減輕術(shù)區(qū)炎癥反應(yīng)，加速術(shù)后恢復(fù)。膝關(guān)節(jié)周圍腫脹的程度可以作為評價(jià)手術(shù)后炎癥反應(yīng)的又一方面，但通過對兩組患者腿圍測量的比較，靜脈激素組患者手術(shù)后的腿圍增長的動(dòng)態(tài)變化值要比局部激素組大，但差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

關(guān)節(jié)周圍局部應(yīng)用“雞尾酒”鎮(zhèn)痛是否選擇加入糖皮質(zhì)激素仍然存在爭議，爭論的焦點(diǎn)是糖皮質(zhì)激素局部應(yīng)用是否會(huì)增加手術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。Chia等[18]通過隨機(jī)雙盲對照研究發(fā)現(xiàn)，TKA 術(shù)中“雞尾酒”中添加糖皮質(zhì)激素的患者，隨訪過程中出現(xiàn)了1例手術(shù)后切口感染，作者提到這例患者手術(shù)后即出現(xiàn)明顯的關(guān)節(jié)血腫形成，通過制動(dòng)和不負(fù)重等對癥處理措施無明顯改善，進(jìn)而發(fā)生了感染，作者在論述中未將發(fā)生感染歸咎于手術(shù)中“雞尾酒”添加糖皮質(zhì)激素。Chan 等[13]的隨機(jī)對照研究中，所有同期行雙側(cè)TKA 患者均采用靜脈和局部兩種途徑使用激素，手術(shù)后隨訪1 年未出現(xiàn)切口感染的并發(fā)癥。本研究中選擇兩種不同途徑應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，手術(shù)后隨訪（22.4±1.2）個(gè)月，兩組患者均未出現(xiàn)術(shù)后切口感染的并發(fā)癥。

本研究將術(shù)后WBC、Glu 也作為安全性觀察指標(biāo)，其異常波動(dòng)假設(shè)成應(yīng)用糖皮質(zhì)激素以后的不良反應(yīng)，通過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，手術(shù)后第1天血WBC和手術(shù)后患者的清晨空腹Glu，靜脈激素組和局部激素組高于空白對照組且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明局部或靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素會(huì)引起術(shù)后血WBC 和清晨空腹Glu的輕度升高。

本研究亦存在一定的局限性：①病例數(shù)較少、樣本量小，對于TKA術(shù)后疼痛評分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及功能評價(jià)、手術(shù)后的膝關(guān)節(jié)功能評分等方面沒有做長期、連續(xù)性的隨訪觀察；②針對糖皮質(zhì)激素在TKA 圍手術(shù)期應(yīng)用的安全性方面，不同種類糖皮質(zhì)激素，如去炎松、曲安縮松、復(fù)方倍他米松、地塞米松、醋酸潑尼松等在TKA 圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方面均有研究報(bào)道[9,12,16,19,20]，但仍然需要長時(shí)間隨訪、大樣本量研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

4 結(jié)論

TKA“雞尾酒”中添加糖皮質(zhì)激素在術(shù)后1 周內(nèi)有更好的鎮(zhèn)痛效果；靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素能夠更好的預(yù)防TKA術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率；兩種途徑應(yīng)用糖皮質(zhì)激素在TKA 術(shù)后早期隨訪不增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突