李章來，沈凱魏,2，肖垚，林飛太，翁艷，馮爾宥，張怡元

全髖關節(jié)置換術（total hip arthroplasty,THA）是20世紀治療終末期髖關節(jié)疾病最具有性價比的手術之一，可明顯緩解疼痛，恢復患者的髖關節(jié)功能[1]。由于人口學特征的變化，髖關節(jié)翻修術（revision total hip arthroplasty,RTHA）的數(shù)量逐年上升，預計到2026年，RTHA的數(shù)量將增加1倍[2]。與此同時，RTHA后的脫位率較初次高，約為28%[3]，二次翻修術后脫位率是初次翻修的5 倍[4]。后外側入路（posterlateral approach,PLA）因其良好的手術視野顯露、操作相對簡單、應用廣等優(yōu)勢，幾乎適用于所有類型RTHA[5]，但是PLA需鈍性分離或切斷外旋肌群，術后可能迸發(fā)更高的脫位發(fā)生率和較差的功能評分[6]。如何降低RTHA后脫位等并發(fā)癥的發(fā)生，提高髖關節(jié)翻修的臨床療效，從而提高患者生活質量，成為當前關節(jié)外科醫(yī)師亟需解決的重點與難點。

Carl Heuter 在1881 年首次提出髖關節(jié)前方入路，經Smith-Petersen 在1917 年報道并逐漸應用于THA 后才廣為人知[7]。直接前方入路（direct anterior approach,DAA）通過淺層闊筋膜張肌和縫匠肌，深層臀中肌和股直肌之間的肌肉和神經間隙進入髖關節(jié)前方，肌間隙入路保留了軟組織的完整性，顯著加速早期功能恢復，具有失血少、住院時間短、脫位率低及術中易于透視等優(yōu)勢[8]。隨著加速康復外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）在關節(jié)外科領域的高度發(fā)展[9]，DAA 因其微創(chuàng)、術后脫位率低等特點逐漸得到關節(jié)外科醫(yī)師的關注和普及[10]。但DAA因學習曲線陡峭、術中顯露受限、早期并發(fā)癥發(fā)生率高等缺點[11,12]，被認為僅適用于THA[13]。

DAA 可應用于部分患者股骨或髖臼側翻修術，實現(xiàn)解剖學重建及良好功能恢復的同時減少神經血管及肌肉損傷[14,15]。但DAA翻修術難度高，對手術技術要求更高，經驗不充分者早期并發(fā)癥相應也可能更高[16]。目前關于采用DAA行RTHA的研究較少且褒貶不一，本研究的目的在于通過采用DAA 行髖臼側和（或）股骨側翻修，探討DAA RTHA的適應證、安全性與臨床療效，以及手術的要點及難點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①THA 后因假體松動、磨損，假體周圍骨折等原因需要接受翻修手術的患者；②采用DAA RTHA；③患者有自主行為能力，隨訪資料完整。

排除標準：①體重指數(shù)＞40 kg/m2的患者；②有手術禁忌證的患者；③患有其他影響髖關節(jié)癥狀、功能的嚴重疾病，如偏癱、帕金森病、骨腫瘤等患者。

選取2018 年1 月至2021 年1 月期間因初次髖關節(jié)置換失敗后接受RTHA 的患者，其中有17 例采用DAA RTHA 治療，經上述納入與排除標準篩查后共納入15例。收集患者的臨床資料，包括病史、查體及輔助檢查，術前常規(guī)完善髖關節(jié)正側位片及三維CT重建評估髖臼側及股骨側假體松動、骨溶解及骨缺損等情況。納入的15例患者，其中男性3例，女性12例，年齡49～87歲，平均（66.8±12.0）歲，平均體重指數(shù)（29.3±5.2）kg/m2。初次髖關節(jié)置換術除1 例使用外側入路外，余均采用后外側入路。上一次手術至本次接受RTHA時間3～19年，平均（12.8±5.8）年，其中1例為第2次翻修手術，前次翻修手術入路采用后外側入路。髖關節(jié)置換失敗的主要原因包括松動8例，磨損2例，骨溶解3例，假體周圍骨折2例。所有患者髖臼側均有不同程度的骨缺損或骨溶解，其中Paprosky Ⅰ型1例，Paprosky Ⅱ型9例，Paprosky Ⅲ型5 例。所有患者隨訪11～34 個月，平均（26.5±9.3）個月。所有手術均由同一名具有豐富DAA髖關節(jié)置換手術經驗的關節(jié)外科醫(yī)師完成。

本研究獲得福州市第二醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 手術方法

患者取仰臥位，予全身麻醉與神經阻滯，置于特殊手術床，該手術床允許術中折疊與透視（圖1），患者恥骨聯(lián)合水平正對手術床折疊標志處。取患髖前側手術入路，自髂前上棘偏下偏后2 cm，遠端指向腓骨小頭，長約10 cm切開皮膚、皮下，與標準一期THA相比，翻修切口可根據(jù)需要沿髂前上棘外緣延伸4～5 cm，或沿遠端大腿外側延伸至需要長度。分離闊筋膜張肌表面淺筋膜，在闊筋膜張肌肌腹中線縱行切開肌膜，鈍性分離肌膜和肌纖維，向外側牽開闊筋膜張肌，在股直肌和闊筋膜張肌之間便是Heuter間隙。

圖1 手術床可允許術中折疊與透視

在切口中央顯露并電凝旋股外側動脈升支及關節(jié)囊表面分支，發(fā)現(xiàn)任何出血應及時處理，有助于手術視野顯露。倒“T”形切開關節(jié)囊，助手將下肢置于外展和內旋位置幫助術者顯露關節(jié)囊的上部分，外旋位置（四字位）易于松解內側和下部關節(jié)囊，建議盡量保留并修復關節(jié)囊。術中牽引外旋位保持關節(jié)原位分離股骨頭和柄，取出股骨頭后外旋位牽引使關節(jié)脫位。

1.2.1 股骨側翻修

利用DAA切口進行股骨側翻修主要適用于股骨側假體松動，或股骨大轉子骨質完整不需要術中進行大轉子爪鋼板固定等后側重建的病例。對于固定牢固的股骨柄的翻修并不是前路手術的禁忌證，對于需要做大轉子延長截骨時，可以利用通過劈開髂脛束并向前側牽拉，通過股外側肌后側肌間隙或劈開股外側肌肌腹暴露股骨干，注意保留股外側肌和臀中肌之間完整的聯(lián)結，電凝肌纖維中的血管穿支的同時可以實現(xiàn)對股骨側的翻修重建。

DAA 大轉子延長截骨術（extended trochanteric osteotomy,ETO）[17,18]適用于取出固定牢固的骨水泥或非骨水泥假體，當股骨側骨干重塑股骨髓腔不在同一軸線上，翻修術中需要植入長柄股骨假體時，同樣需要做ETO重塑股骨軸線。建議術前測量截骨部位長度，確保股骨峽部充分固定假體。DAA 的ETO 技術要點包括：標記截骨長度，保持下肢內旋，于臀中肌止點前二分之一處沿股骨干縱向截骨至所需截骨長度，橫行截開前側骨皮質，再外旋下肢于股骨前內側縱向截骨，使截骨塊橫徑約占股骨周徑的三分之一，保持所有截骨面呈碟形，完整掀開ETO骨塊，顯露股骨假體。必須注意到，髖關節(jié)關節(jié)囊和關節(jié)周圍瘢痕組織的徹底松解是直接前側入路時股骨側顯露最重要的因素，外旋牽引患肢有助于松解上方及后側關節(jié)囊，必要時可以逐步松解外旋肌群，直至可以抬高股骨近端并置入Homman拉鉤，此時內收外旋患肢以完整顯露股骨。該過程有時需要輔以髖關節(jié)后伸，可以通過術前在骨盆下放置一塊手術單或使用允許折疊的手術床促使髖關節(jié)后伸，并根據(jù)需要進行調整。

1.2.2 髖臼側翻修

DAA髖臼側翻修適用于各種原因導致的髖臼松動及缺損重建。對于Paprosky 髖臼缺損Ⅰ型、ⅡA、ⅡB、ⅡC型，標準切口就能充分做到顯露和重建，而Paprosky ⅢA型、ⅢB型髖臼缺損則需要從髂前上棘剝離闊筋膜張肌起點或髂前上棘截骨來增加顯露和髖臼重建。

松解關節(jié)囊和瘢痕完全顯露髖臼，利用EXPLANA等專用工具移除髖臼假體，盡可能減少髖臼假體移除過程中造成的骨丟失。評估髖臼側骨缺損情況并根據(jù)需要選擇合適的髖臼重建方式，盡可能恢復髖臼旋轉中心，并獲得合適的前傾角及外展角。術中C型臂X線機透視確認假體及螺釘于正確的位置。

1.3 術后康復

患者術后即刻開始漸進性主動踝泵訓練及肌肉力量訓練。術中及術后24 h內常規(guī)使用頭孢唑林鈉預防感染治療。術后24 h后常規(guī)使用阿哌沙班進行預防血栓治療，有下肢深靜脈血栓形成風險的患者則使用低分子肝素預防血栓治療。術后下肢予氣壓治療及冷療處理。根據(jù)患者病情及手術具體情況允許患者漸進性下地負重活動，若術中有重建外展肌群的患者則限制其外展活動6周后漸進性外展肌力量訓練。

1.4 評價指標

記錄患者手術時間、術后住院時長、術中出血量、是否發(fā)生并發(fā)癥等資料。術后隨訪常規(guī)復查髖關節(jié)正側位片、雙下肢全長片及去金屬偽影三維CT重建檢查，評估假體情況。髖臼前傾角及外展角、髖關節(jié)解剖旋轉中心平均垂直距離及水平距離的測量方法如圖2 所示，其中CT 測量前傾角為髖臼前傾角測量的“金標準”[19]。隨訪期間采用西安大略和麥克馬斯特大學骨關節(jié)炎指數(shù)評分（Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index,WOMAC）[20]、Harris髖關節(jié)功能評分、簡明健康調查問卷（MOS 12-item short form health survey,SF-12）[21]及疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）等評估患者髖關節(jié)功能情況。測定術后肌酸激酶水平評估術中肌肉組織損傷程度。所有影像學評價指標均由兩名經過嚴格培訓、臨床經驗豐富的骨科醫(yī)師分別測量后，進行一致性檢驗，經過嚴格的組間與組內一致性校正后，兩位測量者之間的Kappa 系數(shù)為0.80（95%CI：0.61～0.94），測量者內Kappa 系數(shù)為0.91（95%CI：0.82～0.99），測量結果可信。

圖2 影像學測量指標示意圖

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示。手術前后假體位置的影像學評估及髖關節(jié)重建后旋轉中心的評估采用配對設計資料t檢驗分析。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有患者隨訪11～34 個月，平均（26.5±9.3）個月。本研究共納入患者15 例，其中9 例患者為單純的髖臼側翻修，6 例患者為髖臼側及股骨側全部翻修。除外1 例患者RTHA 后第4 天發(fā)生髖關節(jié)前脫位，手法復位后未再出現(xiàn)脫位，所有患者至末次隨訪時均恢復良好，未發(fā)現(xiàn)感染、髖關節(jié)脫位、假體松動等跡象。

2.1 圍手術期臨床資料

本研究平均手術時間為（148.0±56.7）min，術后平均住院時長為（5.2±3.8）d，術中平均出血量為（531±130）ml，術后第3 天肌酸激酶較術前平均增加（535.4±238.5）U/L。

2.2 影像學評價

末次隨訪患者站立位雙下肢不等長均在5 mm以內，髖臼前傾角與外展角分別為20.4°±5.3°與39.1°±6.3°，健側髖關節(jié)解剖旋轉中心平均垂直距離及水平距離分別為（18.0±2.4）mm 和（30.4±4.0）mm，術后患側髖關節(jié)重建旋轉中心垂直距離為（19.0±2.6）mm，水平距離為（32.1±2.8）mm，與健側比較差異無統(tǒng)計學意義（t=-0.693，P=0.408；t=-1.244，P=0.249），髖關節(jié)假體位置重建良好。

2.3 臨床功能評價

末次隨訪時，VAS 評分為（1.8±0.9）分，WOMAC總評分為（49.2±13.2）分，Harris 髖關節(jié)功能評分為（82.1±11.1）分，生存質量生理總評分（physical component summary,PCS）與心理總評分（mental component summary,MCS）分別為（39.2±7.1）分和（53.3±6.3）分。

典型病例見圖3、4。

圖3 患者，女，69歲，右髖關節(jié)置換術后10余年，X線片示髖臼側假體松動，行DAA髖關節(jié)翻修術，術中見髖臼骨溶解，Paprosky Ⅱ型，股骨假體固定牢固，無松動跡象，術中決定行單純髖臼側假體翻修

圖4 患者，女，69歲，右髖關節(jié)置換術后10余年，X線片示髖臼內襯磨損，伴骨溶解，行DAA髖關節(jié)翻修術，術中見聚乙烯內襯偏心性磨損，髖臼側及大轉子部分骨溶解，決定行全髖關節(jié)翻修術，因股骨假體取出困難行大轉子延長截骨術

3 討論

與初次THA一樣，DAA適合絕大部分的RTHA，因為該入路實際上可以在任何情況下使用，需要注意的是，具備豐富DAA髖關節(jié)置換手術經驗、訓練有素和高效的關節(jié)外科團隊是采用DAA行翻修手術不可忽視的關鍵因素。此外，缺乏合適的器械將給術者增加不可預估的風險，因為使用該手術入路專用的偏心器械是至關重要的。相對禁忌證為肥胖患者（體重指數(shù)＞40 kg/m2）[22]或既往有前側手術史（指既往有髖關節(jié)、骨盆或股骨近端手術史且手術入路在髖關節(jié)前側者）的患者[23]。對于肥胖患者所有入路都存在暴露困難，前側的脂肪造成皮膚皺褶則容易導致DAA 切口的愈合不良；而既往前側手術史則會導致疤痕與粘連，使術中顯露困難。由于大部分初次髖關節(jié)置換手術入路為后外側入路，因此對于需要接受翻修手術的患者而言，初次置換為非直接前方入路，DAA髖關節(jié)翻修的優(yōu)勢就尤為突出。

為避免RTHA后發(fā)生髖關節(jié)脫位，在術中顯露過程中，應盡可能減少軟組織的損傷，本研究觀察到DAA RTHA中肌酸激酶的變化水平，低于Kong等[24]報道的DAA初次THA圍手術期肌酸激酶的變化水平。Kurkis 等[25]對比了99 例DAA 和191 例PLA RTHA 的臨床療效，DAA組術后的住院時間、手術時長及術中出血量均較PLA 組明顯改善。本研究結果與Kurkis等的研究結果相似，證實采用DAA RTHA的患者可以獲得良好的臨床療效，且術中肌肉損傷和創(chuàng)面小、失血少、術后康復快，符合微創(chuàng)手術和加速康復理念。

采用DAA行髖臼側翻修可提高髖臼假體放置的精確度，且置入“Lewinnek”安全區(qū)的比例更高[26]。DAA 翻修時，患者采取平臥位可消除骨盆傾斜對髖臼位置的影響，有利于術中髖臼假體的置入，且平臥位有利于術中進行透視及比較雙下肢長度，有助于術中調整假體位置。本研究結果表明髖臼假體前傾角與外展角均在“Lewinnek”安全區(qū)內，術后雙下肢長度差異小于5 mm，筆者認為假體位置的準確性與DAA髖臼側的充分顯露和骨盆相對位置關系密切相關。Prodinger等[27]前瞻性分析了61例因無菌性松動采用DAA 行RTHA 患者手術前后假體位置的變化情況，術后髖關節(jié)旋轉中心距離解剖旋轉中心（anatomy center of rotation,aCOR）5 mm 以上的患者由術前84%降至術后36%，術后與aCOR平均水平、垂直距離分別改善了4 mm、9 mm，精確地恢復了髖關節(jié)解剖旋轉中心。本研究結果與以上報道相似，重建后髖關節(jié)旋轉中心平均垂直距離及平均水平距離，與解剖旋轉中心差異分別在1 mm、2 mm以內，表明通過DAA行RTHA同樣可以準確重建髖關節(jié)的生物力學。

RTHA是極具挑戰(zhàn)的手術，易導致神經血管及軟組織損傷，增加站立時骨盆肌肉穩(wěn)定性不足的風險，影響術后患者的早期功能康復。據(jù)報道，采用DAA行髖臼側翻修時，Harris髖關節(jié)功能評分由術前35分提高到術后86分，且與非初次翻修的患者相比，初次翻修的患者術后Harris髖關節(jié)功能評分更高[27]。Mast等[18]對51例通過DAA行RTHA后的患者進行了平均54.5個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)術后WOMAC評分明顯降低，此外，有研究通過SF-12 量表進行隨訪時，發(fā)現(xiàn)其PCS 及MCS均有顯著改善[28,29]，本研究術后隨訪的臨床療效與先前研究結果相似，DAA為純肌間隙入路，術中有助于減少包括外旋肌群在內的髖關節(jié)周圍軟組織的損傷，減少術后脫位風險，允許更大范圍的活動，為術后快速康復創(chuàng)造條件，但遠期結果有待進一步研究證實。

本研究亦存在一定的局限性：本研究病例數(shù)相對較少，且術后隨訪時間有限，個別患者通過電話及視頻方式隨訪，納入病例以髖臼側翻修為主，因此臨床療效分析結果可能存在偏倚，同時無法比較采用其他手術入路行RTHA的療效。但是本研究是為數(shù)不多的采用DAA RTHA治療初次髖關節(jié)置換采用后外側入路失敗病例的臨床隨訪研究，闡述了DAA RTHA的可行性及手術的要點與難點，因此具有一定的現(xiàn)實意義。未來需要大樣本臨床病例的中長期隨訪研究或者臨床隨機對照試驗探討DAA行RTHA的優(yōu)勢及臨床療效。

4 結論

DAA RTHA 是一種安全、可行且有效的手術方式。在把握適應證的前提下，DAA RTHA 可充分重建髖關節(jié)的生物力學、并獲得良好的臨床療效，減少翻修術后脫位的風險，從而達到快速康復的目的。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突