孫躍坤，李紅昕，孫士彬，李海峰，呂蒙，王海燕，厲泉 ，陳善良，米懷雪

1 山東大學(xué)附屬山東省千佛山醫(yī)院心臟大血管外科，濟(jì)南 250013；2 山東大學(xué)附屬山東省千佛山醫(yī)院麻醉手術(shù)科；3 山東大學(xué)附屬山東省千佛山醫(yī)院超聲診療科

繼發(fā)孔型多發(fā)房間隔缺損（MHASD）約占所有房間隔缺損（房缺）的10%［1］，既往常采取開(kāi)胸手術(shù)進(jìn)行修補(bǔ)，但體外循環(huán)手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，如血細(xì)胞破壞、炎癥反應(yīng)、切口瘢痕等［2］。近20年來(lái)，經(jīng)導(dǎo)管微創(chuàng)房缺封堵手術(shù)得到廣泛應(yīng)用和發(fā)展。然而，由于MHASD 缺損個(gè)數(shù)、大小、缺損間距（IDD）、布局復(fù)雜多變，單個(gè)封堵傘常難以完全封堵，導(dǎo)致術(shù)后殘余分流（RS）高發(fā)，多個(gè)封堵器存在內(nèi)皮化不全、RS、心房或主動(dòng)脈磨損等不足［3］。MHASD 有時(shí)可合并上腔或下腔型房缺，而該型房缺既往被視為經(jīng)導(dǎo)管封堵的禁忌。寬間距MHASD 定義為兩個(gè)有封堵意義的IDD＞7 mm，常需置入多個(gè)封堵器［4］。既往報(bào)道中切割法［5］、切割球囊法［6］和腔鏡剪刀法［7］等均為改良單傘封堵方法，但這些方法均是將多個(gè)缺損打通后融合成單個(gè)較大缺損，再予以單傘封堵；其所選封堵器型號(hào)更大，金屬異物暴露面積更大，封堵器支撐力降低。這些都降低了封堵器錨定的穩(wěn)定性和安全性，增加了血栓形成和栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，而且這些技術(shù)不能用于合并上腔、下腔型房缺的封堵。2016年7月—2021年6月，我們采用經(jīng)右胸—右心房入路食管超聲引導(dǎo)“穿刺單傘法”封堵寬間距MHASD（部分合并上腔、下腔型房缺）患者12例，觀察該技術(shù)的安全性和有效性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性選取同期心臟大血管外科收治的寬間距MHASD 患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①房缺≥2個(gè)；②有封堵意義的兩個(gè)主要缺損IDD＞7 mm；③通過(guò)現(xiàn)有房缺孔無(wú)法實(shí)現(xiàn)單傘封堵；④左心房明顯?。虎菘珊喜⑸锨换蛳虑恍头咳?，上腔或下腔型缺損最大徑成人＜10 mm、兒童＜5 mm；⑥封堵器植入孔距離上腔靜脈或下腔靜脈、冠狀竇、二尖瓣和右肺靜脈的邊緣距離≥5 mm；⑦術(shù)前充分告知，患者或家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他心臟畸形需要手術(shù)矯正；②有單個(gè)孔直徑＞15 mm 的缺損；③有抗血小板治療禁忌證。收集到符合標(biāo)準(zhǔn)的12例患者中，男 2例，女 10例；兒童 7例，成人 5例；年齡 1.0～60.0歲，中位年齡7.5歲；體質(zhì)量 9～61 kg，中位體質(zhì)量27 kg。所有患者進(jìn)行臨床查體、化驗(yàn)檢查、胸片、心電圖和經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）或經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）確診為寬間距MHASD。MHASD 缺損數(shù)為 2～6 個(gè)，其中 2 個(gè)缺損 5例、3 個(gè)缺損 3例、4 個(gè)缺損1例、5個(gè)缺損2例、6個(gè)缺損1例；最大缺損直徑（6.6 ± 3.7）mm，IDD（12.2 ± 4.1）mm；5例合并房間隔膨出瘤，膨出瘤的基底寬為（18.80±2.68）mm、高為（12.40±3.36）mm。

1.2 術(shù)前超聲心動(dòng)圖檢查與MHASD 形態(tài)學(xué)分型 術(shù)前采用Philips IE33 或EPIQ 7C 彩色多普勒超聲診斷儀行TTE 和TEE 檢查，測(cè)定MHASD 數(shù)目和每個(gè)缺損的空間位置、大小，測(cè)量有封堵意義的兩個(gè)主要缺損的IDD，測(cè)量房間隔缺損（ASD）邊緣與上腔靜脈、下腔靜脈、主動(dòng)脈根部、二尖瓣環(huán)以及冠狀靜脈竇等結(jié)構(gòu)的距離，觀察有無(wú)房間隔膨出瘤并測(cè)量膨出瘤的大小及直徑，測(cè)量右心房?jī)?nèi)徑（RA）、右心室前后徑（RV）、左心房?jī)?nèi)徑（LA）、左心室舒張末內(nèi)徑（LV）等指標(biāo)；檢查并排除其他合并心臟畸形。MHASD 形態(tài)學(xué)分型：在本研究中，我們將單個(gè)房缺根據(jù)直徑大小定義為大（＞15 mm）、中（5～15 mm）和小（＜5 mm），再根據(jù)ASD 的大小、個(gè)數(shù)、缺損間距、布局分類將適用于“穿刺單傘法”的MHASD分為四種類型。S-S 型：兩個(gè)或多個(gè)小缺損；M-S 型：1 個(gè)中缺損伴1 個(gè)或多個(gè)小缺損；M-M 型：兩個(gè)中缺損，可伴小缺損；非對(duì)稱篩孔型（Cribriform 型）：非對(duì)稱篩孔型房缺，缺損個(gè)數(shù)≥5 個(gè)。此分型中的MHASD可包含小的上、下腔型ASD。

1.3 封堵器的準(zhǔn)備與選擇 “穿刺單傘”技術(shù)中所用的多發(fā)房缺封堵器包括：①PFO封堵器（北京華醫(yī)圣杰科技有限公司）具有1818、2525、3030 共3 種型號(hào)，以鎳鈦合金的金屬絲網(wǎng)為材料制作而成的自膨脹、雙盤(pán)狀裝置，兩盤(pán)填充多聚酯編織物，中央腰部長(zhǎng)度為3 mm，匹配的傘盤(pán)直徑可提供較大的接觸面積覆蓋多個(gè)缺損。②Amplatzer 多發(fā)孔封堵器（AGA公司）根據(jù)盤(pán)面大小分為1818、2525、3030、3535、4040共5種型號(hào)，外形構(gòu)造與PFO封堵器相似，中央腰部長(zhǎng)度為3 mm。③普通房缺封堵器由北京華醫(yī)圣杰或深圳先健科技有限公司提供?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室，全身麻醉，氣管插管，置于仰臥位。采用Philips IE33或EPIQ 7C彩色多普勒超聲診斷儀行TEE 再次評(píng)估MHASD 各缺損的大小和數(shù)目、邊緣距離、IDD、有無(wú)膨出瘤、形態(tài)布局、各房室內(nèi)徑及周圍結(jié)構(gòu)情況。確定如果通過(guò)現(xiàn)有房缺孔，根據(jù)“堵大擠小”“堵小蓋大”的策略置入單傘實(shí)現(xiàn)完全封堵的可行性。封堵器選擇：①對(duì)于可以利用現(xiàn)有房缺孔即可實(shí)現(xiàn)單傘完全封堵的患者，“堵大擠小”按照封堵器型號(hào)≥大孔直徑+IDD 選擇普通房缺封堵器；“堵小蓋大”按照封堵器型號(hào)≥（大孔直徑+IDD）×2選擇PFO或多發(fā)孔封堵器。②對(duì)于確定施行“穿刺單傘法”或經(jīng)現(xiàn)有房缺孔不能實(shí)現(xiàn)單傘完全封堵的MHASD，按照封堵器型號(hào)≥（大孔直徑+1/2 IDD）×2 選擇等盤(pán)PFO 或多發(fā)孔封堵器。將所選封堵器加掛5-0 或4-0 的PDS-Ⅱ線作為“保險(xiǎn)絲”收入相應(yīng)型號(hào)的裝載鞘管中，備用。

1.4 手術(shù)操作 肝素化（100 IU/kg）后經(jīng)右側(cè)第4肋間做1.5～3.0 cm 切口，鈍性分離皮下、肌肉和胸膜入胸，推開(kāi)右肺，“H”形切開(kāi)心包并懸吊。以5-0或4-0 Prolene 線在右心房上縫雙重荷包，先按常規(guī)技術(shù)“堵大擠小”或“堵小蓋大”封堵［3］；若失敗，再次穿刺荷包進(jìn)入右心房，在TEE 引導(dǎo)下將穿刺針尖端指向IDD中間偏向大孔一側(cè)，推頂房間隔形成“帳篷征”。TEE評(píng)價(jià)穿刺點(diǎn)是否位于2個(gè)孔或3個(gè)以上孔的中間，固定位置，避免滑動(dòng)；穿刺房間隔，沿針孔道送入短導(dǎo)絲至左心房。再次判斷穿刺點(diǎn)的“同線性”（位于兩個(gè)缺損的連線上）和“同心性”（位于3 個(gè)以上缺損的中心），確保單傘能成功封住所有缺損。如果不滿意，重新穿刺房間隔。對(duì)于房間隔膨出瘤，形成“帳篷征”后，穿刺針朝向左上肺靜脈方向穿刺，避免損傷左房后壁。在合并上腔、下腔型房缺患者中，穿刺點(diǎn)距離上腔、下腔靜脈邊緣≥5 mm。超聲引導(dǎo)下“穿刺單傘法”封堵術(shù)操作步驟，見(jiàn)圖1。沿導(dǎo)絲送入8 F 或9 F 的鞘擴(kuò)張“穿刺孔”，再推入相應(yīng)型號(hào)的輸送鞘管，經(jīng)“穿刺孔”到達(dá)左心房；銜接裝載鞘管，推入封堵器，依次吐出左、右傘盤(pán)，卡位房間隔，覆蓋 MHASD。TEE 再次復(fù)查：如果沒(méi)有 RS 或 RS 很少（＜3 mm），并且封堵器不干擾周圍毗鄰結(jié)構(gòu)，則認(rèn)為即刻封堵成功。如果封堵效果不滿意，可更換型號(hào)更大或更小的封堵器，或重新選擇房間隔穿刺點(diǎn)、封堵。不同分型MHASD的傘蓋模式圖，見(jiàn)圖2。

圖1 超聲引導(dǎo)下“穿刺單傘法”封堵術(shù)操作步驟

圖2 不同分型MHASD的傘蓋模式圖

1.5 術(shù)中封堵效果觀察 計(jì)算封堵器置入后即刻完全封堵率，完全封堵為T(mén)EE 復(fù)查無(wú)RS 或RS 很少（＜3 mm）且封堵器不干擾周圍毗鄰結(jié)構(gòu)。記錄心內(nèi)操作時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、封堵器大小，以及有無(wú)RS、術(shù)中并發(fā)癥。

1.6 術(shù)后處理及隨訪 患者均給予預(yù)防性抗生素（頭孢唑林鈉），術(shù)后第3～5天出院。術(shù)后嚴(yán)格口服阿司匹林3～5 mg/（kg·d），維持 6 個(gè)月。所有患者術(shù)后第4天復(fù)查T(mén)TE、胸片觀察封堵器形態(tài)及位置有無(wú)移位，術(shù)后第4天復(fù)查心電圖觀察有無(wú)房室傳導(dǎo)阻滯等心律失常；術(shù)后1、3、6、12個(gè)月時(shí)均復(fù)查T(mén)TE、心電圖，12個(gè)月后每年復(fù)查1次TTE、心電圖，記錄術(shù)前及術(shù)后第4天、6個(gè)月時(shí)的RA、RV、LA、LV。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件。經(jīng)KS 正態(tài)檢驗(yàn)計(jì)量資料均正態(tài)分布，以表示，采用重復(fù)測(cè)量方差分析或t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率（%）表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 12例患者M(jìn)HASD 形態(tài)學(xué)分型與手術(shù)情況12例MHASD 患者中，分型為 S-S、M-S、M-M、Cribriform型各3例，4例合并腔靜脈型房缺（上腔型房缺1例、下腔型房缺3例）?；颊呔?jīng)右胸—右心房入路食管超聲引導(dǎo)下“穿刺單傘法”成功封堵，封堵器尺寸（26.4 ± 7.7）mm，心內(nèi)操作時(shí)間（22 ± 8）min，手術(shù)時(shí)間（80 ± 19）min；其中術(shù)中即刻完全封堵8例，即刻完全封堵率67%（8/12）；術(shù)中更換封堵器4例，其中3例更換為更大型號(hào)的封堵器、1例更換為小型號(hào)封堵器；1例因穿刺點(diǎn)位置不合適先后穿刺2次完成封堵；術(shù)中4例（33%）出現(xiàn)即刻RS，RS 均＜3 mm（此類RS在血液動(dòng)力學(xué)上無(wú)明顯影響）；無(wú)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。所有患者術(shù)后第3～5 天出院，術(shù)后疼痛輕微。

2.2 12例患者術(shù)后隨訪結(jié)果 12例患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪期為6～44 個(gè)月，中位隨訪時(shí)間20 個(gè)月。術(shù)后第4 天，完全封堵率及RS 情況與術(shù)中相同；術(shù)后1 個(gè)月時(shí)，2例（16%）仍有RS（均＜3 mm），其余 2例 RS 消失；術(shù)后 3、12 個(gè)月時(shí)，僅 1例（8%）Cribriform 型提示RS，完全封堵率92%。由表1 可見(jiàn)，術(shù)后第 4 天、6 個(gè)月 RA、RV 較術(shù)前縮小（P均＜0.05），而術(shù)后6 個(gè)月較術(shù)后第4 天比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與術(shù)前比較，術(shù)后第 4 天、6 個(gè)月 LA、LV 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在隨訪期間，所有患者封堵器位置固定，形態(tài)良好，均未發(fā)現(xiàn)器械脫位；患者未出現(xiàn)心律失常、血栓形成、心臟穿孔、溶血、感染性心內(nèi)膜炎、心包積液或心包切除后綜合征，沒(méi)有與封堵器相關(guān)的手術(shù)并發(fā)癥。

表1 12例寬間距MHASD患者術(shù)前及術(shù)后第4天、6個(gè)月RA、RV、LA、LV比較（mm，）

表1 12例寬間距MHASD患者術(shù)前及術(shù)后第4天、6個(gè)月RA、RV、LA、LV比較（mm，）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05。

檢查時(shí)間術(shù)前術(shù)后第4天術(shù)后6個(gè)月LV 34.2±6.3 34.7±8.5 36.3±7.7 n 12 12 12 RA 34.7±9.6 30.8±9.3*29.5±9.4*RV 21.7±7.6 19.4±7.1*17.9±6.2*LA 25.7±6.8 26.3±7.6 27.1±7.6

3 討論

自 KING 等［8］1976年首次報(bào)道經(jīng)導(dǎo)管封堵繼發(fā)孔房間隔缺損以來(lái)，經(jīng)導(dǎo)管治療單發(fā)繼發(fā)孔型房缺已成為諸多心臟中心的常規(guī)手術(shù)。然而，MHASD由于缺損數(shù)量、大小、IDD 存在很大差異性，一直是經(jīng)導(dǎo)管治療的難題，單傘難以完全封堵；既往經(jīng)皮導(dǎo)管成功封堵MHASD 的研究顯示，裝置變形、RS、封堵器移位等并發(fā)癥均有報(bào)道［9］。

MHASD有不同的封堵策略，這取決于對(duì)缺損大小、缺損間距等信息的精準(zhǔn)形態(tài)學(xué)測(cè)量。HIJAZI等［10］認(rèn)為，當(dāng)IDD＞7 mm時(shí)，左側(cè)傘盤(pán)比腰部大7 mm的ASD 封堵器無(wú)法覆蓋或擠壓最遠(yuǎn)的孔，需置入多個(gè)封堵器。通常對(duì)于IDD＜7 mm 的MHASD，盡量置入單個(gè)封堵器，除非存在大缺損單封堵器無(wú)法覆蓋的情況?，F(xiàn)有研究表明，由于置入多個(gè)封堵器帶來(lái)的并發(fā)癥，MHASD 盡量使用單個(gè)封堵器完成封堵［11］。單個(gè)封堵器置入相較多個(gè)封堵器能夠縮短操作時(shí)間，減少并發(fā)癥的產(chǎn)生，對(duì)MHASD 患者更具優(yōu)勢(shì)。

多個(gè)封堵器植入的缺點(diǎn)如下：①兩個(gè)封堵器交界處不能有效伸展，兩封堵器貼附不嚴(yán)，可能形成RS。既往研究認(rèn)為，多個(gè)封堵器術(shù)后RS 發(fā)生率高于單個(gè)封堵器［4］。②兩個(gè)封堵器重疊、“擁抱”導(dǎo)致內(nèi)皮化困難，封堵器表面內(nèi)皮化不全。③心腔內(nèi)異物增多，血栓形成風(fēng)險(xiǎn)高。④兩個(gè)封堵器可能與周圍組織摩擦造成心房壁或主動(dòng)脈破損［12-14］。⑤針對(duì)房間隔薄弱、房間隔膨出瘤的患者，多個(gè)封堵器可能使房間隔過(guò)載、成角、變形，影響心房功能及傳導(dǎo)系統(tǒng)［15-16］。⑥多個(gè)封堵器植入操作復(fù)雜，增加操作時(shí)間，封堵器移位等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高［17］。⑦多個(gè)封堵器聯(lián)合應(yīng)用，可顯著增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

既往有報(bào)道改良單傘封堵法，是應(yīng)用刀片切割［5］、球囊切割［6］或腔鏡剪刀［7］打破各缺損間房間隔組織，多孔變成1 個(gè)大孔植入單個(gè)封堵器，適用于IDD＜7 mm 的情況。上述多孔變單個(gè)大孔的缺點(diǎn)包括：①手術(shù)操作復(fù)雜，操作時(shí)容易損傷心房壁；②切割形成的單孔形態(tài)不規(guī)則，封堵器型號(hào)選擇困難；③錨定強(qiáng)度喪失，封堵器卡位不穩(wěn)定；④血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)高。因此，改良單傘封堵法臨床應(yīng)用受限。

近年來(lái) ZEESHAN 等［3］報(bào)道了“堵中蓋周”“堵大擠小”兩種MHASD 單傘封堵方法。如果IDD＞7 mm，但房間隔軟薄或有房間隔膨出瘤，可用較大的普通ASD 封堵器堵大的中心缺損，用腰部擠壓中或小缺損，“堵大擠小”實(shí)現(xiàn)單傘封堵。針對(duì)IDD＞7 mm 的MHASD，如有一小缺損位于中央，可選擇單個(gè)較大的PFO 封堵器置入中央缺損，通過(guò)“堵中蓋周”的方式借助兩側(cè)傘盤(pán)蓋住遠(yuǎn)處缺損，術(shù)后無(wú)RS。針對(duì)寬間距MHASD，我們的經(jīng)驗(yàn)是先術(shù)中行TEE評(píng)估，如果現(xiàn)有房缺孔單傘能完全封堵，首先按常規(guī)技術(shù)“堵大擠小”或“堵小蓋大”封堵，失敗后使用“穿刺單傘法”。通常情況下，“穿刺單傘法”不作為寬間距MHASD 封堵初選方法；但有些距離遠(yuǎn)的S-S 型MHASD，該法也可作為初選方法。我們將適合“穿刺單傘法”的MHASD 按形態(tài)劃為4種類型，于兩個(gè)擬封堵缺損的中間處穿刺房間隔，并于此處置入單個(gè)細(xì)腰封堵傘，如PFO（北京華醫(yī)圣杰公司）、多發(fā)孔Cribriform（AGA 公司）封堵傘。這兩種封堵傘都是細(xì)腰大尺寸結(jié)構(gòu)，左右盤(pán)面大小相等，由一長(zhǎng)約3 mm 細(xì)腰相連，可穩(wěn)定地錨定于小缺損，同時(shí)依靠?jī)蓚?cè)傘盤(pán)蓋住周邊缺損。

TEE 引導(dǎo)下穿刺針顯影清晰，可實(shí)時(shí)顯示穿刺方向、角度、深度及穿刺過(guò)程和封堵器卡位過(guò)程。TEE 引導(dǎo)下應(yīng)謹(jǐn)慎選擇穿刺點(diǎn)，確保單傘可以完全封堵，穿刺點(diǎn)需位于兩孔或三孔以上的中間，通常更靠近較大的缺損。如果MHASD 含有兩個(gè)缺損，穿刺點(diǎn)需位于兩缺損中心的連線上，即保持“同線性”。如果含有三孔及以上缺損，穿刺點(diǎn)需位于三孔及以上缺損的中心，即保持“同心性”。穿刺位置不合適可導(dǎo)致封堵器位置不滿意，進(jìn)而導(dǎo)致RS 的發(fā)生，這需要有經(jīng)驗(yàn)的心臟彩超醫(yī)師緊密配合。如術(shù)中封堵效果不滿意，可重新穿刺或更換封堵器尺寸。

“穿刺單傘法”可用于封堵包含上腔、下腔型房缺的MHASD。既往研究認(rèn)為，上腔、下腔型缺損因?yàn)榍混o脈側(cè)邊緣缺乏，ASD 封堵器可能阻擋腔靜脈血流，是介入封堵手術(shù)的禁忌，往往采取外科手術(shù)治療［18-19］。自 2014年楊帆等［20］采用 PDA 封堵器治療下腔型房缺成功以來(lái)，該類房缺封堵的報(bào)道逐漸增多。本研究中有共4例MHASD 患者合并上腔或下腔型房缺，其中3例寬間距MHASD 合并下腔型房缺、1例合并上腔型房缺，均應(yīng)用“穿刺單傘法”成功封堵。我們選擇的穿刺點(diǎn)距離上腔或下腔邊緣至少＞5 mm，于“穿刺孔”置入PFO 封堵器；封堵器腔靜脈側(cè)緊緊“抱住”殘存邊緣，錨定穩(wěn)固，依靠傘盤(pán)蓋住上腔、下腔型缺損，不干擾腔靜脈血流；術(shù)后復(fù)查封堵器形態(tài)良好，未出現(xiàn)并發(fā)癥。此種方法封堵器卡位更加穩(wěn)定，不易脫落，安全性高。需要注意的是，大的腔靜脈型缺損不適合用“穿刺單傘法”封堵，腔靜脈型缺損大小在成人應(yīng)＜10 mm，兒童＜5 mm。

“穿刺單傘法”同樣適合房間隔膨出瘤合并MHASD 的患者。房間隔膨出瘤是房間隔松弛、菲薄，呈瘤樣膨出，在血流沖擊下大幅擺動(dòng)，影響血流動(dòng)力學(xué)。房間隔膨出瘤常合并房間隔缺損，易伴發(fā)栓塞性疾病，超聲引導(dǎo)下房間隔封堵術(shù)是其首選治療手段。本研究有5例MHASD 合并膨出瘤使用“穿刺單傘法”成功封堵，手術(shù)效果理想，無(wú)RS，隨訪期內(nèi)未見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)中TEE 測(cè)量膨出瘤的高度、深度，觀察房缺大小、布局，選點(diǎn)穿刺膨出瘤，然后選擇PFO、Cribriform 封堵器。該封堵器大尺寸雙盤(pán)和細(xì)腰結(jié)構(gòu)，使其能在柔軟、擺動(dòng)的房間隔瘤上錨定，夾在周邊正常房間隔上，堵住房間隔缺損的同時(shí)遮蓋房間隔膨出瘤。但是，房間隔膨出瘤撲動(dòng)幅度大，位置不固定，給穿刺帶來(lái)一定困難。我們的經(jīng)驗(yàn)是，在TEE 實(shí)時(shí)引導(dǎo)下調(diào)整穿刺方向朝向左上肺靜脈，時(shí)刻觀察穿刺深度，最大程度避免損傷左心房后壁。

“穿刺單傘法”的優(yōu)點(diǎn)：①減少了置入封堵器的個(gè)數(shù)，降低了血栓形成等相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；而嘗試常規(guī)封堵方法失敗時(shí)，“穿刺單傘法”的應(yīng)用可避免開(kāi)胸體外循環(huán)手術(shù)；③與以往的刀片、球囊、腔鏡剪刀法不同，植入單傘錨定更加穩(wěn)固，并且減少了心內(nèi)損傷的風(fēng)險(xiǎn)；④單傘更有利于與周圍組織貼附及內(nèi)皮化，減少RS 的發(fā)生；⑤適合邊緣缺損型ASD，如上、下腔型房間隔缺損，這被傳統(tǒng)封堵方法視為禁忌；⑥與多傘植入相比，單傘減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究12例患者均通過(guò)經(jīng)右胸入路完成“穿刺單傘”技術(shù)。在TEE 引導(dǎo)下經(jīng)右胸房間隔穿刺的方向可調(diào)、可控，穿刺精度高。例如，我們可調(diào)整房間隔穿刺方向朝向左上肺靜脈，避免損傷左心房后壁。經(jīng)皮入路“穿刺單傘法”未納入本項(xiàng)研究，理論上該技術(shù)也是可行的，但經(jīng)皮入路房間隔穿刺有一定難度，只適合S-S、M-S型且無(wú)房間隔膨出瘤的患者。

綜上所述，經(jīng)TEE 引導(dǎo)下“穿刺單傘法”是一種安全有效的封堵方法，其通過(guò)穿刺房間隔置入單個(gè)封堵器，實(shí)現(xiàn)寬間距MHASD（可合并上、下腔型房缺）的完全封堵。此技術(shù)減少了置入封堵器的個(gè)數(shù)，進(jìn)而減少了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。但本研究為回顧性研究，病例數(shù)有限，仍有必要進(jìn)行大規(guī)模的臨床研究。