吳 軍，張燕燕，徐大文

四川省攀枝花市中心醫(yī)院心內(nèi)科，四川攀枝花 617067

急性冠脈綜合征(ACS)是全世界疾病和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加的主要原因，每年全世界有超過(guò)250萬(wàn)患者住院治療[1]。約15%的ACS患者在1年內(nèi)反復(fù)發(fā)生主要不良心血管事件(MACE)[2]。該病的病因和發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)及高血壓和吸煙等危險(xiǎn)因素的存在而增加[3]。有研究表明，先天免疫和炎癥反應(yīng)在ACS的發(fā)生和發(fā)展中起著重要作用[4]。α1-抗胰蛋白酶(AAT)是一種急性期蛋白，主要在肝臟產(chǎn)生，在中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞、腸上皮細(xì)胞、癌細(xì)胞和角膜細(xì)胞中表達(dá)[5]。它也是一種絲氨酸蛋白酶抑制劑，在健康者中可檢測(cè)到，在ACS患者中顯著增加，當(dāng)發(fā)生炎癥反應(yīng)時(shí)，AAT可能會(huì)增加3～5倍[6]。AAT水平的增加也可能有助于促炎細(xì)胞因子和黏附分子(如脂多糖、腫瘤壞死因子-α)的產(chǎn)生和信號(hào)因子的釋放，同時(shí)激活中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和肺泡巨噬細(xì)胞釋放白細(xì)胞介素(IL)-1和IL-6，進(jìn)而激活先天免疫和炎癥反應(yīng)[7]。相關(guān)研究表明，AAT與慢性肝炎、肝硬化、慢性阻塞性肺疾病、動(dòng)脈粥樣硬化、腫瘤和自身免疫性疾病的發(fā)生有關(guān)，同時(shí)血清AAT水平已被證明與穩(wěn)定型心絞痛(SA)患者冠狀動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重程度相關(guān)[8]。然而，目前，關(guān)于血清AAT水平與ACS嚴(yán)重程度和預(yù)后之間關(guān)系的研究較少。血清AAT的升高或降低是否是ACS患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重程度的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子仍不清楚。因此，本研究檢測(cè)ACS患者血清AAT的表達(dá)水平，同時(shí)進(jìn)一步探討ACS患者血清AAT水平與冠狀動(dòng)脈Gensini評(píng)分及預(yù)后情況的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年1月至2020年3月在本院心內(nèi)科住院的ACS患者188例為ACS組，其中男106例，女82例；年齡55～81歲，平均(62.76±5.85)歲。另選188例體檢人群作為對(duì)照組，其中男98例，女90例；年齡55～79歲，平均(61.53±5.71)歲。本研究已取得患者及家屬知情同意，且通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：ACS患者均符合文獻(xiàn)[9]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；有完整的臨床資料。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：患有急性心力衰竭等疾?。话橛袊?yán)重腦、肺、肝、腎等重要器官功能障礙；惡性腫瘤患者；患者曾接受冠狀動(dòng)脈介入治療；急性感染或免疫系統(tǒng)疾病。

1.2方法

1.2.1血清AAT的檢測(cè) 住院當(dāng)天清晨采用非抗凝采血管抽取研究對(duì)象空腹外周靜脈血3 mL，4 ℃、4 500 r/min離心30 min，取上清液于1支新的離心管中，置于-80 ℃冰箱保存，備用。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)血清中AAT水平。根據(jù)ELISA試劑盒(上海優(yōu)寧維生物有限公司，批號(hào)：4568971)說(shuō)明書(shū)，對(duì)血清標(biāo)本進(jìn)行處理后，采用全自動(dòng)酶標(biāo)儀(美國(guó)伯樂(lè)公司)在450 nm波長(zhǎng)處檢測(cè)樣本吸光度，并根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)曲線計(jì)算樣品中AAT水平。

1.2.2ACS病變程度評(píng)價(jià) 采用修正Gensini積分[9]和冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)對(duì)病變程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，具體評(píng)分規(guī)則如下：1分，管腔狹窄程度為0%～25%；2分，管腔狹窄程度>25%～50%；3分，管腔狹窄程度>50%～75%；4分，管腔狹窄程度>75%～99%。冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)分為1支、2支、3支和多支病變。最后將Gensini積分×冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)，即得出ACS的病變總分，將ACS病變程度分為4期：G1期，1～4分；G2期，5～9分；G3期，10～19分；G4期，≥20分。分?jǐn)?shù)越高則代表病變程度越嚴(yán)重。

1.2.3隨訪 以門(mén)診或電話隨訪的方式對(duì)本研究納入的所有觀察者進(jìn)行12個(gè)月隨訪，隨訪周期為每3個(gè)月1次，觀察出院患者是否出現(xiàn)MACE，包括再次血管血運(yùn)重建、心肌梗死、惡性心律失常、心源性死亡、全因死亡，隨訪終點(diǎn)為患者出院后12個(gè)月結(jié)束或患者出現(xiàn)MACE。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般資料對(duì)比 ACS組高血壓患者所占比例高于對(duì)照組(P<0.05)；兩組其他指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2兩組血清AAT水平比較 ACS組血清中AAT水平[(1 281.54±129.51)ng/mL]高于對(duì)照組[(492.71±51.28)ng/mL]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=29.581，P<0.05)。

2.3不同病變程度ACS患者血清AAT水平比較 結(jié)果顯示，隨著ACS病變程度的加重，AAT水平明顯增加(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 不同病變程度ACS患者血清AAT水平比較

2.4血清AAT對(duì)ACS的診斷價(jià)值分析 ROC曲線分析結(jié)果顯示，血清AAT診斷ACS的ROC曲線下面積為0.88，靈敏度為88.8%，特異度為89.9%，截?cái)嘀禐? 085.21 ng/mL。

2.5不同預(yù)后ACS患者血清AAT水平比較 以患者出院后是否發(fā)生MACE作為預(yù)后指標(biāo)，188例ACS患者中，有21例出現(xiàn)預(yù)后不良(預(yù)后不良組)；與預(yù)后良好組[(1 219.19±132.87)ng/mL]比較，預(yù)后不良組AAT水平[(1 416.77±146.65)ng/mL]顯著升高(P<0.05)。

2.6血清AAT對(duì)ACS患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值分析 ROC曲線分析結(jié)果顯示，血清AAT評(píng)估ACS患者預(yù)后的ROC曲線下面積為0.83，靈敏度為85.7%，特異度為89.2%，截?cái)嘀禐? 347.62 ng/mL。

2.7影響ACS患者預(yù)后的多因素Cox回歸分析 根據(jù)結(jié)果2.6，將AAT水平≥1 347.62 ng/mL定義為高表達(dá)。經(jīng)多因素Cox分析得出，有高血壓和血清AAT水平≥1 347.62 ng/mL均是影響ACS患者預(yù)后危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 影響ACS患者預(yù)后的多因素Cox回歸分析

3 討 論

冠心病是一種血管慢性炎癥性疾病，該病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中受多種因素綜合影響[10]。目前，已經(jīng)確定了部分與冠心病相關(guān)的危險(xiǎn)因素，包括年齡、吸煙、糖尿病、高血壓、肥胖和血脂異常及高脂肪或高膽固醇飲食[11]。本研究結(jié)果顯示，ACS組中高血壓患者所占比例顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，提示冠心病患者血壓水平較高。然而冠心病發(fā)病的分子機(jī)制尚不完全清楚。有研究表明，炎癥因子在冠心病及ACS發(fā)病的分子機(jī)制中起著重要作用[12]。ACS是一種冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、糜爛、血栓形成等因素導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈阻塞和血流運(yùn)行不暢的綜合征[13]。ACS是常見(jiàn)的心內(nèi)科疾病，炎癥因子導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)展并變得不穩(wěn)定，導(dǎo)致血栓形成并使冠狀動(dòng)脈發(fā)生阻塞[14]。研究表明，ACS是一種炎癥介導(dǎo)的動(dòng)脈粥樣硬化疾病，炎癥和免疫反應(yīng)在動(dòng)脈粥樣硬化的各個(gè)階段都有重要作用[15]。

AAT主要在肝臟產(chǎn)生，它是由肝細(xì)胞合成的絲氨酸蛋白酶抑制劑，也可能由單核細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞和上皮細(xì)胞合成[16]。其相對(duì)分子質(zhì)量為52×103，人體內(nèi)AAT的水平隨蛋白酶表型的抑制而變化。AAT能夠抑制正常血漿中80%～90%以上的蛋白酶活性，它是人體蛋白酶抑制劑家族中最重要的成員之一，能夠抑制許多以絲氨酸為中心的蛋白酶，特別是中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶，以及胰蛋白酶、糜蛋白酶、尿激酶、腎素、膠原酶、纖溶酶和凝血酶釋放酶[17]。AAT能夠在炎癥反應(yīng)期間抑制蛋白酶誘導(dǎo)的組織損傷[18]。由于AAT是一種急性期反應(yīng)蛋白，ACS患者血漿AAT水平升高可能是機(jī)體處于炎癥狀態(tài)的結(jié)果。有研究證實(shí)，急性心肌梗死患者血漿AAT水平升高，同時(shí)有研究者檢測(cè)到不穩(wěn)定型心絞痛患者血漿中AAT水平升高[19]。ZHAO等[20]發(fā)現(xiàn)，穩(wěn)定型心絞痛患者的血漿AAT水平顯著高于健康對(duì)照人群，并與冠狀動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，ACS組AAT水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明ACS的發(fā)生可能會(huì)引起機(jī)體AAT的異常升高，這與上述研究?jī)?nèi)容基本一致。同時(shí)，本研究采用Gensini評(píng)分和冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)對(duì)病變程度進(jìn)行分級(jí)，結(jié)果顯示，隨著ACS疾病程度的加重，AAT水平逐漸升高，提示AAT水平與ACS的病變程度密切相關(guān)，AAT的表達(dá)水平可在一定程度上反映患者的疾病嚴(yán)重程度，為ACS的治療提供參考。ROC曲線分析結(jié)果顯示，血清AAT診斷ACS的ROC曲線下面積為0.88，靈敏度為88.8%，特異度為89.9%，截?cái)嘀禐? 085.21 ng/mL，表明AAT對(duì)于ACS患者預(yù)后具有較高的評(píng)估價(jià)值，可作為臨床預(yù)測(cè)ACS預(yù)后的指標(biāo)之一。對(duì)于患者的預(yù)后情況，本研究通過(guò)電話或門(mén)診隨訪的方式觀察ACS患者M(jìn)ACE的發(fā)生情況，結(jié)果顯示，188例患者治療出院后，有21例患者出現(xiàn)MACE，出現(xiàn)MACE患者的血清中AAT水平顯著高于預(yù)后較好的患者，提示AAT升高可能會(huì)導(dǎo)致ACS患者的預(yù)后不良；同時(shí)ROC曲線分析結(jié)果顯示，血清AAT評(píng)估ACS患者預(yù)后的ROC曲線下面積為0.83，靈敏度為85.7%，特異度為89.2%，截?cái)嘀禐? 347.62 ng/mL；多因素Cox回歸分析，結(jié)果顯示，血清AAT水平≥1 347.62 ng/mL為影響ACS患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，因此對(duì)于AAT水平較高的ACS患者應(yīng)予以更多的關(guān)注，防止MACE的發(fā)生。

然而，本研究也存在一定的不足之處：AAT是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，炎癥發(fā)生時(shí)其水平也可能增加，在疾病早期炎癥反應(yīng)發(fā)生時(shí)，AAT水平發(fā)生顯著增加，但是當(dāng)疾病趨于穩(wěn)定時(shí)，AAT水平可能會(huì)出現(xiàn)一定程度的降低，因此可能會(huì)導(dǎo)致對(duì)于疾病程度的誤判；其次，本研究的主要局限是樣本量小，下一步研究中應(yīng)盡可能的收集到更多的ACS患者進(jìn)行分析，以確保研究結(jié)果的可靠性。

綜上所述，在ACS患者的血清中AAT水平異常升高，且隨冠狀動(dòng)脈病變程度的加重而升高，血清AAT水平升高為ACS患者預(yù)后相關(guān)因素，血清AAT有望作為ACS患者診斷和預(yù)后評(píng)估的生物標(biāo)志物。