邊鐵軍 趙虎

原 發(fā) 性 自 發(fā) 性 氣 胸（primary spontaneous pneumothorax，PSP）為胸外科常見疾病，多見于青壯年男性患者，其最終治療手段為手術(shù)，電視胸腔鏡手術(shù)是目前首選治療方式[1]。在電視胸腔鏡手術(shù)中常規(guī)行胸膜固定以防止術(shù)后復(fù)發(fā)，目前常用胸膜固定方法有滑石粉胸膜固定、碘酊胸膜涂擦、胸膜機(jī)械摩擦等，各有弊端，北京市順義區(qū)醫(yī)院心胸外科傳統(tǒng)常采用胸膜干紗布機(jī)械摩擦或加用碘酊胸膜涂擦，術(shù)后壁層胸膜由于大面積破壞或同時受到醫(yī)源性化學(xué)刺激，炎癥反應(yīng)重，滲血多，造成患者發(fā)熱、胸痛甚至呼吸困難，術(shù)后引流多，帶胸管時間長，住院時間增加。近年來，本院應(yīng)用單操作孔胸腔鏡手術(shù)治療氣胸，并在術(shù)中應(yīng)用胸膜灼燒行胸膜固定，療效優(yōu)于胸膜機(jī)械摩擦胸膜固定方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取選取2018年5月-2020年5月本院收治的PSP患者60例進(jìn)行回顧性研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)前經(jīng)胸部X線片或CT平掃明確診斷；自起病后均出現(xiàn)不同程度的胸悶、胸痛不適，無合并明顯血胸；術(shù)后病理診斷均符合肺大皰。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性氣胸；有手術(shù)禁忌證；合并重要臟器功能障礙。其中男54例，女6例，年齡16～35歲，平均（24.5±5.8）歲；左側(cè)氣胸24例，右側(cè)氣胸36例；肺壓縮＜30%的12例，30%～50%的31例，＞50%的17例。根據(jù)治療方法不同分為胸膜灼燒組與胸膜機(jī)械摩擦組，每組30例，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

所有患者均采用雙腔氣管插管全身麻醉，健側(cè)臥位。于腋中線第7肋間做長1～1.5 cm切口，作為胸腔鏡探查孔。操作孔通常選擇第3、4肋間胸大肌外側(cè)緣，2 cm左右，單側(cè)肺通氣后，用雙關(guān)節(jié)彎卵圓鉗或胸腔鏡抓鉗進(jìn)行胸腔探查肺大皰類型、位置及個數(shù)。重點探查肺尖部，找到病變肺組織，對于窄基底活動范圍局限的肺大皰，行內(nèi)鏡切割縫合器進(jìn)行切除，切除之前先用一把雙關(guān)節(jié)卵圓鉗提起肺大皰，另一把雙關(guān)節(jié)卵圓鉗在肺大皰基底預(yù)設(shè)切除部位，再使用內(nèi)鏡切割縫合器自卵圓鉗下方、大皰基底部將其閉合切除，范圍較大者非一槍能夠完成，最后從切口進(jìn)入雙關(guān)節(jié)卵圓鉗或腔鏡抓鉗取出肺大皰。接著進(jìn)行胸膜固定術(shù)，溫鹽水沖洗胸腔，囑麻醉醫(yī)師膨肺，檢查肺創(chuàng)面無明顯漏氣及出血。胸膜灼燒組使用常規(guī)長電刀行壁層胸膜灼燒胸膜固定術(shù)，將電刀頭稍彎曲，應(yīng)用效果更佳，電凝刀模式采用電凝噴凝（SPRAY）模式，功率40～45 W。至于燒灼范圍，已有文獻(xiàn)[2]報道是胸膜頂至第5肋壁層胸膜，本研究適當(dāng)進(jìn)行改進(jìn)，因青壯年患者肺大皰大多位于雙肺上葉，故采用的胸膜灼燒范圍及部位是1～6肋骨表面胸膜灼燒，燒灼點直徑約0.5 cm，間距1～2 cm，深度要表淺，以焦痂局限于壁層胸膜為宜，使燒灼點周圍出血水腫。注意勿傷及肋間神經(jīng)及血管，避開大血管及交感神經(jīng)干。胸膜機(jī)械摩擦組行胸膜機(jī)械摩擦胸膜固定術(shù)，使用干紗布行摩擦，因操作孔較小，使用小紗布塊進(jìn)行摩擦，有時使用蘸取少量碘酊紗布行胸膜摩擦，按胸膜頂區(qū)、肋骨區(qū)、膈肌區(qū)及縱隔區(qū)壁層胸膜行摩擦，摩擦程度達(dá)到胸膜紅腫滲出。兩種術(shù)式之后方法一樣，在胸腔鏡探查孔處放置24F胸腔引流管1枚，兩針皮針7#慕絲線固定胸管，中間預(yù)留一針7#慕絲線，備拔管后打結(jié)閉合切口，操作孔以可吸收線逐層縫合，最后行皮內(nèi)縫合。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時間和術(shù)中出血量；（2）患者術(shù)后 48 h 的體溫 ＞38 ℃、WBC＞10×109/L情況；（3）術(shù)后胸腔引流量、置管時間及住院時間；（4）術(shù)后疼痛評分：術(shù)后3 d內(nèi)采用視覺模擬評分法進(jìn)行疼痛評分，分值區(qū)間為0～10分，0分表示無痛，10分表示劇烈疼痛，所有患者均評定2次/d，取術(shù)后3 d的疼痛評分平均值；（5）術(shù)后并發(fā)癥；（6）術(shù)后隨訪6～36個月，統(tǒng)計患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher精確概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

胸膜灼燒組手術(shù)時間短于胸膜機(jī)械摩擦組，術(shù)中出血量少于胸膜機(jī)械摩擦組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

組別 手術(shù)時間（m i n） 術(shù)中出血量（m l）胸膜灼燒組（n=3 0） 5 5.4±1 0.2 2 3.6±4.9胸膜機(jī)械摩擦組（n=3 0） 9 3.1±1 5.5 8 2.2±1 4.7 t值 1 1.1 2 9 2 0.7 1 4 P值 0.0 0 0 0.0 0 0

2.2 兩組患者術(shù)后臨床指標(biāo)比較

胸膜灼燒組術(shù)后體溫 ＞38 ℃、WBC＞10×109/L的患者占比少于胸膜機(jī)械摩擦組，胸腔引流量少于胸膜機(jī)械摩擦組，置管時間、住院時間少于胸膜機(jī)械摩擦組，疼痛評分低于胸膜機(jī)械摩擦組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。胸膜灼燒組并發(fā)癥發(fā)生率低于胸膜機(jī)械摩擦組，但比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 3。

表3 兩組患者術(shù)后臨床指標(biāo)比較

2.3 兩組患者復(fù)發(fā)情況

胸膜灼燒組無復(fù)發(fā)患者，胸膜機(jī)械摩擦組1例患者復(fù)發(fā)，為局限性復(fù)發(fā)，住院吸氧等治療1周痊愈，之后再無復(fù)發(fā)。胸膜灼燒組復(fù)發(fā)率為0（0/30），胸膜機(jī)械摩擦組復(fù)發(fā)率為3.3%（1/30），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=1.000）。

3 討論

原發(fā)性自發(fā)性氣胸通常發(fā)生在年輕、健康的個體中，無任何潛在肺部疾病，肺大皰破裂是其主要原因[3]。自發(fā)性氣胸是指肺部在無外傷或人為因素情況下，肺組織和臟層胸膜破裂，氣體進(jìn)入胸膜腔造成積氣狀態(tài)，從而引發(fā)肺部病理生理變化，原發(fā)性自發(fā)性氣胸的流行病學(xué)情況至今不明確[4]。胸痛和輕度呼吸困難是主要癥狀，原發(fā)性自發(fā)性氣胸很少發(fā)展為張力性氣胸。對肺大皰破裂所致PSP，采用單純胸腔閉式引流術(shù)等治療手段復(fù)發(fā)率較高，手術(shù)切除病灶療效已被臨床肯定[5-6]。隨著外科醫(yī)學(xué)微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸已被廣泛應(yīng)用[7]。目前胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸多采用雙操作孔（三孔）或單操作孔（二孔）手術(shù)，單操作孔手術(shù)使用更普遍，手術(shù)時間短，患者術(shù)后疼痛輕，美容效果好，且不增加手術(shù)風(fēng)險[8-9]。筆者采用單操作孔術(shù)式，取得滿意的治療效果。

預(yù)防復(fù)發(fā)是氣胸的治療重點，首先，有效切除肺大皰尤其破裂漏氣肺大皰是關(guān)鍵；其次，盡管目前有個別醫(yī)學(xué)中心研究對胸膜固定意義提出質(zhì)疑，且有研究數(shù)據(jù)支持，提出胸膜固定會導(dǎo)致術(shù)后出血風(fēng)險增加，并且導(dǎo)致胸腔引流量增加，但傳統(tǒng)臨床觀念認(rèn)為胸膜固定可有效降低氣胸術(shù)后復(fù)發(fā)率，且有大量國內(nèi)外研究證實采用胸膜固定術(shù)治療PSP患者可獲得良好的預(yù)后效果[10-11]。常規(guī)手術(shù)均是在肺大皰切除術(shù)后行胸膜固定術(shù)。胸膜固定是一種用于治療和預(yù)防胸腔積液的方法，指通過物理、化學(xué)方法誘導(dǎo)胸膜內(nèi)炎癥和纖維化，使臟壁層胸膜粘連，從而減少積液和積氣的復(fù)發(fā)，閉鎖胸膜腔。肺大皰切除聯(lián)合胸膜固定術(shù)是目前治療原發(fā)性自發(fā)性氣胸的首選術(shù)式，以往有研究數(shù)據(jù)顯示其術(shù)后復(fù)發(fā)率約為3%，提示該術(shù)式可明確降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[12]。傳統(tǒng)的胸膜固定術(shù)主要為機(jī)械摩擦法和化學(xué)法（高糖、絡(luò)合碘、滑石粉等），應(yīng)用化學(xué)性胸膜粘連劑胸膜固定極易引起全身炎癥反應(yīng)[13]。另外，壁層胸膜血管、淋巴管及感覺神經(jīng)豐富，化學(xué)性刺激會增加患者術(shù)后胸腔滲液，引發(fā)患者疼痛、發(fā)熱、C反應(yīng)蛋白增高甚至低氧血癥等一系列并發(fā)癥，并增加患者術(shù)后感染發(fā)生率，遠(yuǎn)期還可能降低肺功能水平，部分研究機(jī)構(gòu)建議行胸膜頂胸膜摩擦或部分胸膜切除的方法來實現(xiàn)胸膜固定，不主張原發(fā)性自發(fā)性氣胸早期尤其青年人用化學(xué)胸膜粘連劑[14]。本醫(yī)療中心在早期對于繼發(fā)性氣胸患者，尤其中老年患者使用滑石粉行胸膜固定，青壯年原發(fā)性自發(fā)性氣胸患者使用電刀擦或干紗布機(jī)械摩擦行胸膜固定。目前本醫(yī)療中心已棄用滑石粉行胸膜固定，尤其對于青壯年患者，因其諸多不利因素，術(shù)后會很快形成包裹，導(dǎo)致局限性氣胸、液氣胸，可導(dǎo)致胸膜塌陷、脊柱側(cè)彎等畸形等情況的發(fā)生，預(yù)后差，而且滑石粉可引起胸膜固化，限制胸廓及肺，對于能否導(dǎo)致惡性腫瘤也有爭議[15-16]。

筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)機(jī)械摩擦胸膜固定術(shù)之后的患者，胸腔引流量仍然較多（尤其血性滲出較多），胸痛較重，胸管留置時間長，住院時間長。而且本次研究納入的胸膜機(jī)械摩擦組患者中術(shù)后復(fù)查胸片及胸部CT平掃證實有1例患者顯示壁層胸膜下巨大血腫形成?？紤]還是機(jī)械摩擦破壞壁層胸膜及其感覺神經(jīng)、血管、淋巴管嚴(yán)重引起。因此在臨床實踐中應(yīng)采用更簡便、實用且術(shù)后并發(fā)癥少、胸腔引流量少、胸痛輕的胸膜固定方法。實際應(yīng)用中筆者采用壁層胸膜灼燒胸膜固定方法治療原發(fā)性自發(fā)性氣胸患者，并取得較好臨床療效，此方法早有醫(yī)療中心在采用并獲得較好的臨床治療結(jié)果，本醫(yī)療中心進(jìn)行了適當(dāng)改進(jìn)，并取得良好的效果，隨訪無復(fù)發(fā)。

綜上所述，胸膜灼燒組在單操作孔電視胸腔鏡手術(shù)治療原發(fā)性自發(fā)性氣胸是安全可行的，操作簡便，且完全契合目前胸外科微創(chuàng)手術(shù)理念，可減少術(shù)后創(chuàng)傷，縮短住院時間，值得臨床推廣。但不能否認(rèn)本研究樣本量少，且是回顧性研究，故存在一定局限性，尚需進(jìn)行更多的前瞻性、隨機(jī)性對照研究來指導(dǎo)臨床。