林玉霞 尚嘉偉

慢性阻塞性肺病急性加重（AECOPD）主要是指慢性阻塞性肺病因氣道阻塞、呼吸道感染等導致病情急性加重的現(xiàn)象，常合并發(fā)生Ⅱ型呼吸衰竭，臨床表現(xiàn)為呼吸困難、胸悶等，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量，所以進行有效的治療十分重要[1]。以往常常采用無創(chuàng)呼吸機輔助通氣（NIPPV）治療的方法進行治療，其可有效改善患者臨床癥狀、降低病死率，但是舒適性較差[2]。經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）是一種新型治療方法，有研究發(fā)現(xiàn)，其不僅具有顯著的臨床治療效果，而且治療過程中的舒適性較高，在臨床應用中效用顯著[3]。本研究旨在探討經(jīng)鼻高流量氧療對AECOPD合并呼吸衰竭患者的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：（1）臨床資料完整且精神狀況正常；（2）抗生素初始治療有效；（3）符合文獻[4]《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國專家共識（2017年更新版）》中的診斷標準，且已經(jīng)確診；（3）符合Ⅱ型呼吸衰竭診斷標準：PaO2＜60 mmHg，PaCO2＞50 mmHg。排除標準：（1）肝、腎等器官功能障礙；（2）年齡＞80歲；（3）有 HFNC或 NIPPV禁忌證；（4）患有嚴重的惡性腫瘤或出血傾向。經(jīng)患者及家屬同意及醫(yī)院倫理委員會批準，將上海市第六人民醫(yī)院福建醫(yī)院2019年7月-2021年2月140例AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者分組，按照給氧方式分為HFNC組（n=70）和NIPPV組（n=70）。HFNC組男43例，女27例；年齡51～77歲，平均（68.43±2.93）歲。NIPPV組男42例，女28例；年齡52～80歲，平均（68.77±3.02）歲。兩組上述資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均進行常規(guī)祛痰、擴展氣道、抗感染等治療，并維持患者機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，對于營養(yǎng)不足的患者給予營養(yǎng)支持。

HFNC組治療：采用經(jīng)鼻高流量氧療，初始設置氣體流量在20～30 L/min，之后根據(jù)患者的實際依從和耐受情況進行適當調(diào)節(jié)。若患者出現(xiàn)明顯的二氧化碳潴留現(xiàn)象，則調(diào)整流量在45～55 L/min，也可視情況再度升高直到達到患者所能耐受的最大流量，一般為60 L/min[5]。滴定FiO2以將SpO2維持在88%～92%，并根據(jù)動脈血氣分析進行實時動態(tài)調(diào)整。將溫度設置在使患者感受舒適的31 ℃～37 ℃，根據(jù)患者耐受度進行適當調(diào)節(jié)。

NIPPV組治療：采用無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，設置通氣模式為S-T，設置起始呼氣氣道壓力為2～4 cmH2O，起始吸氣壓力為 4～8 cmH2O，之后根據(jù)患者具體耐受情況逐漸升高，直至達到滿意的通氣水平或患者所能耐受的最高通氣水平，設置吸氣時間 0.8～1.2 s，后備呼吸頻率 10～12 次 /min，進行FiO2滴定以維持SpO2在88%～92%。

兩組均在患者AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭得到有效控制，膿性痰液轉(zhuǎn)為白色且痰量顯著減少，臨床情況表明呼吸衰竭獲得初步糾正后撤機。HFNC組撤機標準：吸氣流量 ＜20 L/min，F(xiàn)iO2＜30%，且與撤機前相比，撤機2 h后患者病情與血氣分析無明顯變化；NIPPV組：吸氧濃度＜40%，pH＞7.35，PaCO2＜50 mmHg，患者血氣基本恢復正常且撤機 2 h后無明顯變化。

1.3 觀察指標及評價標準

對比兩組臨床療效、呼吸功能[圣喬治呼吸問卷（SGRQ）]評分變化、總住院時間、通氣治療時間，以及TNF-α、IL-6、IL-8水平。（1）臨床療效：顯效，患者的臨床癥狀及體征消失，呼吸平穩(wěn)；有效，患者的臨床癥狀及體征基本消失，呼吸基本平穩(wěn)；無效，癥狀未改善或加重?？傆行?顯效+有效。（2）呼吸功能：采用圣喬治呼吸問卷（SGRQ）評分評估，癥狀、活動和影響3個維度，共有50個條目，每個維度最高分100分，得分越高說明患者呼吸功能越差。（3）總住院時間、通氣治療時間。（4）TNF-α、IL-6、IL-8水平：取空腹靜脈血5 ml，3 000 r/min 離心 5 min 取上清液，用酶聯(lián)免疫吸附法檢測上述水平。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

HFNC組的臨床總有效率高于NIPPV組（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 呼吸功能比較

與治療前相比，治療后兩組患者SGRQ評分均降低，且HFNC組低于NIPPV組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組呼吸功能比較[分，（±s）]

表2 兩組呼吸功能比較[分，（±s）]

*與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 癥狀 活動 影響治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后NIPPV 組（n=70） 69.02±12.28 68.92±12.24* 68.34±22.72 67.32±11.56* 50.29±18.09 49.68±16.69*HFNC 組（n=70） 68.25±14.74 51.26±10.28* 68.58±21.24 53.18±12.32* 50.27±17.89 34.09±14.23*t值 0.336 9.244 0.065 7.003 0.007 5.947 P值 0.738 ＜0.001 0.949 ＜0.001 0.995 ＜0.001

2.3 總住院時間、通氣治療時間比較

治療后HFNC組患者總住院時間、通氣治療時間均短于NIPPV組，但兩組間相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表 3。

表3 兩組總住院時間、通氣治療時間比較[d，（±s）]

表3 兩組總住院時間、通氣治療時間比較[d，（±s）]

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2.4 TNF-α、IL-6、IL-8水平比較

與治療前相比，治療后兩組TNF-α、IL-6、IL-8水平均降低，且HFNC組低于NIPPV組（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組TNF-α、IL-6、IL-8水平比較[pg/ml，（±s）]

*與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 TNF-αIL-6IL-8治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后NIPPV 組（n=70） 63.66±6.62 25.42±4.42* 38.58±9.85 17.85±5.31* 145.88±18.76 72.14±6.46*HFNC 組（n=70） 64.04±6.22 15.26±3.60* 38.56±9.75 12.34±3.78* 144.87±18.06 60.63±4.75*t值 0.350 14.912 0.012 7.073 0.325 12.010 P值 0.727 ＜0.001 0.990 ＜0.001 0.746 ＜0.001

3 討論

AECOPD的治療過程中往往伴有巨大的痛苦，影響患者的生活質(zhì)量，所以探尋出一種有效、舒適的治療方案具有顯著現(xiàn)實意義[6-7]。NIPPV一直是治療AECOPD的主要方法之一，其可有效地降低氣管插管率、糾正高碳酸血癥，但是無創(chuàng)呼吸機常常會影響患者進食、造成面部壓傷等，使得患者的治療體驗較差，并且呼吸機的操作較為復雜，價格也十分昂貴，無法普及到基層醫(yī)院之中[8-10]。

HFNC是一種新型給氧方式，具有價格便宜、易于操控的優(yōu)點，正在被越來越多地應用于AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的治療當中[11]。有研究發(fā)現(xiàn)，HFNC治療對患者的交流、進食等活動影響較小，可以有效地提高患者治療過程中的耐受性與舒適性，從而使得患者得治療依從性更高[12]。同時，HFNC通過對患者的鼻咽部解剖無效腔進行持續(xù)的高流量氣體沖刷，有效地促進了患者肺部氣體的交換，從而可以有效地減少患者對于呼出氣體的再吸入，清除二氧化碳，進而減少了患者胃腸脹氣等并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者治療過程中的舒適性。本研究結(jié)果顯示，HFNC組的臨床總有效率高于NIPPV組（P＜0.05）；與治療前相比，治療后兩組SGRQ評分均降低，且HFNC組低于NIPPV組（P＜0.05）；治療后HFNC組總住院時間、通氣治療時間均短于NIPPV組，但兩組間相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與治療前相比，治療后兩組TNF-α、IL-6、IL-8水平均降低，且HFNC組低于NIPPV組（P＜0.05），這表示HFNC與NIPPV均可有效提高AECOPD合并呼吸衰竭患者的臨床療效，改善呼吸功能，減輕炎癥反應，但HFNC效果更佳。

綜上，經(jīng)鼻高流量氧療可提高AECOPD合并呼吸衰竭患者的臨床療效，改善呼吸功能，減輕炎癥反應，值得臨床上進一步的推廣與應用。