邢勝男，高園，邢季偉

（1.北太平莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心外科，北京 100082；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院醫(yī)保外科，北京 100050；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院門診治療室，北京 100050）

近年來國內(nèi)外研究數(shù)據(jù)顯示，普通外科住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率約10%，存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)患者18%～30%，營養(yǎng)不良與患者術(shù)后不良臨床結(jié)局密切相關(guān)[1]。運(yùn)用營養(yǎng)篩查工具評估手術(shù)患者術(shù)前術(shù)后營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，利于術(shù)前及時(shí)給予患者營養(yǎng)干預(yù)與治療，進(jìn)而改善預(yù)后[2]。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（nutritional risk screening 2002，NRS2002）是經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明適用于住院患者營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)評估的簡單易行的篩查工具[3]。臨床護(hù)理工作中發(fā)現(xiàn)，結(jié)合NRS2002篩查結(jié)果進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，可有效提高手術(shù)患者的術(shù)后恢復(fù)效果和營養(yǎng)結(jié)局，基于此，本研究旨在探討運(yùn)用NRS2002 指導(dǎo)護(hù)理干預(yù)在腹部手術(shù)患者中應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年3月至2017年3月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼院普通外科住院的104例腹部手術(shù)患者作為研究對象，其中年齡21～84歲，平均（69.4±21.6）歲；腹部手術(shù)類型：胃大部分切除術(shù)或胃癌根治術(shù)36例，膽腸吻合術(shù)10例，胰十二指腸切除術(shù)18例，結(jié)腸直腸根治術(shù)33例，腸扭轉(zhuǎn)腸切除7例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各52 例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。患者或家屬均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；住院時(shí)間≥7 d；入院24 h內(nèi)完成RNS2002，且評分≥3分；腹部手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：急診住院者；神志不清者；入院第2天8:00前未接受手術(shù)者；依從性差者。

1.3 方法

1.3.1 NRS2002 評估及營養(yǎng)干預(yù)方法 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查采用歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會（European society for parenteral and enteral nutrition，ESPEN）及中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會推薦的住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法NRS2002[4-5]，由進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查培訓(xùn)及考核合格后的護(hù)士于患者入院24 h 內(nèi)完成第一次篩查評估，并于出院前12 h 內(nèi)完成第2 次篩查評估。NRS2002評分由疾病嚴(yán)重狀態(tài)評分（包括慢性疾病、可能接受手術(shù)或有創(chuàng)治療類型）、營養(yǎng)狀態(tài)評分[包括近期體質(zhì)量變化、膳食攝入量變化及體重指數(shù)（body mass index，BMI）或血清清蛋白]及年齡評分（年齡＞70歲加1分）組成，評分≥3分認(rèn)為存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，即營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查陽性。由執(zhí)行篩查護(hù)士告知管床醫(yī)師，管床醫(yī)師通知臨床營養(yǎng)科醫(yī)師進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，干預(yù)措施包括[6]：①腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN），口服（＞500 kcal/d）或任何形式的管飼[＞10 kcal/（kg·d）]腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，連續(xù)使用＞3 d；②腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN），通過外周或中心靜脈輸注葡萄糖、脂肪乳、氨基酸3種營養(yǎng)素中至少2種，能量供給＞10 kcal/（kg·d），連續(xù)使用＞3 d；③聯(lián)合營養(yǎng)支持（EN+PN），同時(shí)接受上述腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)支持，能量供給不少于目標(biāo)攝人量的80%。

1.3.2 護(hù)理干預(yù)方法 所有護(hù)士均進(jìn)行養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查培訓(xùn)及考核，考核合格后方可進(jìn)入該觀察護(hù)理小組。

對照組按照常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施手術(shù)護(hù)理及營養(yǎng)支持護(hù)理：對患者進(jìn)行疾病及營養(yǎng)知識教育；向患者介紹責(zé)任醫(yī)護(hù)人員信息，消除患者焦慮情緒；責(zé)任護(hù)士把NRS2002 評分結(jié)果放在病歷首頁供醫(yī)師參考使用；常規(guī)護(hù)理術(shù)后患者；依照常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)記錄各項(xiàng)護(hù)理內(nèi)容。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予NRS2002指導(dǎo)護(hù)理干預(yù)：①NRS2002評分≥3分者，將標(biāo)有“營養(yǎng)重點(diǎn)護(hù)理”的黃色標(biāo)簽貼在患者床頭卡處；責(zé)任護(hù)士向患者及家屬講解營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的重要意義，告知評分≥3分時(shí)患者存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)及可能會出現(xiàn)傷口愈合緩慢、住院時(shí)間延長、住院費(fèi)用增加、手術(shù)并發(fā)癥增多等情況；臨床營養(yǎng)醫(yī)師會診，責(zé)任護(hù)士在營養(yǎng)科醫(yī)師會診時(shí)必須隨同，記錄并執(zhí)行營養(yǎng)會診醫(yī)師的護(hù)理要求；每天記錄患者飲食情況，根據(jù)營養(yǎng)師提供的飲食記錄表，按谷薯類、肉蛋類、奶類、綠葉蔬菜類、瓜類蔬菜與水果類、食用油、食用鹽及其他進(jìn)行記錄，并交由營養(yǎng)醫(yī)師進(jìn)行每日攝入能量、蛋白質(zhì)計(jì)算，分析患者當(dāng)日飲食量與結(jié)構(gòu)是否合理，反饋給責(zé)任護(hù)士后，由責(zé)任護(hù)士在營養(yǎng)師指導(dǎo)下給予患者及家屬正確飲食宣教及營養(yǎng)護(hù)理，如合理的營養(yǎng)結(jié)構(gòu)、食物軟硬程度、正確進(jìn)食量和時(shí)間、鼻胃管自我護(hù)理、深靜脈自我保護(hù)等，每8小時(shí)詢問患者胃腸道反應(yīng)情況，及時(shí)反饋給管床醫(yī)師及營養(yǎng)師，以調(diào)整治療及營養(yǎng)干預(yù)；②NRS2002評分＜3分者，每天記錄患者飲食情況，并由營養(yǎng)醫(yī)師進(jìn)行分析，以及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)方案，并于1周后重新進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，若出現(xiàn)評分≥3分，則按前述干預(yù)方式護(hù)理。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較兩組入院時(shí)及出院時(shí)NRS2002評分、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查陽性率。②比較兩組臨床指標(biāo)，包括營養(yǎng)干預(yù)時(shí)間、住院時(shí)間。③護(hù)理滿意度：由患者填寫護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查表，責(zé)任護(hù)士收集整理，滿分100分，分值越高表示患者對護(hù)理滿意度越高。④營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)：于清晨抽取患者空腹靜脈血10～15 ml，2 h內(nèi)送至檢驗(yàn)科采用全自動(dòng)化生儀檢測血清前清蛋白及清蛋白水平。⑤營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥：包括惡心、嘔吐、腹瀉、吸入性肺炎、導(dǎo)管堵塞或脫出、腸扭轉(zhuǎn)或腸梗。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組NRS2002評分比較 入院時(shí)，兩組NRS2002評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；出院時(shí)，觀察組NRS2002評分低于入院時(shí)，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組NRS2002評分比較（±s，分）

表2 兩組NRS2002評分比較（±s，分）

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)5252入院時(shí)4.72±0.624.64±0.590.6740.502出院時(shí)2.63±0.474.01±0.54-13.901＜0.001 t值19.3711.172 P值＜0.0010.244

2.2 兩組營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查陽性率比較 觀察組營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查陽性率為36.54%（19/52），低于對照組的67.31%（35/52），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.861，P=0.002）。

2.3 兩組臨床指標(biāo)及護(hù)理滿意度比較 觀察組營養(yǎng)干預(yù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對照組，護(hù)理滿意度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組臨床指標(biāo)及護(hù)理滿意度比較（±s）

表3 兩組臨床指標(biāo)及護(hù)理滿意度比較（±s）

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)5252營養(yǎng)干預(yù)時(shí)間（d）6.21±3.1410.07±3.59-5.836＜0.001住院時(shí)間（d）10.36±2.8715.77±3.64-8.416＜0.001護(hù)理滿意度評分（分）96.02±8.6983.34±10.346.770＜0.001

2.4 兩組營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較 入院時(shí)，兩組血清前清蛋白、清蛋白水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；出院時(shí)，觀察組血清前清蛋白及清蛋白水平均高于入院時(shí)，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別觀察組對照組例數(shù)5252時(shí)間入院時(shí)出院時(shí)t值P值入院時(shí)出院時(shí)t值P值t值組間護(hù)理前比較P值組間護(hù)理前比較t值組間護(hù)理后比較P值組間護(hù)理后比較前清蛋白（mg/L）123.14±21.33276.11±21.77-36.193＜0.001127.62±19.46132.37±18.69-1.2690.207-1.1190.26626.125＜0.001清蛋白（g/L）35.42±5.2740.57±3.68-5.778＜0.00135.79±4.9136.34±3.82-0.6380.5250.3700.7135.751＜0.001

2.5 兩組營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為21.15%，低于對照組的40.38%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

腹部手術(shù)是普通外科常見手術(shù)，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后護(hù)理均與患者的臨床恢復(fù)情況密切相關(guān)。近年來，研究表明，營養(yǎng)不良與手術(shù)患者的臨床結(jié)局有關(guān)[2]，如何將營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估與良好的護(hù)理干預(yù)結(jié)合，并應(yīng)用于腹部手術(shù)患者的臨床恢復(fù)中，更好地發(fā)揮協(xié)同作用是臨床護(hù)理需要思考的問題之一。NRS2002由丹麥腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會開發(fā)，并被ESPEN及中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會推薦作為住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的工具。且有研究表明，NRS2002適用于住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，簡單易行[3]。本研究結(jié)果顯示，出院時(shí)，觀察組NRS2002評分低于入院時(shí)，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002指導(dǎo)護(hù)理干預(yù)可減少腹部手術(shù)患者術(shù)后營養(yǎng)不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，觀察組營養(yǎng)干預(yù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對照組，護(hù)理滿意度評分及血清前清蛋白、清蛋白水平均高于對照組，營養(yǎng)干預(yù)并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），說明運(yùn)用NRS2002指導(dǎo)護(hù)理干預(yù)可改善腹部手術(shù)患者術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)，減少營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，縮短腹部手術(shù)患者住院時(shí)間，并提高患者的護(hù)理滿意度及認(rèn)可度。

康欣等[7]研究發(fā)現(xiàn)，通過營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查可及時(shí)發(fā)現(xiàn)手術(shù)營養(yǎng)不良患者并進(jìn)行合理的營養(yǎng)支持，從而達(dá)到減少術(shù)后并發(fā)癥和改善患者預(yù)后的目的。陳巧女等[8-9]研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查可激發(fā)護(hù)理人員的工作積極性及與患者的溝通能力，能更好地完成臨床護(hù)理和營養(yǎng)護(hù)理工作，增強(qiáng)患者對醫(yī)療干預(yù)的認(rèn)同感，提高患者的滿意度。本研究與上述研究結(jié)果類似，且本研究進(jìn)一步分析利用NRS2002指導(dǎo)分級護(hù)理干預(yù)的優(yōu)勢為：①臨床應(yīng)重視營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查在腹部手術(shù)患者臨床恢復(fù)中的重要性，充分利用NRS2002 評分優(yōu)勢指導(dǎo)護(hù)理干預(yù)。NRS2002評分以3分為界，將≥3分患者定義為有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，需營養(yǎng)支持治療，＜3分提示患者暫不存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)；在NRS2002實(shí)施過程中，如果患者計(jì)劃進(jìn)行腹部大手術(shù)，于首次評定時(shí)按照新的分值（2分）評分。本研究中，觀察組中評分≥3分患者進(jìn)行重點(diǎn)護(hù)理干預(yù)，對＜3 分者1 周復(fù)評，可充分避免營養(yǎng)不良篩查疏漏。②重視護(hù)理人員與營養(yǎng)師的溝通，要求護(hù)理人員跟隨營養(yǎng)師會診，充分理解和溝通營養(yǎng)建議，營養(yǎng)師全面指導(dǎo)患者的進(jìn)食、營養(yǎng)支持、營養(yǎng)護(hù)理等，避免外科護(hù)理在營養(yǎng)護(hù)理方面的劣勢，使外科護(hù)理與營養(yǎng)護(hù)理更好地發(fā)揮協(xié)同作用。③在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上利用NRS2002 評分指導(dǎo)護(hù)理干預(yù)注重護(hù)士、醫(yī)師及營養(yǎng)師的溝通與銜接，可使護(hù)理、臨床、營養(yǎng)更加緊密結(jié)合，充分發(fā)揮多學(xué)科聯(lián)合診療優(yōu)勢，利于改善患者的臨床結(jié)局。

綜上所述，運(yùn)用NRS2002指導(dǎo)護(hù)理干預(yù)可改善腹部手術(shù)患者術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)，減少營養(yǎng)不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，降低營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者住院時(shí)間，并提高患者的護(hù)理滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。