蘇秋鳳，鄭燕偉，邵紅芳，邢長英，張 莉，陶敏芳

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院婦產(chǎn)科（中國上海 200233）

隨著生活水平的提高，肥胖問題日益嚴(yán)重，超重和肥胖已成為人類健康的最大威脅之一，也成為了育齡期女性不孕的常見因素之一。女性正常月經(jīng)周期和排卵功能的維持均有賴于一定的脂肪儲存和營養(yǎng)環(huán)境，但過多的脂肪堆積會造成女性內(nèi)分泌異常、代謝紊亂、生育能力下降。肥胖可以從卵母細(xì)胞到胚胎質(zhì)量再到子宮內(nèi)膜環(huán)境影響生殖系統(tǒng)的各個(gè)環(huán)節(jié)［1］，也影響著輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology, ART）的妊娠結(jié)局。有研究［2］表明，與正常體質(zhì)量女性相比，肥胖女性可利用胚胎數(shù)較少、周期取消率較高、妊娠率低、流產(chǎn)率高。這些研究中采用的衡量肥胖的指標(biāo)是體質(zhì)量指數(shù)（body mass index, BMI）。對于正常BMI的不孕癥患者，其ART妊娠結(jié)果是否受其他身體成分指標(biāo)影響的研究報(bào)道較少。本研究選取正常BMI接受ART治療的不孕癥婦女作為研究對象，探討不同腰臀比（waist-to-hip ratio,WHR）對ART妊娠結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集在上海市第六人民醫(yī)院接受ART治療的不孕癥患者的資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 女性患者年齡小于45歲且大于等于20歲；② 輸卵管因素引起的不孕（例如單側(cè)或雙側(cè)輸卵管梗阻或不全梗阻、單側(cè)或雙側(cè)輸卵管切除、輸卵管粘連、輸卵管積水等）；③ 使用拮抗劑方案治療；④ BMI在正常范圍內(nèi)（18.5 kg/m2≤BMI＜25 kg/m2）。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 既往有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史，影響妊娠結(jié)局的染色體異?；颊撸虎?既往卵巢手術(shù)史、子宮畸形者；③ 接受供卵治療的患者；④ 因男方因素引起不孕的患者。根據(jù)WHR將研究對象分為正常組（WHR＜0.85）和中心性肥胖組（WHR≥0.85）。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 按照ART規(guī)范［3］，在進(jìn)入體外受精（in vitro fertilisation, IVF）治療周期前，收集所有患者年齡、身高、體質(zhì)量、不孕年限、不孕原因及類型、既往病史、月經(jīng)史及孕產(chǎn)史等基本信息，接受身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍的測量。于月經(jīng)第2天測定基礎(chǔ)性激素：促卵泡生成素（follicle-stimulating hormone, FSH）、黃體生成素（luteinizing hormone, LH）、雌二醇（estradiol, E2）、孕酮（progesterone, P）、泌乳素（prolactin, PRL）、睪酮（testosterone, T）；移植胚胎后14 d查血人絨毛膜促性素（human chorionic gonadotrophin,β-HCG），移植后第 30 天超聲檢查確認(rèn)是否宮內(nèi)孕。遠(yuǎn)期隨訪妊娠婦女的分娩率。

1.2.2 BMI測定 身高、體質(zhì)量的測定采用超聲波電子身高體質(zhì)量秤（SH-200，上禾科技有限公司）。使用前應(yīng)檢查儀器是放置平穩(wěn)。檢查時(shí)受檢者須著輕便的衣服，赤腳、免冠，立于身高計(jì)地板上，取立正姿勢，兩足跟并攏，足尖分開約呈60°，靜待幾秒后讀取電子秤上的數(shù)值。BMI=體質(zhì)量（kg）/身高（m2）。

1.2.3 WHR測定 于上午8:00—10:00，用同一個(gè)沒有彈性、最小刻度為1 mm的軟尺測量。測量時(shí)空腹、排空膀胱、赤腳，取垂直站立姿勢，雙腳分開25～30 cm，平穩(wěn)呼吸，于呼氣末、吸氣初由工作人員按測量標(biāo)準(zhǔn)測出腰圍、臀圍。腰圍測量是經(jīng)臍點(diǎn)測腰部水平圍長；臀圍測量是環(huán)繞臀部的骨盆最突出點(diǎn)的周徑。WHR=腰圍/臀圍，＜0.85為正常，≥0.85為中心型肥胖。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)所有變量的正態(tài)分布情況；定量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)（Mann-Whitney U 檢驗(yàn)）；定性資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共納入146名患者資料，平均年齡為（31.46±4.28）歲，平均不孕年限為（3.06±2.14）年，平均BMI為（21.36±1.49） kg/m2,平均WHR為0.86±0.06。其中，正常組60例，中心性肥胖組86例，兩組患者年齡、不孕年限、基礎(chǔ)激素水平、不孕類型等方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；正常組WHR明顯低于中心性肥胖組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者的一般情況

（續(xù)表1）

2.2 兩組妊娠結(jié)局對比

正常組60例不孕癥患者中，共有50例生化妊娠（83.3%，50/60），47例臨床妊娠（78.3%，47/60）；33例成功分娩（55.0%，33/60）。中心性肥胖組86例不孕癥患者中，共有53例生化妊娠（61.6%，53/86），51例臨床妊娠（59.3%，51/86）；29例成功分娩（33.7%，29/86）。正常組的生化妊娠率、臨床妊娠率、分娩率均顯著高于中心性肥胖組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組妊娠結(jié)局對比 %

3 討論

肥胖是危害人類健康的一大公共衛(wèi)生問題，肥胖者的異常脂肪堆積會在許多方面對其健康產(chǎn)生負(fù)面影響，包括增加患心血管疾病、糖尿病和惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)［4］。因此，肥胖日益成為公眾健康關(guān)注的焦點(diǎn)，并被稱為“全球流行病”［5］。越來越多的證據(jù)［6-7］表明，肥胖還會嚴(yán)重影響女性的生育能力。對于肥胖的判定現(xiàn)尚缺乏世界統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前主要的判定方法分為兩種。① BMI：是較常用的衡量指標(biāo)，BMI≥25 kg/m2為超重，≥30 kg/m2為肥胖。② 體脂測定法：可用WHR來衡量，男性腰圍≥90 cm、WHR≥1.0，女性腰圍≥80 cm、WHR≥0.85，可視為中心型肥胖。BMI 僅針對體質(zhì)量與身高整體進(jìn)行描述，并不能描述人體內(nèi)脂肪含量及分布情況；WHR可體現(xiàn)人體脂肪分布。

本研究納入了正常BMI的不孕癥患者作為研究對象，以WHR作為衡量肥胖的標(biāo)準(zhǔn)，研究結(jié)果顯示：正常組的臨床妊娠率、分娩率均高于中心性肥胖組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示：對于在接受ART的正常BMI不孕癥患者，應(yīng)同時(shí)關(guān)注其WHR。如能在治療前進(jìn)行管理，控制腹部脂肪堆積，則有助于提高ART的成功率。Amsiejiene等［8］研究表明，以腹圍的增加為代表的腹部脂肪堆積的有效增加，無論體質(zhì)量增加與否，都可能對生育產(chǎn)生不利影響。既往也有研究［9］表明，超聲估計(jì)的內(nèi)臟脂肪沉積對卵母細(xì)胞數(shù)量及其質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)性影響。這與我們的研究結(jié)果相一致。

對于BMI對ART助孕結(jié)局影響的觀點(diǎn)尚存在爭議。有研究［10-11］表明，BMI的升高對ART妊娠結(jié)局有負(fù)面的影響；也有學(xué)者［12-13］認(rèn)為，女性BMI的增加對ART的妊娠結(jié)局無明顯影響。BMI作為目前最常用的肥胖評估指標(biāo)，測量和計(jì)算方法簡便易行，但其依賴于身高和體質(zhì)量而不考慮身體成分，無法區(qū)分脂肪和瘦體質(zhì)量。研究結(jié)果［14-15］顯示，BMI作為肥胖判定指標(biāo)，在不同性別、年齡和種族人群之間存在一定的局限性。與BMI相比，WHR能更準(zhǔn)確地判定腹型肥胖、傳達(dá)疾病風(fēng)險(xiǎn)的信號，更客觀地評判患者的肥胖程度。對于WHR高的不孕癥患者，在ART治療前可予以積極有效的減脂指導(dǎo)及治療，尤其針對腰圍進(jìn)行有效減脂，有助于提高ART的妊娠率［16］，并降低妊娠不良事件的發(fā)生率。

綜上所述，根據(jù)本研究結(jié)果我們推測，ART的妊娠結(jié)局可能與WHR有關(guān)，高WHR的不孕癥患者其臨床妊娠率及分娩率更低。因此，我們建議在接受ART治療前，WHR過高的不孕癥患者應(yīng)適當(dāng)運(yùn)動、合理飲食以減輕體內(nèi)脂肪含量，為獲得良好的助孕結(jié)局做準(zhǔn)備。