黃雅婷，李 梅，馮 君

玉林市婦幼保健院兒童保健科（中國(guó)玉林 537000）

孤獨(dú)癥（自閉癥）是兒童常見(jiàn)的神經(jīng)發(fā)育性疾病，好發(fā)于嬰幼兒時(shí)期，以社會(huì)交往、語(yǔ)言、行為等功能障礙為主要表現(xiàn)，多伴有智力發(fā)育落后，嚴(yán)重者甚至自傷及自殺，嚴(yán)重危害患兒健康及成長(zhǎng)［1］。目前，孤獨(dú)癥尚無(wú)特效療法，一般采取特殊教育、康復(fù)訓(xùn)練等對(duì)癥干預(yù)手段，可改善患兒病情，但其療效一般，仍有部分患兒存在行為異常狀況，因而如何提高療效、改善患兒行為狀態(tài)具有重要的臨床意義［2］。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是一種新型的物理療法，已逐漸被應(yīng)用于神經(jīng)康復(fù)領(lǐng)域中，具有促進(jìn)神經(jīng)發(fā)育及功能恢復(fù)的作用，但其對(duì)孤獨(dú)癥患兒行為狀態(tài)的改善作用尚未明確［3］。本研究通過(guò)給予孤獨(dú)癥患兒重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合康復(fù)治療，觀察治療效果及其對(duì)患兒行為狀態(tài)的影響，旨在為臨床治療選擇提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象和分組

選取2020年4月—2020年9月于玉林市婦幼保健院兒童保健科門診接受治療的孤獨(dú)癥患兒120例，依據(jù)隨機(jī)表分為重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療組（磁康復(fù)組）和常規(guī)康復(fù)治療組（對(duì)照組），每組60例。納入標(biāo)準(zhǔn)［4］：① 符合美國(guó)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第5版）》［Diagnosis and Statistical Manual of Mental Disorders （Fifth Edition）, DSM-5］中孤獨(dú)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；② 年齡3～6歲；③ 無(wú)肢體功能障礙并可配合完成治療；④ 監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 兒童多動(dòng)癥、Rett綜合征等其他精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育疾??；②心、肝、腎等器官的嚴(yán)重疾病；③ 中途退出或未完成治療者；④ 癲癇、腦出血、腦梗死等腦部疾病。本研究經(jīng)玉林市婦幼保健院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：20190102）。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)康復(fù)治療，即依據(jù)病情、社會(huì)能力、發(fā)育等制定個(gè)性化康復(fù)治療方案，主要包括特殊教育（正負(fù)強(qiáng)化、系統(tǒng)脫敏、消退法、暫時(shí)隔離、懲罰法等教育）、康復(fù)訓(xùn)練（行為、社交、言語(yǔ)、感覺(jué)統(tǒng)合等訓(xùn)練），2～3 h/次，1次/d，共3個(gè)月。

1.2.2 磁康復(fù)組 在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上給予重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療。先取仰臥位檢測(cè)患兒運(yùn)動(dòng)閾值（motor threshold, MT），再設(shè)置參數(shù)如下：部位為單側(cè)背外側(cè)前額葉皮層（前6周刺激左側(cè)，后6周刺激右側(cè)），強(qiáng)度為90%MT，頻率1 Hz，磁脈沖為400個(gè)/次，磁脈沖間隔為每10個(gè)間隔20次，時(shí)長(zhǎng)為20 min/次；1次/d，5次/周，共12周。

1.3 指標(biāo)觀察

1.3.1 治療效果 采用孤獨(dú)癥治療評(píng)估表（autism treatment evaluation checklist, ATEC）［5］進(jìn)行評(píng)估。量表共4個(gè)維度，采用人工計(jì)分法，評(píng)分越高則療效越差。治療12周后ATEC評(píng)分，較治療前下降＞ 50%為顯效,下降30%～50%為有效，下降＜ 30%為無(wú)效，顯效和有效均屬有效。量表的Cronbach’sα信度系數(shù)為0.892。

1.3.2 孤獨(dú)癥癥狀 于治療前及治療6、12周時(shí)，采用兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表（childhood autism rating scale, CARS）［6］進(jìn)行評(píng)估。量表共15個(gè)項(xiàng)目，采用人工計(jì)分法，評(píng)分越高則孤獨(dú)癥癥狀越嚴(yán)重。量表的Cronbach’sα信度系數(shù)為0.887。

1.3.3 發(fā)育商（developmental quotient, DQ） 于治療前及治療6、12周時(shí)，采用0～6歲兒童神經(jīng)心理發(fā)育量表［7］進(jìn)行評(píng)估。采用人工計(jì)分法，評(píng)分越高則智力越高。量表的Cronbach’sα信度系數(shù)為0.894。

1.3.4 行為狀態(tài) 于治療前及治療6、12周時(shí)采用孤獨(dú)癥行為量表（autism behavior checklis,ABC）［8］進(jìn)行評(píng)估。量表共5個(gè)維度，采用人工計(jì)分法，評(píng)分越高則行為狀態(tài)越差。量表的Cronbach’sα信度系數(shù)為0.893。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

磁康復(fù)組和對(duì)照組性別構(gòu)成、年齡、病程等一般資料的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 磁康復(fù)組和對(duì)照組一般資料比較

2.2 治療有效率

治療12周后，磁康復(fù)組治療有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 磁康復(fù)組和對(duì)照組治療效果比較n（%）

2.3 CARS、ABC評(píng)分及DQ

磁康復(fù)組與對(duì)照組治療前CARS評(píng)分無(wú)顯著差 異（P＞0.05）。2組 治 療6、12周 的CARS和ABC評(píng)分均低于治療前，DQ高于治療前；磁康復(fù)組治療6、12周的CARS和ABC評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，DQ高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 磁康復(fù)組和對(duì)照組CARS、ABC評(píng)分及DQ比較±s

表3 磁康復(fù)組和對(duì)照組CARS、ABC評(píng)分及DQ比較±s

注：①P＜0.05，與治療前比較。

項(xiàng)目 對(duì)照組（n=60） 磁康復(fù)組（n=60） t值 P值CARS評(píng)分/分治療前 44.28±4.15 44.01±4.03 0.362 0.718治療6周 40.17±3.69① 36.25±3.21① 6.208 ＜0.001治療12周 35.28±3.05① 30.57±2.83① 8.769 ＜0.001 ABC評(píng)分/分治療前 98.27±9.62 99.32±9.75 0.594 0.554治療6周 89.41±8.15① 82.16±7.59① 5.043 ＜0.001治療12周 83.24±7.82① 75.17±7.04① 5.941 ＜0.001 DQ治療前 57.39±4.71 57.01±4.48 0.453 0.652治療6周 62.71±5.08① 67.56±5.24① 5.148 ＜0.001治療12周 65.62±5.19① 70.89±5.57① 5.362 ＜0.001

3 討論

孤獨(dú)癥的病因尚未完全明晰，主要與遺傳、腦器質(zhì)、神經(jīng)生化、免疫等因素有關(guān)，因無(wú)特效療法，且缺乏專業(yè)治療，約60%的患兒成年后不能自理，加之近年來(lái)包括我國(guó)在內(nèi)的世界各國(guó)孤獨(dú)癥患病率顯著升高，故如何有效治療該病的臨床意義重大［9-10］。特殊教育、康復(fù)訓(xùn)練等康復(fù)療法是孤獨(dú)癥患兒的主要療法，通過(guò)有效刺激大腦皮層神經(jīng)元（尤其是增加神經(jīng)元間的連接和神經(jīng)通路）的反應(yīng)性而改善患兒病情，其療效已逐漸被肯定［11-12］。在臨床治療中，孤獨(dú)癥的康復(fù)治療效果存在較大的個(gè)體差異，有10%～40%患兒的療效欠佳，孤獨(dú)癥癥狀未能有效緩解，尤其是神經(jīng)發(fā)育障礙未能有效改善，?？蓪?dǎo)致異常行為狀態(tài)持續(xù)至患兒成年，嚴(yán)重危害兒童的健康成長(zhǎng)，并給其家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)［13-14］。

有研究［15-16］顯示，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是一種具有非侵入性、安全、無(wú)痛特點(diǎn)的物理療法，通過(guò)聚焦磁場(chǎng)作用于腦功能區(qū)，可產(chǎn)生促進(jìn)神經(jīng)突觸發(fā)育、神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞及基因表達(dá)和調(diào)節(jié)神經(jīng)活動(dòng)興奮性等作用，已被應(yīng)用于神經(jīng)疾病的輔助治療中，有助于改善康復(fù)效果。

本研究結(jié)果顯示，磁康復(fù)組治療有效率高于對(duì)照組；2組治療6、12周時(shí)CARS評(píng)分均低于治療前，且磁康復(fù)組低于對(duì)照組，表明重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合康復(fù)治療可提高孤獨(dú)癥患兒的治療效果，能夠改善患兒的孤獨(dú)癥癥狀，這與相關(guān)研究［17-18］顯示的聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可提高兒童孤獨(dú)癥療效的結(jié)論基本相似。這可能是由于特殊教育、康復(fù)訓(xùn)練等康復(fù)治療能夠在一定程度上改善孤獨(dú)癥患兒的癥狀，而聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激則能夠有效促進(jìn)患兒局部腦神經(jīng)組織修復(fù)，尤其是可能促進(jìn)了損傷狀態(tài)下腦神經(jīng)組織的修復(fù)，從而提高了治療效果，改善患兒的癥狀［19-20］。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)磁康復(fù)組和對(duì)照組治療6、12周時(shí)的DQ高于治療前，且磁康復(fù)組高于對(duì)照組；2組治療6、12周時(shí)的ABC評(píng)分低于治療前，且磁康復(fù)組低于對(duì)照組，表明重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合康復(fù)治療可改善孤獨(dú)癥患兒發(fā)育商和行為狀態(tài)。據(jù)相關(guān)研究［15-16］報(bào)道，背外側(cè)前額葉皮層是額葉是決策、認(rèn)知、連接認(rèn)知、目標(biāo)維持及動(dòng)作控制中的重要功能區(qū)，參與社會(huì)公平準(zhǔn)則中信息整合后的行為組織過(guò)程、記憶、選擇的這一反應(yīng)機(jī)制，對(duì)調(diào)控孤獨(dú)癥病患社會(huì)行為狀態(tài)具有重要作用。因此，本研究聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療中，可能通過(guò)刺激孤獨(dú)癥患兒背外側(cè)前額葉皮層能夠促進(jìn)該區(qū)域腦神經(jīng)組織的修復(fù)，引起神經(jīng)環(huán)路的興奮性改變及增加神經(jīng)間的連接，尤其是可能有效地激活了腦部肢體對(duì)應(yīng)運(yùn)動(dòng)皮層的神經(jīng)元，進(jìn)而增強(qiáng)初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)中神經(jīng)元的興奮程度及完成運(yùn)動(dòng)功能的重組，有利于調(diào)節(jié)患兒各感覺(jué)器官的敏感度及功能正?；?，從而有效調(diào)節(jié)修正患兒的動(dòng)作和行為。

綜上所述，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合康復(fù)治療可提高孤獨(dú)癥患兒的治療效果，改善患兒的癥狀、發(fā)育商和行為狀態(tài)，值得臨床推廣。本研究存在樣本數(shù)較少等局限性，還需更深入、更大樣本的研究。