李慧，李達(dá)，李曉芳

（沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院足踝科，遼寧 沈陽(yáng) 110024）

踝關(guān)節(jié)由脛骨、腓骨下端關(guān)節(jié)面與距骨滑車構(gòu)成，為人體重要承重關(guān)節(jié)，骨折后復(fù)位或恢復(fù)不良直接影響患者行走能力，增加創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥率，因此，需尋求更有效的治療方案[1]。手術(shù)是骨折復(fù)位常用的有效方案，不僅可恢復(fù)正常解剖位置，還可促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[2]。切開(kāi)復(fù)位是目前治療踝關(guān)節(jié)骨折常用方案，但治療后會(huì)發(fā)生愈合不良、感染等并發(fā)癥，影響整體預(yù)后效果；而閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)可有效規(guī)避上述不足之處?；诖耍狙芯窟x取2018 年4 月至2020 年4 月本院收治的70 例踝關(guān)節(jié)Logsplitter 骨折患者作為研究對(duì)象，旨在探討閉合復(fù)位內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)Logsplitter骨折患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年4 月至2020 年4 月本院收治的70例踝關(guān)節(jié)Logsplitter骨折患者作為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)信封法分為兩組，每組35 例。觀察組男22例，女13例；平均年齡（36.91±8.11）歲；骨折原因：墜落跌傷18 例，交通事故損傷17 例；骨折部位：左踝19 例，右踝16 例；平均受傷至入院時(shí)間（1.81±0.52）h。對(duì)照組男21 例，女14 例；平均年齡（36.98±8.14）歲；骨折原因：墜落跌傷19 例，交通事故損傷16例；骨折部位：左踝18例，右踝17例；平均受傷至入院時(shí)間（1.88±0.51）h。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查確診為踝關(guān)節(jié)Logsplitter骨折；②單純骨折者；③年齡20～60歲；④臨床資料齊全者；⑤患者及家屬均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書(shū)；⑥符合踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)指征者；⑦可耐受手術(shù)者[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾病者；②心理疾病者；③單純踝關(guān)節(jié)脫位者；④存在明顯手術(shù)禁忌證者；⑤主動(dòng)退出本研究者；⑥合并糖尿病等基礎(chǔ)性疾病者；⑦粉碎性骨折者；⑧關(guān)節(jié)面塌陷者；⑨嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；⑩血液系統(tǒng)疾病者[4]。

1.3 方法 為確保本研究嚴(yán)謹(jǐn)性，所有患者均由同一團(tuán)隊(duì)實(shí)施手術(shù)。

對(duì)照組采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。患者進(jìn)入手術(shù)室后，給予其全身麻醉，調(diào)整至仰臥位，自患肢大腿根部置止血帶，加壓至33.9 kPa，經(jīng)踝關(guān)節(jié)內(nèi)外切口依次固定前后踝、內(nèi)外踝骨塊，并松懈踝關(guān)節(jié)周圍軟組織，達(dá)到復(fù)位、固定距骨的目的[5]。若患者存在軟組織腫脹情況，需腫脹消退后實(shí)施手術(shù)，且術(shù)中需先對(duì)脛骨側(cè)關(guān)節(jié)面復(fù)位、固定，充分暴露三角韌帶后修復(fù)損傷組織，確保踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；若患者脛骨關(guān)節(jié)面塌陷，需給予撬撥并植骨，達(dá)到理想復(fù)位效果后置入克氏針固定，復(fù)位固定韌帶。

觀察組采用閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療?；颊呷胧中g(shù)室后給予硬膜外麻醉，并在C 型臂X 線機(jī)輔助下對(duì)骨折端行手法復(fù)位。若為旋前型骨折，復(fù)位時(shí)需保持髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻姿勢(shì)；若為旋后型骨折，復(fù)位時(shí)需保持髖關(guān)節(jié)外翻姿勢(shì)，待成功復(fù)位后在C 型臂X線機(jī)輔助下對(duì)骨折端行固定，首先在外踝骨折處打入2 枚1 mm 導(dǎo)針，沿著導(dǎo)針從前后擰入空心螺釘，固定內(nèi)踝骨折端。

兩組術(shù)后均實(shí)施抗感染治療3 d，并于術(shù)后1～3 d行被動(dòng)或主動(dòng)活動(dòng)，并根據(jù)患者耐受性逐漸增加活動(dòng)量。

1.4 觀察指標(biāo) ①踝關(guān)節(jié)功能：參考美國(guó)足與踝關(guān)節(jié)外科協(xié)會(huì)（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后足評(píng)分量表評(píng)估患者的踝關(guān)節(jié)功能，量表包括疼痛（40 分）、內(nèi)外翻（6 分）、伸屈（8 分）、穩(wěn)定性（3 分）、力線（10 分）、可行走路面（5分）、步態(tài)異常（8分）、最大行走距離（10分）、日常活動(dòng)受限（10分）。②臨床療效：根據(jù)踝關(guān)節(jié)功能評(píng)估臨床療效，踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分＞90分，為顯效；踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分75～90 分，為有效；踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分＜75分，為無(wú)效[6]?？傆行?顯效率+有效率。③比較兩組骨折愈合時(shí)間、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。其中踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度包括跖屈、背伸、外翻、內(nèi)翻4個(gè)方面[7]。④并發(fā)癥發(fā)生率：包括術(shù)后感染、骨折不愈合、創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬、延遲愈合。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率（97.14%）高于對(duì)照組（80.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 觀察組疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，內(nèi)外翻、伸屈、穩(wěn)定性、力線、可行走路面、步態(tài)異常、最大行走距離、日?；顒?dòng)受限評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（±s，分）

組別對(duì)照組（n=35）觀察組（n=35）t值P值疼痛12.54±1.5211.13±1.453.9710.000內(nèi)外翻2.11±1.022.82±0.913.0720.003伸屈5.11±1.115.84±1.082.7880.007穩(wěn)定性2.11±0.522.96±0.427.3510.000力線4.14±1.214.79±1.052.4000.019可行走路面3.21±0.823.64±0.422.7610.007步態(tài)異常5.21±1.425.88±1.052.2440.028最大行走距離3.24±0.113.69±0.1216.3540.000日?；顒?dòng)受限7.11±0.827.98±0.724.7160.000

2.3 兩組關(guān)節(jié)活動(dòng)度、骨折愈合時(shí)間比較 觀察組跖屈、背伸、外翻、內(nèi)翻活動(dòng)度均高于對(duì)照組，骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組關(guān)節(jié)活動(dòng)度、骨折愈合時(shí)間比較（±s）

表3 兩組關(guān)節(jié)活動(dòng)度、骨折愈合時(shí)間比較（±s）

組別對(duì)照組（n=35）觀察組（n=35）t值P值活動(dòng)度（°）跖屈19.71±2.2222.52±2.814.6420.000背伸20.81±3.6624.02±4.143.4360.001外翻15.22±2.3117.52±1.245.1890.000內(nèi)翻20.74±3.4123.43±3.933.0580.003骨折愈合時(shí)間（個(gè)月）9.02±1.427.61±1.723.7390.000

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（8.57%）明顯低于對(duì)照組（28.57%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

Logsplitter 骨折是臨床常見(jiàn)的踝關(guān)節(jié)骨折類型，高能量暴力損傷是其主要致傷機(jī)制，損傷后不同時(shí)期的臨床療效存在明顯差異，現(xiàn)階段對(duì)具體治療術(shù)式存在爭(zhēng)議，因此，需進(jìn)一步明確開(kāi)放性創(chuàng)傷是否會(huì)影響Logsplitter 骨折患者治療及預(yù)后效果。踝關(guān)節(jié)骨折占全身骨折9%，臨床根據(jù)骨折累及部位分為單踝、雙踝、三踝骨折，因踝關(guān)節(jié)骨折患者多合并下脛腓韌帶損傷，而韌帶是維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的關(guān)鍵，臨床需提高對(duì)韌帶處理重視程度[8]。Logsplitter骨折為踝關(guān)節(jié)骨折特殊類型，有學(xué)者[2]認(rèn)為，Logsplitter骨折的出現(xiàn)與距骨斷裂損傷下脛腓聯(lián)合類似，若伴有脛腓骨分離等情況，治療難度明顯增加。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，內(nèi)外翻、伸屈、穩(wěn)定性、力線、可行走路面、步態(tài)異常、最大行走距離、日?；顒?dòng)受限評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組跖屈、背伸、外翻、內(nèi)翻活動(dòng)度均高于對(duì)照組，骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示閉合復(fù)位內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)Logsplitter 骨折的臨床療效更佳，可提高臨床療效，縮短愈合時(shí)間，改善關(guān)節(jié)功能及關(guān)節(jié)活動(dòng)度，且安全性較高。分析原因?yàn)椋孩脔钻P(guān)節(jié)Logsplitter 骨折可分為典型損傷和非典型損傷，典型損傷指距骨上關(guān)節(jié)面完成處于下脛腓關(guān)節(jié)間，導(dǎo)致下脛腓關(guān)節(jié)間發(fā)生移位，且該損傷類型多由高能量暴力損傷所致，因此，術(shù)后易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、愈合延遲等情況。②采用閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折能有效復(fù)位并固定患者的骨折端，且創(chuàng)傷小，對(duì)骨折端周圍軟組織的血運(yùn)影響較小，從而可促進(jìn)骨折端愈合，縮短踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間[8-11]。③傳統(tǒng)外科觀念認(rèn)為，患者術(shù)后6 h內(nèi)清潔開(kāi)放創(chuàng)面，可達(dá)到預(yù)防感染的效果，本研究雖未分析術(shù)后感染發(fā)生原因，但手術(shù)前后均需加強(qiáng)抗感染治療，降低感染發(fā)生率，且有研究認(rèn)為，創(chuàng)傷后24 h 內(nèi)徹底清潔創(chuàng)面，可有效控制感染[12]。雖然閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療Logsplitter骨折可獲得理想效果，但骨折造成的淤血、水腫、充血等癥狀導(dǎo)致局部組織出現(xiàn)疼痛、腫脹等情況，嚴(yán)重時(shí)可引起關(guān)節(jié)腫痛、關(guān)節(jié)僵硬等情況，影響后期骨折復(fù)位，加之術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練與健康指導(dǎo)得不到重視，可嚴(yán)重影響患者的預(yù)后效果，鑒于此，閉合復(fù)位內(nèi)固定治療后，醫(yī)護(hù)人員還需要適當(dāng)指導(dǎo)患者復(fù)位后早期功能康復(fù)訓(xùn)練，同時(shí)選擇合適的紅外線輻射燈進(jìn)行理療，可達(dá)到加快炎癥滲出液吸收速度，促使肌肉痙攣得到改善的目的，并囑患者溫水沐浴，從而避免出現(xiàn)肌腱粘連，既可軟化切口瘢痕，也可預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬。

綜上所述，閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療Logsplitter骨折療效顯著，可提高臨床療效，縮短愈合時(shí)間，改善關(guān)節(jié)功能及關(guān)節(jié)活動(dòng)度，且安全性較高，值得臨床借鑒。