劉延麗，趙瑞雪，潘 燕，馬雅軍，趙 暾，蔣曉燕，李淑娟

(1.北京懷柔醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，北京 101400； 2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，北京 100020；3.同濟(jì)大學(xué) 醫(yī)學(xué)院 病理學(xué)與病理生理學(xué)系 心律失常教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 200092；4.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國家心血管疾病中心 阜外醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，北京 100034)

跌倒是威脅全球老年人的一項(xiàng)重大公共衛(wèi)生問題，是老年人發(fā)生意外傷害及死亡的主要原因。跌倒還會使老年人發(fā)生殘疾、住院、喪失獨(dú)立性和心理健康問題的風(fēng)險(xiǎn)增加，從而消耗大量醫(yī)療資源，加重社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。跌倒的危險(xiǎn)因素是多方面的，包括跌倒史、藥物使用、行動障礙以及執(zhí)行功能、處理速度和記憶力在內(nèi)的認(rèn)知功能障礙[2]。抑郁癥狀是威脅老年人身體及心理健康的常見疾病，在社區(qū)老年人群中的患病率高達(dá)15%[3]。抑郁癥與老年人功能衰退、認(rèn)知功能障礙、生活質(zhì)量下降、喪失獨(dú)立性甚至自殺等不良事件的發(fā)生密切相關(guān)，亦是跌倒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。既往研究結(jié)果顯示，抑郁癥狀可使跌倒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高2.2倍[4]。目前針對中國社區(qū)老年人群抑郁癥狀與跌倒關(guān)系的研究相對缺乏。因此，本次研究旨在應(yīng)用如皋長壽和衰老研究隊(duì)列數(shù)據(jù)，分析抑郁癥狀是否增加中國社區(qū)老年人跌倒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，為跌倒的預(yù)防提供新的角度和方向。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本次研究數(shù)據(jù)來源于如皋長壽與衰老隊(duì)列(Cohort Profile：The Rugao Longevity and Ageing Study, RuLAS)。該隊(duì)列于2014年11至12月進(jìn)行首次基線調(diào)查，共1 788人參與，而后每1.5年至2年進(jìn)行重測隨訪。排除抑郁評分、跌倒信息等數(shù)據(jù)不完整以及既往患有腦梗死、腦出血、心肌梗死、惡性腫瘤病史的個體后，1 548人納入抑郁癥狀與跌倒的橫斷面研究；進(jìn)一步排除3年隨訪過程中失訪、死亡或發(fā)生腦梗死等不良結(jié)局事件的個體后，1 026人納入基線抑郁癥狀與3年后跌倒的縱向研究(圖1)。

1.2 方法

1.2.1 收集資料：現(xiàn)場調(diào)查時，對所有研究對象進(jìn)行一般資料、抑郁評分、跌倒信息等資料的收集。其中一般資料包括年齡、性別、職業(yè)、受教育程度、婚姻狀況、吸煙狀況(吸煙1支/d且超過半年定義為吸煙，吸煙狀況分為不吸煙、目前吸煙、曾經(jīng)吸煙)、飲酒狀況(飲酒1兩/d且超過半年定義為飲酒，飲酒狀況分為不飲酒、目前飲酒、曾經(jīng)飲酒)、體質(zhì)指數(shù)(body mass index, BMI)、高血壓和糖尿病患病情況。認(rèn)知功能應(yīng)用改良版長谷川癡呆量表(Revise Hasegawa Dementia Scale, HDS-R)進(jìn)行評估，得分≤21.5被認(rèn)為存在認(rèn)知障礙[5]。

圖1 研究對象Fig 1 Research Objects

1.2.2 研究的分組：簡版老年抑郁量表是在Brink和Yeasavage等1982年制定的老年抑郁量表(Geria-tric Depression Scale, GDS)基礎(chǔ)上，進(jìn)一步設(shè)計(jì)出的包含15個項(xiàng)目的評估量表(GDS-15)。該量表通過測試?yán)夏耆耸欠裼星榫w低落、活動減少、易激惹、躲避痛苦的想法以及對過去、現(xiàn)在、將來的消極評價(jià)，評估老年人的抑郁狀況[5]。該量表共15個問題，每項(xiàng)問題有抑郁傾向的回答計(jì)1分，得分≥8分者則定義為抑郁。根據(jù)GDS-15評分將研究對象分為抑郁組及非抑郁組，根據(jù)是否發(fā)生跌倒將研究對象分為跌倒組和非跌倒組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)分析通過IBM SPSS statistics 20實(shí)現(xiàn)。計(jì)量資料的組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)；抑郁狀況與跌倒間的關(guān)聯(lián)分析采用Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 跌倒組與非跌倒組基線資料的一般特征比較

在基線調(diào)查時，本次研究共納入研究對象1 548名，其中跌倒組的人數(shù)為129人，跌倒的發(fā)生率為8.3%。與非跌倒組相比，跌倒組高齡、文化程度較低、認(rèn)知障礙的人群所占比例更高(P<0.05)(表1)。

2.2 抑郁組與非抑郁組基線資料的一般特征比較

在基線調(diào)查時，抑郁組的人數(shù)為150人，占總?cè)藬?shù)的9.7%。與非抑郁組相比，抑郁組中女性、農(nóng)民、受教育程度較低、非在婚、不吸煙、不飲酒以及認(rèn)知障礙的個體所占比例更高(P<0.05，表2)。而年齡、體質(zhì)量指數(shù)、高血壓和糖尿病與是否抑郁無顯著相關(guān)性。

2.3 抑郁癥狀與跌倒的相關(guān)性

在橫斷面研究中，抑郁癥狀與基線時跌倒事件顯著相關(guān)(OR=2.49，95%CI: 1.55～4.00,P<0.05, 表3)。在調(diào)整了年齡、性別、職業(yè)、婚姻狀況、高血壓、糖尿病、吸煙情況、飲酒情況后，抑郁癥狀與跌倒事件之間的相關(guān)性依然具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=2.61, 95%CI: 1.59～4.26,P<0.05, 表3)。

在縱向研究中，抑郁癥狀與3年后跌倒事件顯著相關(guān)，抑郁組3年后跌倒的風(fēng)險(xiǎn)是非抑郁組的2倍(OR=2.02, 95%CI:1.27～3.21,P<0.05)(表3)。

表1 跌倒組和無跌倒組的基線資料特征

表2 抑郁組和非抑郁組的基線資料

3 討論

在本次研究中，中國社區(qū)老年人跌倒的發(fā)生率為8.3%，高齡、文化程度較低、認(rèn)知障礙以及有抑郁癥狀的老年人，跌倒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高，研究結(jié)果與既往研究一致。在一項(xiàng)關(guān)于抑郁癥狀與跌倒的Meta分析中,研究表明[6]抑郁癥狀會導(dǎo)致跌倒次數(shù)的增加。然而，既往研究大多為橫斷面研究，難以證實(shí)抑郁癥狀與跌倒風(fēng)險(xiǎn)之間的因果關(guān)聯(lián)。本次研究結(jié)果表明，抑郁癥狀不僅與基線調(diào)查時跌倒事件相關(guān)，還具有3年后跌倒發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)，提示抑郁癥狀增加中國老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

目前，關(guān)于抑郁癥狀增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)的確切機(jī)制尚未完全明確，可能的解釋包括：跌倒的許多危險(xiǎn)因素與老年患者的抑郁癥狀相關(guān)，如認(rèn)知障礙、步態(tài)緩慢、平衡不良、反應(yīng)時間增加和虛弱[7]；典型的抑郁發(fā)作癥狀如精神運(yùn)動性抑制、步態(tài)緩慢、思維緩慢和易疲勞都會導(dǎo)致跌倒，并最終導(dǎo)致跌倒恐懼(fear of fall, FOF)的發(fā)生，即在進(jìn)行某些活動時為了避免跌倒而出現(xiàn)的自我效能或信心降低[8]，F(xiàn)OF反過來也可能促進(jìn)抑郁癥狀的發(fā)展；FOF[9]和抑郁癥狀都與跨步時間變異性獨(dú)立相關(guān)，而跨步時間變異性本身就是跌倒的一個危險(xiǎn)因素[10]；抑郁癥狀與認(rèn)知障礙相關(guān)，包括注意力、執(zhí)行功能和處理速度等多方面的認(rèn)知功能減退，認(rèn)知障礙亦可增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn)等。此外，一些控制抑郁發(fā)作的抗精神病類藥物與跌倒和骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[11]。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitors, SSRIs)可造成失眠或鎮(zhèn)靜狀態(tài)和步態(tài)改變，可能是其導(dǎo)致跌倒風(fēng)險(xiǎn)升高的潛在機(jī)制[12]；SSRIs還可能通過影響骨鈣化過程，引起骨密度降低，從而增加跌倒時骨折的風(fēng)險(xiǎn)[7]。但由于既往研究大多沒有對抗精神病類藥物的使用類別進(jìn)行分組， 因此目前并不清楚具體是哪類藥物增加了跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。

表3 抑郁癥狀與跌倒的相關(guān)性Table 3 Correlation analysis of depressive symptoms with falls

綜上所述，抑郁癥狀和跌倒都是威脅老年人健康和生活質(zhì)量的重要公共健康問題，導(dǎo)致老年人殘疾及意外死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。同時，抑郁癥狀可能增加未來跌倒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，是跌倒的重要危險(xiǎn)因素。未來需要更多研究進(jìn)一步闡述抑郁癥狀與跌倒的潛在機(jī)制，驗(yàn)證抑郁癥狀與跌倒風(fēng)險(xiǎn)之間的因果關(guān)系，并通過篩查有抑郁癥狀的患者，對跌倒高風(fēng)險(xiǎn)人群采取預(yù)防措施。