李 爽,王 偉,高旭鵬,劉欣偉

0 引 言

隨著老齡化社會的到來，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎越來越引起人們的重視，成為影響人們生活質(zhì)量、增加社會家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的重要因素[1]。年齡增長、不正確的運(yùn)動方式等都是骨關(guān)節(jié)炎的危險因素[2]。關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)常常用于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的治療，其創(chuàng)傷小、安全、療效確切、恢復(fù)快[3-5]，但其適應(yīng)證存在較多爭議?！吨袊顷P(guān)節(jié)炎診療指南》[6](2021年)推薦關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可以治療僅有疼痛癥狀或伴有絞鎖癥狀的膝骨性關(guān)節(jié)炎，但指南同樣認(rèn)為，對于僅有疼痛癥狀的膝骨關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)短期有效，中長期療效無明顯差異。因此，本研究通過對原發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎并接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的患者進(jìn)行回顧性分析，探尋影響關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療效果的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2015年1月至2019年10月在解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六八醫(yī)院骨科行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥50歲；符合膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)；在過去12個月中膝關(guān)節(jié)活動性感染；其他身體疾病或在坐、站、步行或爬樓梯等活動中通常比膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎更具限制性或疼痛的癥狀；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；惡性腫瘤；明確的外傷性關(guān)節(jié)炎；運(yùn)動系統(tǒng)畸形；有明顯的膝內(nèi)翻或膝外翻；有明顯的膝關(guān)節(jié)屈伸受限；嚴(yán)重的骨軟骨破壞；關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后1個月內(nèi)因外傷發(fā)生再次損傷者；臨床資料不完整。本研究納入行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者245例，術(shù)后失訪22例，有效病例223例，年齡50～77歲，平均(61.8±6.8)歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)我國2018年發(fā)布的《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》[6]：①近1個月大多數(shù)有膝痛疼感；②有骨摩擦聲響；③晨僵30 min以上；④有骨性膨大患者；⑤X射線照片顯示有骨贅。其中同時達(dá)到①②③④描述癥狀患者，或①②⑤描述癥狀患者,或①④⑤描述癥狀患者，均可診斷為膝骨性關(guān)節(jié)炎。

1.3 資料收集收集納入患者的相關(guān)資料，包括人口學(xué)資料(基本信息，如性別、年齡等)，一般情況資料(體格檢查信息，如白細(xì)胞、尿酸、肌酐等，疾病史、用藥史、外傷史等)，?？瀑Y料(專科查體信息、影像學(xué)檢查結(jié)果等)，并收集患者術(shù)后至少1年的隨訪信息。

1.4 關(guān)節(jié)間隙測量及分組使用MRI檢查測量膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間隙。MRI圖像采用1.5 T磁共振掃描儀(SiemensMagnetom Trio，Erlangen，Germany)，使用膝關(guān)節(jié)專用線圈采集獲得。MRI脛股關(guān)節(jié)間隙寬度測量: 將MRI的DICOM數(shù)據(jù)導(dǎo)入Mimics17.0軟件，建模后進(jìn)行測量，由2名高年資醫(yī)師獨(dú)立完成。選擇內(nèi)側(cè)副韌帶最明顯的冠狀位進(jìn)行脛股關(guān)節(jié)間隙的測量，測量線起自股骨端軟骨下骨，終至脛骨平臺軟骨下骨，內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙最窄處的測量數(shù)據(jù)作為關(guān)節(jié)間隙的寬度。依據(jù)關(guān)節(jié)間隙內(nèi)外側(cè)測量數(shù)據(jù)最小值進(jìn)行分組。關(guān)節(jié)間隙3 mm以下為A組(≤3 mm)，關(guān)節(jié)間隙3～4 mm(>3 mm，≤4 mm)為B組，關(guān)節(jié)間隙4 mm(>4 mm)以上為C組。

1.5 關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)常規(guī)腰硬聯(lián)合麻醉，選取髕下外、內(nèi)側(cè)入口，依髕上囊、髕股關(guān)節(jié)面、內(nèi)側(cè)溝、內(nèi)側(cè)間室、髁間窩、外側(cè)間室、外側(cè)溝的順序觀察。清理手術(shù)以最小損傷方式處理所有病變。鏡下刨削有充血或(和)水腫的滑膜組織，磨削股骨髁間窩和脛骨髁間棘增生的骨贅，解除髁間窩狹窄，磨削影響關(guān)節(jié)活動的骨性阻擋。修整磨損的半月板和臺階狀軟骨缺損區(qū)，清除關(guān)節(jié)內(nèi)剝脫分離和不穩(wěn)定的軟骨碎片，對斷裂的交叉韌帶進(jìn)行重建，對髕骨半脫位進(jìn)行膝外側(cè)支持帶的松解，取出游離體。大量等滲鹽水沖洗，清除關(guān)節(jié)內(nèi)致痛物質(zhì)。

1.6 評估方法所有接受膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者術(shù)前及術(shù)后1年常規(guī)填寫西安大略和麥馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)可視化量表(The Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index,WOMAC)問卷和總體病情變化(globalrating of change，GROC)問卷用以評價手術(shù)效果。

1.6.1 WOMAC問卷WOMAC是一種患者自我報告問卷表，要求患者對與他們的病情相關(guān)的疼痛、僵硬和功能受限進(jìn)行評分。采用VAS計(jì)分法，問卷每個問題按0～10計(jì)分。該問卷可提供有關(guān)本研究中患者自我報告的疼痛和殘疾水平的重要信息。

1.6.2 GROC問卷GROC問卷是一種衡量被調(diào)查者生活質(zhì)量總體變化的工具[7]。GROC是目前評估臨床結(jié)局較為的通用、可行和有效的工具[8]，并且在其他疼痛人群中評估患者病情變化的也比較可靠[9]。在患者對生活質(zhì)量的評價中，3分以上的變化提示有重要的臨床意義[8]。GROC大于3分提示患者對于手術(shù)療效滿意。GROC有15種可能的選項(xiàng)，其中0代表生活質(zhì)量無變化，-1到-7表示生活質(zhì)量依次降低(負(fù)值代表病情加重甚至惡化，數(shù)字越大表示越嚴(yán)重)，+1到+7表示生活質(zhì)量依次提升(正值代表病情改善，數(shù)值越大表示改善越明顯)。

2 結(jié) 果

2.1 患者基線資料比較223例患者關(guān)節(jié)間隙為(3.62±0.76)mm，WOMAC評分為(99.1±13.1)分。依據(jù)MRI測量的關(guān)節(jié)間隙結(jié)果分組的3組患者年齡、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板、肌酐、尿酸等相關(guān)參數(shù)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。2.2 不同分組患者WOMAC評分結(jié)果比較關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后隨訪1年，大部分患者的病情均得到不同程度的緩解。A組術(shù)后1年WOMAC評分與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，B組和C組術(shù)后1年WOMAC評分均優(yōu)于術(shù)前(P>0.01)。術(shù)后1年WOMAC評分組間比較，B組、C組術(shù)后效果均優(yōu)于A組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表1 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的基線資料比較

表2 依據(jù)關(guān)節(jié)間隙MRI檢查結(jié)果分組的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者WOMAC評分比較

2.3 不同分組患者GROC結(jié)果比較術(shù)后1年，使用GROC工具評價患者的滿意度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，B組及C組患者的滿意度明顯優(yōu)于A組(P<0.01)，見表3。

表3 依據(jù)關(guān)節(jié)間隙MRI檢查結(jié)果分組的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者1年隨訪結(jié)果

2.4 關(guān)節(jié)鏡治療效果相關(guān)因素分析logistic相關(guān)回歸分析發(fā)現(xiàn)，與GROC相關(guān)的因素主要為關(guān)節(jié)間隙(P<0.01)，年齡相關(guān)性較差(P>0.05)，即關(guān)節(jié)間隙寬度對手術(shù)患者的術(shù)后滿意度有重要意義，而年齡等因素對于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)預(yù)后無明顯相關(guān)性，見表4。對MRI測量的關(guān)節(jié)間隙ROC分析發(fā)現(xiàn)，其曲線下面積(AUC)為0.708，關(guān)節(jié)間隙對關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者的預(yù)后有一定的診斷價值，通過計(jì)算約登指數(shù)，其診斷界限值為2.7 mm，即關(guān)節(jié)間隙小于2.7 mm的患者其關(guān)節(jié)鏡術(shù)后滿意度較低，見圖1。

表4 關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎效果的影響因素的單因素logistic相關(guān)回歸分析

圖1 關(guān)節(jié)間隙ROC曲線分析

3 討 論

3.1 關(guān)節(jié)清理術(shù)與膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎骨性關(guān)節(jié)炎治療方法較多，包括口服藥物、外用藥物、理療、針灸、推拿、按摩、運(yùn)動療法等保守治療方法，也有關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)，單髁或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等，其在各國的指南中均有一定的推薦。2021年版骨關(guān)節(jié)炎診療指南(中國)對關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)也進(jìn)行了推薦，但主要建議用于輕中度的患者。指南認(rèn)為[6]：關(guān)節(jié)鏡對伴有機(jī)械癥狀的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療效果較好，如存在游離體、半月板撕裂移位、髕骨軌跡不良、滑膜病變、軟骨面不適合等，通過關(guān)節(jié)鏡下摘除游離體、清理半月板碎片及增生的滑膜等[10]，能減輕部分早、中期骨性關(guān)節(jié)炎患者的癥狀。但也有研究認(rèn)為其遠(yuǎn)期療效與保守治療相當(dāng)[11]。對伴有機(jī)械癥狀但關(guān)節(jié)間隙狹窄較明顯的患者，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的益處可能有限，而且關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)嚴(yán)格來講，也是一種對癥治療方法，手術(shù)本身是不能延緩關(guān)節(jié)局部病變的進(jìn)展，是不能治愈骨性關(guān)節(jié)炎的，僅用于減輕癥狀[12]。

對于骨性關(guān)節(jié)炎的過度檢查和治療，已經(jīng)引起世界各國的重視，特別是關(guān)節(jié)置換，不僅給患者和社會造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，部分患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并不能明顯改善病情。究其原因，與過度依賴客觀檢查、忽視患者主觀感受有一定關(guān)系，因此目前研究者更強(qiáng)調(diào)患者主觀感受的病情嚴(yán)重程度，當(dāng)然，也要結(jié)合具體的客觀檢查充分評估，避免由于患者的心理因素影響治療方式的選擇。本研究采用了多個評估工具對治療效果進(jìn)行評估，各評估工具得出的結(jié)果比較一致。其中，WOMAC常常在干預(yù)性研究中被用作觀察效果的主要結(jié)局指標(biāo)[13]，很多研究者認(rèn)為WOMAC是評估膝關(guān)節(jié)骨型關(guān)節(jié)炎的最合適的量表之一[14]。大量研究結(jié)果表明，WOMAC是一種可靠，有效且反應(yīng)迅速的測量工具，已經(jīng)被廣泛用于評估髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)干預(yù)性臨床試驗(yàn)中[15]。WOMAC問卷直接反映關(guān)節(jié)病變相關(guān)的病情，主要與病情嚴(yán)重程度和患者的主觀感受有關(guān)；GROC反映了患者整體生活質(zhì)量的變化。這兩個指標(biāo)從不同角度、不同層次考察治療的效果，比較能全面、準(zhǔn)確地反映患者的病情變化，更為重要的是，這些指標(biāo)更將患者置于中心地位，著重衡量患者角度的病情，有利于按需治療，而不是過度依賴檢查結(jié)果造成過度醫(yī)療[16]。

MRI對于每一位膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的患者幾乎成為一項(xiàng)必要的檢查[17]。本研究按照MRI所測關(guān)節(jié)間隙大小分組，在隨訪1年的時間點(diǎn)上，WOMAC評分B組與C組無顯著差異，而B組、C組明顯優(yōu)于A組。對于術(shù)后1年時的GROC評分，發(fā)現(xiàn)A組效果差于B組、C組，A組滿意率是51.2%，B組滿意率是83.5%，C組滿意率是87.3%，總體滿意率為78.5%。說明關(guān)節(jié)鏡下的膝關(guān)節(jié)清理術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎有效。對于關(guān)節(jié)間隙狹窄的較重的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，膝關(guān)節(jié)清理術(shù)長期療效欠佳。

3.2 影響關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效相關(guān)因素分析對于關(guān)節(jié)鏡下的膝關(guān)節(jié)清理術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的效果的研究較多，對于影響關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的相關(guān)因素，既往的臨床研究中很少有量化的研究，很多都是研究者或臨床醫(yī)師的體會，沒有明確的指標(biāo)能夠指導(dǎo)什么程度的骨性關(guān)節(jié)炎進(jìn)行關(guān)節(jié)清理術(shù)可以得到良好的效果。北醫(yī)三院余家闊教授認(rèn)為膝關(guān)節(jié)單腿負(fù)重正位X線片的關(guān)節(jié)間隙小于2 mm時，應(yīng)當(dāng)慎重進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)，可考慮是否進(jìn)行關(guān)節(jié)置換術(shù)[18]。后來，基于更多的研究結(jié)果，作者認(rèn)為當(dāng)關(guān)節(jié)間隙小于2.5 mm是應(yīng)當(dāng)考慮進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)[19]。

在患者對生活質(zhì)量的評價中，GROC評分3分以上的變化提示有重要的臨床意義。本研究中，采用Logistic相關(guān)回歸分析發(fā)現(xiàn)，影響GROC相關(guān)的因素主要為關(guān)節(jié)間隙寬度，而年齡等因素對于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)預(yù)后無明顯相關(guān)性；以GROC評分是否小于3分為因變量，使用ROC曲線分析MRI測量的關(guān)節(jié)間隙，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙的最佳診斷界值是2.7 mm，即關(guān)節(jié)間隙小于2.7 mm，術(shù)后癥狀改善不明顯。

膝骨性關(guān)節(jié)炎作為一種退行性疾病，其病理特征表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨下骨厚度增加，軟骨下骨骨小梁降低，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成，軟骨退變[20-21]。膝骨性關(guān)節(jié)炎影像學(xué)表現(xiàn)主要為關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)周圍骨贅形成。關(guān)節(jié)間隙狹窄往往提示著關(guān)節(jié)軟骨退變、剝脫，關(guān)節(jié)滑膜增生，半月板撕裂等情況，另外，關(guān)節(jié)間隙狹窄，在行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)過程中，手術(shù)操作更加復(fù)雜，手術(shù)時間更長，因此關(guān)節(jié)間隙狹窄的患者接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)后滿意度較關(guān)節(jié)間隙正常的患者較低。本研究使用ROC曲線分析MRI測量的關(guān)節(jié)間隙，并得出影響關(guān)節(jié)鏡手術(shù)效果的關(guān)節(jié)間隙的最佳診斷界值是2.7 mm，即對于術(shù)前MRI測量關(guān)節(jié)間隙小于2.7 mm的骨性關(guān)節(jié)炎患者，應(yīng)當(dāng)慎重考慮采用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)，術(shù)前應(yīng)當(dāng)與患者進(jìn)行充分的溝通，給患者提供合理的預(yù)期，降低醫(yī)療糾紛的風(fēng)險，同時可以減少不必要的手術(shù)，從而減少手術(shù)相關(guān)不良事件的風(fēng)險[22]。