王泉 黃河 吉港 歐陽繁 吳名星 譚國驕 蔡杰 蔡鑫宇 顏燕 宋婧

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（p e r c u t a n e o u s coronary intervention，PCI）已經(jīng)成為治療冠心病的重要手段，而冠狀動脈解剖數(shù)據(jù)是各項冠狀動脈介入手術(shù)策略選擇、手術(shù)器械研發(fā)等的基礎(chǔ)。目前關(guān)于我國成人冠狀動脈解剖數(shù)據(jù)鮮有報道，僅有少量基于CT血管造影（computed tomographic angiography，CTA）的國人冠狀動脈解剖研究［1-2］。與冠狀動脈CTA相比，血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）可清晰顯示管腔形態(tài)，精確測量血管的直徑及橫截面積，對觀察血管進(jìn)行精確的定量分析，受干擾少，測量穩(wěn)定，已經(jīng)成為獲取冠狀動脈解剖數(shù)據(jù)的首選方式。本研究使用IVUS測量并分析成年國人冠狀動脈外彈力膜（extra-elastic membrane，EEM）直徑大小以及血管的漸變率，以期進(jìn)一步加深對冠狀動脈解剖的認(rèn)識，為介入手術(shù)策略選擇、手術(shù)器械研發(fā)等提供數(shù)據(jù)支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2017年1月1日至2021年6月1日在湘潭市中心醫(yī)院心內(nèi)科行冠狀動脈造影顯示左前降支（left anterior descending，LAD）無狹窄病變，左回旋支或者右冠狀動脈有嚴(yán)重狹窄行PCI的患者397例。在簽署研究知情同意書，完成PCI后LAD行IVUS檢查。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)IVUS檢測長度至少為90 mm且斑塊負(fù)荷＜20%的LAD血管；（2）患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）IVUS圖像顯像不清，影響血管相關(guān)測量；（2）急診行PCI的急性冠狀動脈綜合征患者；（3）經(jīng)IVUS檢測LAD存在心肌橋、冠狀動脈痙攣和血管正向重構(gòu)情況。最終共入選105例（105支）。本研究通過湘潭市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審查。

1.2 檢査方法

送入IVUS導(dǎo)管前，向冠狀動脈內(nèi)注入0.2 mg硝酸甘油以擴(kuò)張血管并排除血管痙攣。之后用40 MHz IVUS（OpticrossTM，波士頓科學(xué)，美國）從血管遠(yuǎn)端以0.5 mm/s的速度回撤，對目標(biāo)血管進(jìn)行檢查分析。

1.3 研究方法

1.3.1 收集資料 收集患者臨床基線資料，如年齡、身體質(zhì)量指數(shù)和高血壓病、糖尿病、高脂血癥、吸煙史等。1.3.2 測量方法 使用Boston Scientific Image Viewer工作系統(tǒng)，系統(tǒng)自動生成血管EEM直徑，測量的位置為自LAD開口起每隔5 mm進(jìn)行測量，測量長度為開口至90 mm處止，測量統(tǒng)計的數(shù)據(jù)包括血管EEM直徑、漸變率。分析冠狀動脈造影105支LAD的優(yōu)勢對角支和非優(yōu)勢對角支的數(shù)量及出現(xiàn)的位置，測量計算兩組對角支開口中點前后距離共5 mm的LAD兩端EEM直徑及漸變率大小。EEM直徑=（最大EEM直徑+最小EEM直徑）/2。斑塊負(fù)荷=斑塊橫截面積/EEM管腔橫截面積。漸變率：前、后相鄰5 mm處管腔直徑之差與前5 mm處直徑的百分比，結(jié)果取中位數(shù)。正向重構(gòu)：如果動脈粥樣硬化發(fā)展過程中EEM面積增加，稱為正向重構(gòu)。常用的計算指標(biāo)為重構(gòu)指數(shù)（RI），RI=病變處EEM面積／參照血管平均面積，當(dāng)RI＞1為正向重構(gòu)。心肌橋：當(dāng)冠狀動脈部分行走于心肌內(nèi)，這段心肌纖維稱為心肌橋。在IVUS下可見管腔收縮期擠壓可持續(xù)至中晚期，圍繞心肌橋可見半月形低回聲區(qū)的“半月現(xiàn)象”。以上數(shù)據(jù)的獲取由2位獨立的介入醫(yī)師進(jìn)行人工校準(zhǔn)，若再出現(xiàn)分歧，則請第三位介入醫(yī)師判別。

1.4 血管優(yōu)勢型

1.4.1 冠狀動脈主血管優(yōu)勢型 指供應(yīng)心臟后降支和左心室后側(cè)支的主要血供來源。來源于右冠狀動脈的為右冠優(yōu)勢型，來源于左回旋支的為左冠優(yōu)勢型，而右冠狀動脈和左回旋支供應(yīng)左心室后、下壁心肌大致相同的為均衡型。

1.4.2 對角支優(yōu)勢型 如LAD只有一根對角支，則該對角支稱為優(yōu)勢對角支。如有兩根及以上對角支，則經(jīng)定量冠狀動脈造影測量選出一對角支大于其他任意一根對角支直徑的50%，這一對角支稱為優(yōu)勢對角支（若該LAD上無優(yōu)勢對角支，則該LAD上所有對角支稱為非優(yōu)勢對角支）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用 SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。計量資料先用Shapiro-Wilk檢驗進(jìn)行正態(tài)性檢驗，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)組間比較使用獨立t檢驗，多個測量點重復(fù)測量數(shù)據(jù)的比較采用方差分析進(jìn)行檢驗，進(jìn)一步的兩兩間比較采用Bonferroni法；不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（Q1，Q3）］表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗，多個測量點重復(fù)測量數(shù)據(jù)的比較釆用 Kruskal-WallisH檢驗，進(jìn)一步組間兩兩比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計數(shù)資料以樣本［例（%）］表示。此次研究中的檢驗均為雙側(cè)檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床基線資料比較（表1）

表1 研究對象的臨床基線資料

按性別分組統(tǒng)計，男60例（57.14%），女45例（42.86%）。男性中吸煙者較女性中多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（53.33%比6.67%，P＜0.05），余性別組間各項目比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。按冠狀動脈主動脈優(yōu)勢型分組統(tǒng)計，右冠優(yōu)勢型77例（73.33%），非右冠優(yōu)勢型28例（26.67%），各項目比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。按對角支優(yōu)勢型分組統(tǒng)計，優(yōu)勢對角支患者81例（77.14%），非優(yōu)勢對角支患者24例（22.86%），各項目比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 EEM直徑和漸變率的總體上分析（表2）

LAD的EEM直徑從開口的平均（4.04±0.46）mm經(jīng)過90 mm后逐漸減小至（2.29±0.15）mm，血管呈逐漸變細(xì)的趨勢。平均漸變率為2.95%（男3.12%，女2.86%），在距開口10～25 mm處和30～50 mm處漸變率較大，分別達(dá)到3.45%～3.81%和3.68%～5.00%，其中35～40 mm處漸變率最大，為5.00%。在距開口50～90 mm處漸變率較小，為1.81%～2.49%，其中70～75 mm處漸變率最小，為1.81%。

2.3 EEM直徑和漸變率按性別分組分析（表2、圖1）。

圖1 不同性別組間LAD 的EEM 直徑對比

表2 不同性別組間LAD 的EEM 直徑與漸變率（±s）

表2 不同性別組間LAD 的EEM 直徑與漸變率（±s）

注：LAD，左前降支；EEM，外彈力膜；a，與男性組的LAD 相應(yīng)部位EEM 直徑比較，P ＜0.05。

測量點 患者（例） 總體EEM 直徑（mm，images/BZ_24_764_593_783_658.png±s）總體漸變率中位數(shù)（%）男（60 支） 女（45 支）EEM 直徑（mm，images/BZ_24_764_593_783_658.png±s）男（60 支） 女（45 支）漸變率中位數(shù)（%）LAD-0 mm 105 4.04±0.46 - 4.16±0.47 3.88±0.40a 0.002 - -LAD-5 mm 105 3.89±0.45 3.47 4.00±0.45 3.74±0.42a 0.003 3.47 3.68 LAD-10 mm 105 3.79±0.44 2.61 3.90±0.42 3.64±0.43a 0.003 2.77 2.59 LAD-15 mm 105 3.66±0.47 3.45 3.78±0.47 3.51±0.42a 0.003 3.50 3.28 LAD-20 mm 105 3.53±0.44 3.52 3.64±0.45 3.39±0.39a 0.003 3.76 3.06 LAD-25 mm 105 3.38±0.41 3.81 3.47±0.40 3.25±0.39a 0.005 4.21 3.41 LAD-30 mm 105 3.27±0.40 2.62 3.36±0.39 3.16±0.38a 0.011 3.40 2.35 LAD-35 mm 105 3.14±0.38 3.82 3.22±0.36 3.04±0.37a 0.012 3.86 3.79 LAD-40 mm 105 2.98±0.35 5.00 3.05±0.35 2.89±0.34a 0.022 5.27 5.00 LAD-45 mm 105 2.85±0.34 4.27 2.91±0.35 2.77±0.33a 0.031 4.95 3.83 LAD-50 mm 105 2.75±0.33 3.68 2.81±0.34 2.67±0.31a 0.033 3.71 3.61 LAD-55 mm 105 2.68±0.30 2.49 2.74±0.31 2.60±0.28a 0.017 2.41 2.56 LAD-60 mm 105 2.62±0.27 2.37 2.67±0.30 2.55±0.22a 0.028 2.39 2.25 LAD-65 mm 105 2.55±0.25 2.47 2.59±0.27 2.49±0.20a 0.033 2.54 2.32 LAD-70 mm 105 2.48±0.22 2.18 2.52±0.24 2.43±0.18a 0.033 2.19 2.18 LAD-75 mm 105 2.43±0.21 1.81 2.47±0.22 2.39±0.17a 0.039 1.77 1.83 LAD-80 mm 105 2.38±0.18 1.89 2.40±0.20 2.35±0.15 0.155 2.16 1.81 LAD-85 mm 105 2.34±0.17 1.82 2.36±0.19 2.31±0.14 0.175 1.91 1.75 LAD-90 mm 105 2.29±0.15 1.88 2.31±0.17 2.26±0.13 0.116 1.82 2.11 EEM 直徑（mm，images/BZ_24_764_593_783_658.png±s）P 值漸變率中位數(shù)（%）

男性組L A D 的E E M 直徑從開口的平均（4.16±0.4 7）mm經(jīng)過9 0 m m后逐漸減小至（2.31±0.17）mm；男性組平均漸變率為3.12%，在距開口10～25 mm處和30～50 mm處漸變率較大，分別為3.50%～4.21%和3.71%～5.27%，其中35～40 mm處漸變率最大，為5.27%。在距開口50～90 mm處漸變率較小，為1.77%～2.54%，其中70～75 mm處漸變率最小，為1.77%。

女性組L A D 的E E M 直徑從開口的（3.88±0.40）mm經(jīng)過90 mm后逐漸減小至（2.26±0.13）mm。女性組平均漸變率為2.86%，在距開口30～50mm處漸變率較大，變化范圍3.61%～5.00%，其中35～40 mm處漸變率最大，為5.00%。在距開口50～90 mm處漸變率較小，為1.75%～2.56%，其中80～85 mm漸變率處最小，為1.75%。

經(jīng)重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，總體男女組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F組間=8.507，P＜0.05），不同測量點位間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F點位=920.753，P＜0.001），組間和不同測量點位存在交互作用（F交互=4.521，P＜0.001）。結(jié)果顯示男女兩組血管均呈逐漸變細(xì)的趨勢，各測量點男性EEM直徑除80 mm、85 mm、90 mm處外均大于女性，性別間EEM直徑差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.4 EEM直徑和漸變率按冠狀動脈主支血管優(yōu)勢型分析（表3、圖2）

圖2 不同冠狀動脈主支優(yōu)勢型LAD 的EEM 直徑對比

表3 不同冠狀動脈主支血管優(yōu)勢型LAD 的EEM 直徑與漸變率

右冠優(yōu)勢型組中L A D 的E E M 直徑從開口處（4.00±0.49）mm，逐漸減小至90 mm處（2.29±0.16）mm。右冠優(yōu)勢組中平均漸變率為2.90%，在距開口10～25 mm處和30～50 mm處漸變率較大，分別為3.45%～3.90%和3.68%～4.91%，其中35～40 mm處漸變率最大，為4.91%。在距開口50～90 mm處漸變率較小，為1.75%～2.26%，其中80～85 mm處最小，為1.75%；非右冠優(yōu)勢型組LAD的EEM直徑從開口處（4.15±0.35）mm，逐漸減小至90 mm處（2.28±0.13）mm。非右冠優(yōu)勢型平均漸變率為3.14%，在距開口30～45 mm處漸變率較大，為4.05%～5.48%，其中35～40 mm處漸變率最大，為5.48%。在距開口65～90 mm處漸變率較小，為2.02%～2.19%，其中65～70 mm處和80～85 mm處漸變率最小，為2.02%。

經(jīng)重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，總體冠狀動脈主支血管優(yōu)勢型分組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F組間=1.113，P＞0.05），不同測量點位間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F點位=764.472，P＜0.001），組間和不同測量點位存在交互作用（F交互=1.839，P＜0.05）。結(jié)果顯示從LAD開口至80 mm處，非右冠優(yōu)勢組EEM直徑全程均大于右冠優(yōu)勢組，85 mm處兩組相同［（2.34±0.17）mm比（2.34±0.17）mm］，90 mm處非右冠優(yōu)勢組（2.28±0.13）mm略小于右冠優(yōu)勢組（2.29±0.16）mm，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.5 對角支和LAD血管節(jié)段處的EEM直徑與漸變率的關(guān)系（表1、表4、表5、圖3）

圖3 LAD 分出對角支的部位與LAD 漸變率的關(guān)系

表4 LAD 分出對角支的部位與LAD 漸變率的關(guān)系

表5 LAD 分出的對角支對LAD 的EEM 直徑與漸變率的影響

LAD有優(yōu)勢對角支的患者為81例，有優(yōu)勢對角支81支；無優(yōu)勢對角支的患者24例，共有非優(yōu)勢對角支82支。

優(yōu)勢對角支在5～2 5 m m和3 0～5 0 m m處分布較多，分別有31支和37支優(yōu)勢對角支；25～30 mm分布有6支優(yōu)勢對角支；50 mm以遠(yuǎn)優(yōu)勢對角支分布數(shù)量逐漸減少，只有7支對角支。非優(yōu)勢對角支在0～70 mm處分布較為均勻，有76支；而70 mm以遠(yuǎn)分布較少，只有6支；LAD的各節(jié)段的漸變率大小與該節(jié)段內(nèi)出現(xiàn)的優(yōu)勢對角支的數(shù)量基本一致。

優(yōu)勢對角支前后5 mm的LAD的EEM直徑差異有統(tǒng)計學(xué)意義［（3.39±0.43）mm比（3.15±0.41）mm，P＜0.001］，非優(yōu)勢對角支前后5 mm的LAD的EEM直徑差異有統(tǒng)計學(xué)意義［（3.23±0.48）mm比（3.06±0.47）mm，P＜0.001］。分出優(yōu)勢對角支處的LAD漸變率比分出非優(yōu)勢對角支處的LAD漸變率大（6.51%比4.48%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。

3 討論

目前國人正常冠狀動脈解剖數(shù)據(jù)主要是在離體標(biāo)本上獲得［1］，還有少量基于冠狀動脈CTA的國人冠狀動脈解剖研究［1-2］。但離體標(biāo)本解剖數(shù)據(jù)與真實世界情況是否一致不得而知。冠狀動脈CTA的圖像受多方面因素影響，如穿刺靜脈的選擇、對比劑流速、掃描條件、掃描參數(shù)、延時掃描時間、患者心率、心率波動、呼吸情況、心功能、測量方法等［3-4］，并不能準(zhǔn)確反映冠狀動脈解剖狀況。近些年，國外有正常冠狀動脈解剖結(jié)構(gòu)的IVUS研究［5］，通過IVUS觀察血管進(jìn)行精確的定量分析，成為獲取冠狀動脈解剖數(shù)據(jù)的首選方式。

目前尚缺乏使用IVUS測量中國人正常冠狀動脈解剖結(jié)構(gòu)的研究資料。本研究首次使用IVUS測量國人正常LAD解剖結(jié)構(gòu)并沒有選擇測量LAD管腔直徑，而是選擇測量EEM直徑，從現(xiàn)實情況考慮，冠狀動脈的內(nèi)膜直徑測量容易受到斑塊的影響（即使斑塊負(fù)荷不重），從組織學(xué)上很難區(qū)分出內(nèi)膜和斑塊的分界線［6］，而測量EEM直徑受斑塊影響較少。另外在介入手術(shù)中，也可以根據(jù)病變處或者參考血管段的EEM直徑來匹配合適大小的球囊和支架［7］，測量EEM直徑具有現(xiàn)實的臨床意義。正常血管橫截面的形態(tài)為近似圓形或者橢圓形，如血管橫截面為橢圓形，則無法用某一處的EEM直徑來代表該處橫截面的EEM直徑，因此統(tǒng)一規(guī)定EEM直徑的測量和計算方式為（最大EEM直徑+最小EEM直徑）/2。

正常冠狀動脈分布在心外膜，由近端至遠(yuǎn)端逐漸變細(xì)。本研究證實了這一點，發(fā)現(xiàn)LAD的EEM直徑從開口處（4.04±0.46）mm，血管呈逐漸變細(xì)，至90 mm處為（2.29±0.15）mm。在早期開展經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)年代，國外曾有學(xué)者報告了使用錐形球囊的經(jīng)驗，認(rèn)為錐形球囊可以適應(yīng)冠狀動脈近端到遠(yuǎn)端管徑逐漸變細(xì)的特點，用以降低球囊的并發(fā)癥和再狹窄發(fā)生率［8-9］。此后因支架的出現(xiàn)，錐形球囊在市場上銷聲匿跡。而藥物球囊因球囊上藥物覆蓋均勻且濃度高，血管內(nèi)無異物，保持血管原有的解剖結(jié)構(gòu)和功能等優(yōu)點，目前臨床使用越來越多。但藥物球囊因無金屬支撐病變血管，血管彈性回縮和夾層等問題不可忽視，而開發(fā)和使用錐形藥物球囊，也許能同時保留普通藥物球囊的優(yōu)點并有可能降低其并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究發(fā)現(xiàn)L A D的E E M 直徑的平均漸變率為2.95%（男3.12%，女2.86%），在距開口10～25 mm和30～50 mm處漸變率較大，分別達(dá)3.45%～3.81%和3.68%～5.00%，其中35～40 mm處漸變率最大，為5.00%。管腔在距開口50～90 mm處漸變率較小，為1.81%～2.49%，其中70～75 mm處最小，為1.81%。以上數(shù)據(jù)提示LAD近中段漸變率較大，血管變細(xì)的幅度較大，LAD遠(yuǎn)段漸變率較小，血管變細(xì)的幅度較小。LAD近中段粥樣硬化斑塊遠(yuǎn)多于LAD遠(yuǎn)段。其原因與LAD近中段血管漸變率較大，血流剪切力大密切相關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)男性E E M 直徑均大于女性，除80 mm、85 mm、90 mm外，EEM直徑差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與Dodge等［10］和Skowronski等［11］的研究相符。非右冠優(yōu)勢型LAD的EEM直徑除85 mm、90 mm處外均大于右冠優(yōu)勢型血管，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。但根據(jù)臨床經(jīng)驗，非右冠優(yōu)勢型的LAD血管通常比右冠優(yōu)勢型LAD血管直徑更大，本研究的結(jié)論是否與本研究樣本量不夠有關(guān)，期待更大樣本的研究證明。

本研究存在不足之處：本研究為單中心研究；入組的血管總量仍偏少，加上非右冠優(yōu)勢型血管在人群中所占比例較小，導(dǎo)致入組的非右冠優(yōu)勢型血管只有28例，統(tǒng)計出來的非右冠優(yōu)勢型的LAD血管EEM直徑雖然普遍大于右冠優(yōu)勢型LAD的EEM直徑，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；本研究只研究了LAD前90 mm血管的解剖特點，未對左主干、左回旋支、右冠狀動脈等進(jìn)行全面測量。

本研究提供了IVUS檢測下LAD前90 mm長度的EEM直徑以及漸變率等參數(shù)，驗證了LAD分出對角支的大小對其EEM直徑的變化幅度相關(guān)的影響。進(jìn)一步加深了對國人正常冠狀動脈解剖的認(rèn)識，對PCI策略與處理措施提供了理論基礎(chǔ)，并為設(shè)計更符合生理狀態(tài)的藥物球囊提供數(shù)據(jù)支持。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突