鄭澤 柳景華 王韶屏 李世英 彭紅玉 程姝娟

隨著2019年12月Micra VR無導(dǎo)線起搏器在中國大陸地區(qū)正式上市，標(biāo)志著我國永久起搏器植入手術(shù)邁入了新時代。無導(dǎo)線起搏器具有體積小、重量輕的優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)操作簡便、微創(chuàng)，無須手術(shù)切口制作囊袋和植入導(dǎo)線的特點(diǎn)，避免了傳統(tǒng)起搏器因制作囊袋和植入電極所導(dǎo)致的并發(fā)癥風(fēng)險，更受到患者的青睞。然而，國外的相關(guān)文獻(xiàn)表明，Micra無導(dǎo)線起搏器仍有相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的可能，甚至?xí)l(fā)生心臟破裂、心臟壓塞等致命性并發(fā)癥［1-2］。目前國內(nèi)多家心臟中心已經(jīng)陸續(xù)開展了無導(dǎo)線起搏器植入，因此需要更多的臨床數(shù)據(jù)來證實(shí)中國人群的無導(dǎo)線起搏器植入的安全性和有效性，強(qiáng)化手術(shù)植入流程的規(guī)范化。

1 對象與方法

1.1 研究對象

入選2019年12月至2021年1月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院植入Micra VR無導(dǎo)線起搏器的65例患者，同期本中心常規(guī)起搏器植入1560例。Micra VR無導(dǎo)線起搏器植入的入選標(biāo)準(zhǔn)：所有患者具有心臟起搏器植入的Ⅰ類或Ⅱ類適應(yīng)證，同時具有Micra VR無導(dǎo)線起搏器植入的適應(yīng)證，以及患者的經(jīng)濟(jì)條件和主觀意愿，包括：（1）傳統(tǒng)單腔心室起搏（VVI）的適應(yīng)證，如心房顫動伴長R-R間期患者；（2）不適合傳統(tǒng)經(jīng)靜脈起搏植入的患者，如囊袋問題、靜脈通路問題等；（3）起搏比率少的其他起搏器適應(yīng)證患者，如病態(tài)竇房結(jié)綜合征、間歇性二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）下腔靜脈血栓患者；（2）下肢靜脈重度狹窄不能送入Micra傳遞系統(tǒng)者；（3）不能耐受肝素化的高危出血患者；（4）既往行三尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)、下腔靜脈濾器植入的患者；（5）急性心肌梗死患者；（6）腫瘤晚期患者。

1.2 手術(shù)過程

令患者平臥導(dǎo)管床，予1%利多卡因局部麻醉，穿刺右股靜脈置入導(dǎo)絲，于穿刺處作1.5～2.0 cm切口，預(yù)留“8”字縫合，置入6 F鞘管，行股靜脈、髂靜脈及下腔靜脈造影明確靜脈通道情況，X線透視下送入加硬鋼絲到右心房，沿導(dǎo)絲送入18 F擴(kuò)張鞘管擴(kuò)張穿刺點(diǎn)，送入23 F無導(dǎo)線起搏器傳送鞘管至右心房，拔除內(nèi)鞘后使用50 ml注射器負(fù)壓排出氣體后，連接加壓泵輸液器，給予普通肝素50 U/kg負(fù)荷量靜脈注射后，以300 U/h的速度持續(xù)由鞘管泵入。將Micra遞送系統(tǒng)送至外鞘頂端，回退外鞘至下腔靜脈，在右前斜位30°透視下，進(jìn)行調(diào)彎遞送系統(tǒng)，跨過三尖瓣送入右心室，順時針旋轉(zhuǎn)抵達(dá)中下間隔部。在左前斜位45°、右前斜位30°造影確認(rèn)指向間隔部，顯示貼靠心肌良好。推入肝素鹽水沖洗鞘管對比劑，解鎖拴繩，推送遞送系統(tǒng)呈“鵝頸”彎，快速按下按鈕回退一半器械杯，使固定小翼釋放，然后輕拉遞送系統(tǒng)完全回退釋放。用程控儀進(jìn)行測試，參數(shù)滿意后在不同體位進(jìn)行牽拉試驗(yàn)，保證至少有2個固定小翼固定良好。再次測試電學(xué)參數(shù)，要求R波振幅≥5 mV，阻抗在400～1500 Ω，閾值≤1.0 V@ 0.24 ms。如測試參數(shù)不滿意，則回收器械杯并重新定位釋放。電學(xué)參數(shù)滿意后，比較兩根拴繩的阻力，剪斷阻力稍大端并緩慢撤出拴繩。股靜脈傷口處皮膚行8字縫合，加壓包扎。術(shù)后6 h患者可下床活動。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者的臨床基線資料、手術(shù)時間、放射線曝光時間和Micra的釋放次數(shù)。手術(shù)時間定義為開始股靜脈穿刺至Micra植入后完成包扎的時間。放射線曝光時間定義為術(shù)中透視累積的時間?；颊咝g(shù)后3個月隨訪記錄患者術(shù)中和術(shù)后3個月的閾值、感知、阻抗參數(shù)。記錄相關(guān)的并發(fā)癥，包括穿刺部位血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺、傷口愈合情況、植入器械移位、心臟穿孔、心臟壓塞和感染等。用健康調(diào)查簡表（SF-36量表）對患者進(jìn)行生活質(zhì)量評分，評估患者的生理、精力、情感、精神等健康變化，采用百分制，得分越高說明健康狀況越好［3］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。符合正態(tài)分布的連續(xù)變量以（±s）表示，使用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較。分類變量以［例（%）］表示，并根據(jù)情況使用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法檢驗(yàn)進(jìn)行比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的臨床基線資料（表1）

共入選65例患者完成Micra無導(dǎo)線起搏器植入，其中男45例（69.2%）；平均年齡（73.6±9.5）歲；身體質(zhì)量指數(shù)相對偏低；合并癥較多，包括冠心病、糖尿病、高血壓病、高脂血癥等，合并中重度心臟瓣膜病者6例（9.2%）；起搏器植入的適應(yīng)證包括心房顫動/心房撲動伴長R-R間期22例（33.8%），也包括預(yù)計起搏比率低的陣發(fā)性房室傳導(dǎo)阻滯患者18例（27.7%）、病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者25例（38.5%）。

2.2 手術(shù)相關(guān)參數(shù)（表2）

表 1 65 例Micra 無導(dǎo)線起搏器植入患者的臨床基線資料

Micra無導(dǎo)線起搏器植入部位位于中低位間隔處，平均手術(shù)時間（42.56±5.83）min，放射線曝光時間（8.71±2.12）min；術(shù)中電學(xué)參數(shù)測試結(jié)果：心室平均起搏閾值（0.59±0.47）V@ 0.24 ms，平均R波幅度（感知）（9.83±4.30）mV，平均阻抗（851.59±192.4）Ω。

大部分患者能夠一次釋放成功，參數(shù)滿意。1例患者于低位間隔釋放后即刻測試閾值3.2 V@ 0.24 ms，更換為中位間隔部釋放后測量閾值仍偏高，為2.75 V@ 0.24 ms，考慮阻抗和感知良好，故繼續(xù)選擇無導(dǎo)線起搏器術(shù)式，術(shù)后使用激素治療閾值無明顯改變，出院后3個月隨訪參數(shù)恢復(fù)穩(wěn)定，無不良事件發(fā)生。

2.3 圍術(shù)期并發(fā)癥和不良事件

1例患者術(shù)后超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)少量心包積液，沒有發(fā)生心臟壓塞，未做特殊處理，1 d后復(fù)查心包積液全部吸收，隨訪結(jié)果顯示預(yù)后良好。1例患者術(shù)后出現(xiàn)傷口愈合延遲。所有患者術(shù)后均無心臟壓塞、惡性心律失常、靜脈血栓、肺栓塞等發(fā)生，無明顯血腫、動靜脈瘺、傷口感染情況，未發(fā)現(xiàn)起搏器移位現(xiàn)象。

2.4 術(shù)后隨訪（表3）

出院前、出院后3個月隨訪結(jié)果顯示各項(xiàng)電學(xué)參數(shù)穩(wěn)定（均P＞0.05），且超聲心動圖示左心室舒張末期內(nèi)徑［（46.7±5.1）mm比（47.8±5.8）mm，P=0.462］和左心室射血分?jǐn)?shù)［（65.3±6.8）%比（64.1±5.4）%，P=0.083］比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.5 術(shù)后核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查（表4）

表 2 65 例患者M(jìn)icra 無導(dǎo)線起搏器植入的手術(shù)相關(guān)參數(shù)（±s）

表 2 65 例患者M(jìn)icra 無導(dǎo)線起搏器植入的手術(shù)相關(guān)參數(shù)（±s）

項(xiàng)目 數(shù)值手術(shù)時間（min） 42.56± 5.83放射線曝光時間（min） 8.71± 2.12平均閾值（V@ 0.24 ms） 0.59± 0.47平均感知（mV） 9.83± 4.30平均阻抗（Ω） 851.59±192.40

表 3 65 例患者術(shù)后隨訪的電學(xué)參數(shù)和超聲心動圖結(jié)果（±s）

表 3 65 例患者術(shù)后隨訪的電學(xué)參數(shù)和超聲心動圖結(jié)果（±s）

項(xiàng)目 出院前 出院后3 個月 P 值閾值（V@ 0.24 ms） 0.51±0.29 0.48±0.16 0.118感知（mV） 11.9±4.3 12.3±3.3 0.672阻抗（Ω） 815±212 795±159 0.365左心室舒張末期內(nèi)徑（mm） 46.7±5.1 47.8±5.8 0.462左心室射血分?jǐn)?shù)（%） 65.3±6.8 64.1±5.4 0.083

表4 8 例患者術(shù)后6～12 周MRI 檢查的電學(xué)參數(shù)變化（±s）

表4 8 例患者術(shù)后6～12 周MRI 檢查的電學(xué)參數(shù)變化（±s）

注：MRI，核磁共振成像。

項(xiàng)目 術(shù)后即刻 MRI 前 MRI 后 P 值閾值（V@ 0.24 ms） 0.51±0.29 0.56±0.25 0.57±0.53 0.212感知（mV） 11.9±4.3 12.1±2.8 12.7±3.6 0.613阻抗（Ω） 815±212 793±135 789±166 0.571

8例患者在Micra植入術(shù)后6周～12周進(jìn)行了MRI掃描，檢查前開啟MRI檢查模式（VOO），掃描后關(guān)閉檢查模式。MRI成像良好，影像閱片診斷效果良好。所有患者在MRI檢查過程中和檢查后均未發(fā)生胸悶、心悸和胸部發(fā)熱等不適，沒有發(fā)生起搏器移位，閾值、感知、阻抗等電學(xué)參數(shù)穩(wěn)定，術(shù)后即刻、MRI前、MRI后電學(xué)參數(shù)三組之間相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.6 生活質(zhì)量評估（表5）

表5 65 例患者M(jìn)icra 植入術(shù)后SF-36 量表生活質(zhì)量評估（分，±s）

表5 65 例患者M(jìn)icra 植入術(shù)后SF-36 量表生活質(zhì)量評估（分，±s）

注：SF-36，健康調(diào)查簡表。

項(xiàng)目 入院時 術(shù)后3 個月 P 值生理功能 76.81±12.48 78.21±11.82 0.615生理職能 57.23±18.43 71.56±17.29 0.001軀體疼痛 85.86±18.21 83.92±15.24 0.719一般健康狀況 50.82±19.05 57.18±17.32 0.182精力 71.33±16.29 82.74±16.18 0.035社會功能 72.72±11.83 85.56±15.89 0.003情感職能 53.39±18.48 78.32±16.93 0.001精神健康 81.73±13.74 83.18±12.90 0.928

入院時、術(shù)后3個月對患者進(jìn)行生活質(zhì)量評分，與入院時相比，術(shù)后3個月時患者的生理職能、精力、社會功能、情感職能均得到明顯提升，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

3 討論

Micra無導(dǎo)線起搏器又稱為膠囊起搏器，是目前世界上體積最小的起搏器，僅為傳統(tǒng)起搏器的1/10大小，其將信號發(fā)生器和導(dǎo)線集成一體，經(jīng)股靜脈微創(chuàng)的方式植入，不僅具有傳統(tǒng)起搏器的功能，能夠自動化閾值管理和頻率應(yīng)答，能兼容MRI的功能，而且避免了傳統(tǒng)起搏器植入可能導(dǎo)致的囊袋和導(dǎo)線相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生，不影響患者的外觀，因此具有獨(dú)特的優(yōu)勢性［2］。

Micra無導(dǎo)線起搏器在全球上市前和上市后分別進(jìn)行了Micra IDE研究和Micra PAS注冊研究，結(jié)果顯示，Micra的植入成功率超過99%，大多數(shù)植入在釋放兩次后即可成功（77%～79%）［4-5］。本單中心1年時間完成的65例Micra植入手術(shù)，患者年齡偏高，合并癥較多，所有患者手術(shù)均獲得成功，成功率達(dá)到100%，且大部分都能一次釋放成功，手術(shù)時間短，術(shù)后即刻、出院前和出院后3個月隨訪電學(xué)參數(shù)穩(wěn)定，證實(shí)了Micra植入操作相對簡便，手術(shù)成功率高的特點(diǎn)。

對于植入部位的選擇：Micra IDE研究和Micra PAS注冊研究中選擇間隔部位的分別為66.0%和64.7%。中國上市前的臨床研究中為92.5%。在Micra正式上市后的研究發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)外的術(shù)者更加偏重于間隔部位［4-7］。本研究入組的患者植入部位均為間隔部位，多數(shù)為中位間隔和低位間隔，64例（98.5%）患者在植入時都獲得較低的閾值及較高的感知，阻抗參數(shù)良好，隨訪3個月的各項(xiàng)電學(xué)參數(shù)更加穩(wěn)定，較出院前檢測值無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）。術(shù)后3個月的左心室射血分?jǐn)?shù)未見明顯差異，未見心功能受損和起搏器綜合征表現(xiàn)。有1例（1.5%）患者在釋放即刻測閾值大于3.0 V@ 0.24 ms，更換植入部位無明顯變化，而牽拉試驗(yàn)確認(rèn)固定無誤，感知和阻抗參數(shù)良好，術(shù)后3個月隨訪結(jié)果提示閾值下降，各項(xiàng)電學(xué)參數(shù)達(dá)標(biāo)，提示在Micra植入術(shù)中仍存在起搏參數(shù)不良的可能性，不排除貼壁不良或心肌水腫的原因。

近期國外大規(guī)模的Micra CED研究中，比較了Micra植入患者和經(jīng)靜脈植入VVI傳統(tǒng)起搏器的患者，證實(shí)Micra患者雖然基礎(chǔ)情況較差，但6個月內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生率相比傳統(tǒng)起搏器降低了66%［4-6］。在Micra植入的并發(fā)癥中，心臟穿孔和心臟壓塞是非常值得重視的。Micra PAR和Micra IDE研究中的心臟穿孔發(fā)生率分別為0.4%和1.6%。在中國的上市前Micra China研究中，沒有發(fā)生心臟壓塞并發(fā)癥的報道［4-5，8］。在本研究中，有1例患者術(shù)后超聲心動圖示少量心包積液，密切觀察，沒有發(fā)生心臟壓塞，患者預(yù)后良好，但仍提示在行Micra植入時，應(yīng)常規(guī)造影選擇良好的間隔部位，同時警惕釋放時張力過大，避免心肌穿孔的發(fā)生。1例患者傷口愈合延遲，提示傷口縫合應(yīng)仔細(xì)處理。65例患者術(shù)后均未發(fā)生惡性心律失常、靜脈血栓肺栓塞等，無明顯血腫、動靜脈瘺、傷口感染情況，沒有發(fā)現(xiàn)起搏器移位現(xiàn)象，證實(shí)了Micra無導(dǎo)線起搏器植入的安全性較高。而同期常規(guī)起搏器植入患者中，2例因電極脫位進(jìn)行電極復(fù)位術(shù)，3例術(shù)后血腫進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)，1例因?yàn)殪o脈路徑植入失敗，這些并發(fā)癥在無導(dǎo)線起搏器植入術(shù)患者中是可以不存在的。

Micra無導(dǎo)線起搏器不僅具有傳統(tǒng)單腔起搏器的自動閾值管理、頻率應(yīng)答等功能，還具有兼容3.0 T MRI掃描檢查的功能［9］。本研究中有8例患者在植入手術(shù)6周后完成了3.0 T心臟MRI檢查，檢查過程中患者未訴不適，沒有發(fā)生起搏器移位，閾值、感知、阻抗等電學(xué)參數(shù)穩(wěn)定，證實(shí)了Micra無導(dǎo)線起搏器植入的患者手術(shù)6周以后行MRI檢查是安全的。

相比傳統(tǒng)起搏器，Micra無導(dǎo)線起搏器植入作為微創(chuàng)手術(shù)，最大的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)植入不影響患者的外觀，胸部沒有瘢痕，沒有明顯的身體提醒，最大限度減少了植入后的活動限制，因此很容易獲得術(shù)者和患者的青睞［10］。在入院時、術(shù)后3個月時應(yīng)用SF-36量表對患者進(jìn)行生活質(zhì)量評分，評估患者術(shù)后的生活質(zhì)量變化，包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康等，結(jié)果顯示與入院時相比，術(shù)后3個月時患者的生理職能、精力、社會功能、情感職能均得到明顯提升。無導(dǎo)線起搏器植入的患者往往年齡偏大、合并癥多，對于術(shù)后生活質(zhì)量的提升有明顯的幫助，尤其是相對于傳統(tǒng)起搏器，無導(dǎo)線起搏器植入的患者由于沒有囊袋的存在，在術(shù)后心理上更容易接受，更有利于生理職能和社會功能、情感職能方面的提高。出于醫(yī)學(xué)倫理方面的考慮，目前尚無法設(shè)計Micra無導(dǎo)線起搏器和傳統(tǒng)起搏器植入的隨機(jī)對照研究，但本研究結(jié)果證實(shí)了Micra無導(dǎo)線起搏器植入后提高患者生活質(zhì)量的優(yōu)點(diǎn)，在一定程度上反映出無導(dǎo)線起搏器植入的優(yōu)勢。

本研究的局限性為單中心的觀察性研究，但預(yù)期可進(jìn)一步開展前瞻性多中心大樣本臨床研究來證實(shí)本研究的結(jié)論。此外，該研究隨訪僅3個月，遠(yuǎn)期應(yīng)用結(jié)果（例如Micra單腔無導(dǎo)線起搏器對心臟功能、瓣膜反流等是否影響）尚不明確，尤其是對于非VVI起搏器植入適應(yīng)證患者，還有待于進(jìn)一步的研究。

現(xiàn)階段國內(nèi)上市的無導(dǎo)線起搏器為單腔的Micra VR起搏器，在適應(yīng)證人群的選擇方面受到很多限制。本研究中的植入人群主要為VVI起搏器的適應(yīng)證患者，還納入了高齡（年齡＞75歲）、囊袋破潰風(fēng)險或有美觀要求并且起搏比率低的其他起搏器適應(yīng)證患者。由于無導(dǎo)線起搏器操作簡單，手術(shù)微創(chuàng)，外表美觀，患者心理接受度更高，因此無導(dǎo)線起搏器具有更廣的發(fā)展空間。預(yù)計Micra AV、Micra AR、Micra DDD以及其它新一代的無導(dǎo)線起搏器產(chǎn)品正式上市后，將會有更多的患者從中獲益，也需要更多的臨床研究來驗(yàn)證無導(dǎo)線起搏器植入的安全性和有效性［11-12］。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突