中國心衰中心聯(lián)盟 蘇州工業(yè)園區(qū)心血管健康研究院 中國心血管健康聯(lián)盟

心力衰竭（簡稱心衰）是各種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和（或）功能異常，使心室收縮和（或）舒張功能發(fā)生障礙，是所有心血管疾病發(fā)展到中晚期的一組復(fù)雜臨床綜合征［1］。隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人口老齡化及城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加速，我國心血管病危險(xiǎn)因素對居民健康的影響越加顯著［2］。根據(jù)《中國心血管健康與疾病報(bào)告2020概要》［3］，我國的心血管病發(fā)病率持續(xù)增高，推算心血管病現(xiàn)患人數(shù)3.3億，其中心衰890萬?；?.5億中國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國心衰標(biāo)準(zhǔn)化患病率1.1%，發(fā)病率275/100 000人年，據(jù)此估算25歲及以上心衰患者達(dá)1205萬，每年新發(fā)297萬。隨著年齡增長，心衰患病率和發(fā)病率均明顯增加。35歲及以上人群心衰患病率為1.38%，60～79歲為3.09%，80歲及以上這一數(shù)字達(dá)到7.55%。60～79歲人群心衰發(fā)病率達(dá)720/100 000人年，80歲及以上則達(dá)1655/100 000人年。心衰住院患者的年平均住院次數(shù)為3.3次，平均住院天數(shù)9.7 d；次均住院費(fèi)用8968元，年人均住院費(fèi)用29 746元。這些數(shù)據(jù)均提示，心衰已成為一個巨大的公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)，有效的預(yù)防和治療，減少心衰惡化和再入院十分重要［4］。

在健康中國背景下，中國心衰中心聯(lián)盟響應(yīng)心腦血管疾病防治行動要求，通過持續(xù)推進(jìn)心衰救治體系建設(shè)、醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)和公眾健康普及等方面繼續(xù)推進(jìn)心衰的預(yù)防和治療，同時(shí)通過建立中國人自己的心衰健康數(shù)據(jù)庫，為“健康中國2030”提供可靠、真實(shí)及可溯源的數(shù)據(jù)，獲得了中國人自己的心衰數(shù)據(jù)和特點(diǎn)，從中探索適合中國心衰診治的經(jīng)驗(yàn)和模式，進(jìn)一步優(yōu)化心衰患者的管理。

1 心衰診治現(xiàn)存的主要問題

雖然近年來我國心衰的防控隨著心衰中心的成立及推廣有所進(jìn)步，但目前仍面臨許多挑戰(zhàn)。

1.1 難治療，預(yù)后差

心衰的主要病因是高血壓病和冠心病，但我國現(xiàn)在已有超過3.4億的高血壓病患者，人群龐大，而且冠心病、老年性瓣膜病和糖尿病等高危人群的增加，也使得心衰“后備軍”日益壯大，導(dǎo)致心衰發(fā)病率和死亡率逐年升高，是現(xiàn)在心衰防控面臨的重大挑戰(zhàn)。心衰患者的5年生存率與惡性腫瘤相似［5］，并且患者反復(fù)住院，許多患者進(jìn)展到晚期心衰階段時(shí)，盡管接受了最大限度的治療，但癥狀仍然存在，預(yù)后差。

1.2 診療和管理欠規(guī)范

由于區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展的相對不平衡，導(dǎo)致在全國性心衰防治的進(jìn)程中，診療欠規(guī)范、缺乏有效管理等問題時(shí)有發(fā)生，不同級別的醫(yī)院心衰診治水平存在較大差距；一方面，心衰患者住院時(shí)間長，治療效果差，上級醫(yī)院不愿收；另一方面，基層醫(yī)院硬、軟實(shí)力不足，轉(zhuǎn)診渠道不暢通，患者不愿就診。所以，在同質(zhì)化精準(zhǔn)診斷、規(guī)范治療和合理長期規(guī)范隨訪中，還面臨很大的困難和不足。

隨著新一代藥物的推出及既有用藥的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的更新，臨床上改善預(yù)后藥物的使用不足，且部分醫(yī)師對藥物的認(rèn)知仍存在誤解或缺失；此外實(shí)際臨床工作中，心衰診治與現(xiàn)有指南推薦差距較大，誤診漏診多，且缺乏規(guī)范診斷、用藥期間的系統(tǒng)性評估及隨訪。

1.3 防治關(guān)口前移

篩選心衰發(fā)生的高危人群，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制心衰危險(xiǎn)因素，如高血壓病、冠心病和糖尿病等，可延緩心衰進(jìn)展和延長患者壽命，是心衰防治的一個重點(diǎn)。如何從飲食習(xí)慣、生活方式等方面，提高中國人的健康水平，降低心衰患病率、致殘率和死亡率，也是現(xiàn)在所面臨的困難。

2 心衰中心的建設(shè)情況

為積極解決心衰診治中存在的這些問題，心衰中心是繼胸痛中心之后，在國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政醫(yī)管局的直接指導(dǎo)之下，在中國心血管健康聯(lián)盟霍勇教授、葛均波院士的領(lǐng)導(dǎo)下，由北京醫(yī)院楊杰孚教授等發(fā)起，聯(lián)合國內(nèi)心衰領(lǐng)域的專家，在2017年啟動心衰中心建設(shè)項(xiàng)目，并于2019年成立心衰中心聯(lián)盟，建立《標(biāo)準(zhǔn)版》心衰中心和《基層版》心衰中心（https：//www.chinahfc.org），截至2021年12月，注冊單位已達(dá)1901家，超過600家認(rèn)證心衰中心，覆蓋全國31個省份，建立省級心衰中心聯(lián)盟23個，全國263個市、州、地區(qū)至少有一家在建心衰中心。

通過心衰中心4年多來的建設(shè)及心衰中心聯(lián)盟對心衰規(guī)范診治的推廣，廣泛開展學(xué)術(shù)交流、基層醫(yī)師及患者教育培養(yǎng)，大大提高了臨床醫(yī)師的心衰診治水平，具體體現(xiàn)在：（1）心衰診斷及鑒別診斷必須使用的生物標(biāo)志物利鈉肽［B型利鈉肽（B-type natriuretic peptide，BNP）或N末端B型腦鈉肽前體（amino-terminal probrain natriuretic peptide，NTproBNP）］及超聲心動圖的使用率上升；（2）心衰合并心房顫動（房顫）患者的合理抗凝治療；（3）改善心衰預(yù)后藥物的有效應(yīng)用；（4）心衰患者的長期隨訪管理。其中，上述所獲得的患者管理資料均來自心衰中心質(zhì)控平臺，這是迄今國內(nèi)外最大樣本量的心衰數(shù)據(jù)庫，這些數(shù)據(jù)有助于國家相關(guān)部門了解我國心衰的患病情況、治療以及長期管理現(xiàn)狀，為制定相關(guān)法規(guī)提供依據(jù)。

另外，由于我國醫(yī)療資源配置不均，優(yōu)質(zhì)資源下沉任重道遠(yuǎn)，就此心衰中心總部自2019年啟動了“中國心衰中心分級診療建設(shè)項(xiàng)目”，開展系列培訓(xùn)會議。到目前為止，已經(jīng)對全國基層醫(yī)師開展近200場的培訓(xùn)會，并通過成立省級及地市級心衰中心聯(lián)盟和建設(shè)《基層版》心衰中心，彌補(bǔ)診療水平及醫(yī)療資源分配不均的問題。目前已有147家基層心衰中心通過認(rèn)證，為各二級醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，幫扶帶動基層，推進(jìn)分級診療和雙向轉(zhuǎn)診體系向縱深發(fā)展。近2年的推進(jìn)雖然有進(jìn)展，但還存在普及和實(shí)行率不足等問題。

3心衰的流行病學(xué)現(xiàn)況

3.1 人口學(xué)特征

自2017年心衰中心建立以來，心衰中心質(zhì)控平臺收集管理患者數(shù)據(jù)提供了我國心衰患者流行病學(xué)現(xiàn)狀。心衰患者總體男性患者多于女性患者（男59.5%，女40.5%）。年齡構(gòu)成方面，發(fā)病人群主要為老年人群，以＞50歲患者為主，＞60歲患者占比超過60%。老年心衰患者具有多病共存、多重用藥、機(jī)體功能自然衰退等特點(diǎn)，診治和管理難度更大（表1，圖1）。

圖1 心力衰竭患者的年齡分布

表1 心力衰竭患者的年齡及性別分布

3.2 心衰的分類構(gòu)成

根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，L V E F），將心衰分為射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）、射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）和射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心衰（heart failure with mildly-reduced ejection fraction，HFmrEF）。不同LVEF的類別之間，患者的臨床特征、危險(xiǎn)因素、心臟重構(gòu)形式和預(yù)后存在一定程度的差異，但診斷、評估及治療策略又存在較多的重疊，正確識別所患的心衰類型對臨床實(shí)踐有重要指導(dǎo)意義。根據(jù)心衰中心收集的數(shù)據(jù)，總?cè)巳旱闹形籐VEF值為45.7%（SD 13.3%），以LVEF進(jìn)行分類（圖2），各年間的患者構(gòu)成比例相似，且接近一半患者為HFrEF。但需要注意的是，盡管臨床上較多地關(guān)注HFrEF患者的診治，實(shí)際上HFmrEF及HFpEF的比例并不少，尤其HFpEF在老年心衰患者中常占有更大比例，且經(jīng)常存在合并癥，因此評估不能單純依靠LVEF，心衰的綜合評估需結(jié)合病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、心臟影像學(xué)檢查和功能檢查結(jié)果進(jìn)行判斷。

圖2 心力衰竭的射血分?jǐn)?shù)分類構(gòu)成

美國紐約心臟病協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級是目前另一種在臨床上廣泛應(yīng)用于評估心衰患者臨床心功能及疾病狀況的手段，能一定程度上反映病情嚴(yán)重程度，對指導(dǎo)治療措施選擇、判斷治療效果、評定勞動能力、判斷預(yù)后等有實(shí)用價(jià)值。根據(jù)心衰中心所收集具有NYHA心功能分級患者的數(shù)據(jù)可見（表2），總體趨勢符合心衰的自然病程，大部分首次就診的心衰患者為NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ級。心衰的診療管理重在預(yù)防，結(jié)果反映出目前心衰的防治關(guān)口前移，強(qiáng)調(diào)疾病早診早治的重要性。

表2 心力衰竭的紐約心臟病協(xié)會心功能分級分類構(gòu)成［例（%）］

3.3 心衰的病因?qū)W構(gòu)成

原發(fā)性心肌損傷和異常是引起心衰最主要的病因，除心血管疾病外，非心血管疾病也可導(dǎo)致心衰，識別這些病因是心衰診斷的重要部分，從而能盡早采取特異性或針對性的治療?？傮w病因構(gòu)成中，2018年至2021年各年份均以冠心病及缺血性心臟病為主（表3）。值得一提的是，心衰病因可歸因于冠心病及高血壓的比例超過總?cè)巳旱囊话?，其往往與慢性疾?。ㄈ缣悄虿〉龋┖停ɑ颍┎涣忌罘绞较嚓P(guān)，因此針對性防治策略，包括健康飲食、體育鍛煉和戒煙等推廣，可有效遏制多種心血管危險(xiǎn)因素的流行，降低心衰發(fā)病率。

表3 心力衰竭的病因?qū)W構(gòu)成［例（%）］

4 心衰的診斷及評估

由于心衰病因多樣，目前仍無一項(xiàng)簡單的檢查可以確定是否存在心衰，所以心衰的診斷主要綜合病史、體格檢查、心電圖、X線胸片判斷有無心衰的可能性，然后通過利鈉肽檢測和超聲心動圖明確是否存在心衰。表4顯示了我國心衰患者中上述診斷工具的基線及應(yīng)用情況。

表4 心力衰竭診斷工具的基線及應(yīng)用情況

BNP或NT-proBNP檢測在心衰診斷中具有較強(qiáng)的普適性及良好的敏感性和特異性，在各國指南中均被推薦用于心衰篩查、診斷和鑒別診斷、病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評估，且住院期間的動態(tài)監(jiān)測有助于評估心衰患者出院后的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用BNP/NT-proBNP時(shí)要注意其他疾病的影響，如心原性疾?。ǚ款澋龋?、非心原性疾病（高齡、腎功能不全等）等情況，臨床工作中應(yīng)注意結(jié)合患者的病史進(jìn)行分析，對于這些患者建議采用較高的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)心衰中心統(tǒng)計(jì)，各中心應(yīng)用BNP/NT-proBNP的達(dá)標(biāo)率逐年上升，2020年達(dá)標(biāo)率《標(biāo)準(zhǔn)版》心衰中心為95.37%，《基層版》心衰中心為96.36%，整體的應(yīng)用情況相對理想。

另一方面，經(jīng)胸超聲心動圖是評估心臟結(jié)構(gòu)和功能的首選方法，可測量LVEF及反映左心室收縮功能，按其進(jìn)行類別分型來指導(dǎo)治療。要注意LVEF的變化軌跡并不是線性關(guān)系，對LVEF進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，對疾病評估及指導(dǎo)治療有積極意義。此外超聲心動圖還能同時(shí)提供房室容量、左右心室收縮和舒張功能、室壁厚度、瓣膜功能和肺動脈高壓的信息，并可結(jié)合組織多普勒和應(yīng)變成像等方法評估心肌功能。收集的超聲心動圖數(shù)據(jù)基本符合流行病學(xué)特征，而2018年至2021年各年份使用達(dá)標(biāo)率基本持平（在85%左右），比國內(nèi)2017年之前52.1%的使用達(dá)標(biāo)率顯著上升。

自2017年中國心衰中心成立以來，經(jīng)過4年多的建設(shè)，在《標(biāo)準(zhǔn)版》或《基層版》心衰中心的建設(shè)過程中，對心衰診治的推廣與教育學(xué)習(xí)，提高了臨床醫(yī)師的心衰診治水平，具體反映在生物標(biāo)志物利鈉肽（BNP/NT-proBNP）及超聲心動圖的使用達(dá)標(biāo)率的上升，期望可提升心衰的診斷正確率，降低心衰的漏診及誤診率。

除BNP/NT-proBNP外，初始實(shí)驗(yàn)室檢查還包括血常規(guī)、血鈉、血鉀、尿素氮、肌酐或估算的腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）等，這些檢查一般在各中心常規(guī)開展，是心衰患者病情評估中不可或缺的部分，并可作為特殊病因的篩查及合并癥的診斷性檢查（表5）。但由于上述常規(guī)指標(biāo)在心衰中心資料填報(bào)時(shí)非必填項(xiàng)目，系統(tǒng)中缺失值較多，結(jié)果缺乏臨床代表性，在后續(xù)信息化質(zhì)控將作為整改重點(diǎn)。

表5 心力衰竭患者實(shí)驗(yàn)室基線資料

5 心衰的合并癥

心衰患者?；加卸喾N合并癥（表6），且心衰與合并癥之間相互影響，易形成惡性循環(huán)。臨床證據(jù)顯示，通過控制心衰危險(xiǎn)因素、治療無癥狀的左心室收縮功能異常等有助于延緩或預(yù)防心衰的發(fā)生［6］，盡早識別合并癥并進(jìn)行疾病風(fēng)險(xiǎn)評估，判斷與心衰的相關(guān)性，可為患者提供合理規(guī)范的干預(yù)及治療。

表6 37 9953 例心力衰竭的合并癥

5.1 高血壓病

接近2/3的心衰患者有高血壓病史，高血壓病是心衰的最常見且主要的危險(xiǎn)因素［7-9］。雖然目前尚無專門評估心衰合并高血壓病患者的降壓策略和血壓目標(biāo)的臨床試驗(yàn)，但長期有效控制血壓可以使心衰風(fēng)險(xiǎn)降低50%。因此，應(yīng)根據(jù)高血壓病指南對患者進(jìn)行規(guī)范評估，排除繼發(fā)性高血壓病的病因，根據(jù)患者的年齡以及合并癥情況進(jìn)行個體化管理，降壓藥物可考慮使用血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（angiotensin receptor neprilysin inhibitor，ARNI），避免使用α受體阻滯劑、地爾硫 、維拉帕米等［10-12］可加重心衰的降壓藥物。

5.2 糖尿病

糖尿病和心衰互為危險(xiǎn)因素，之間存在一些共同的病理生理學(xué)機(jī)制，因此會相互增加相關(guān)疾病的發(fā)病率和死亡風(fēng)險(xiǎn)；約30%的心衰患者合并有2型糖尿病，針對肥胖、糖代謝異常及糖尿病的有效控制也有助于預(yù)防及延緩心衰發(fā)生發(fā)展［13］。此外，降糖治療和策略可能影響心衰事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，除了規(guī)范降糖、降壓、降脂及控制體重的糖尿病綜合管理，要注意二甲雙胍可用于2型糖尿病合并病情穩(wěn)定的充血性心衰患者，但不應(yīng)用于不穩(wěn)定或住院的慢性心衰患者［14］。胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（glucagon-like peptide-1，GLP-1RA）和鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)體抑制劑（sodiumglucose cotransporter 2 inhibitor，SGLT2i）均具有利尿、排鈉、降低血壓和減輕血管炎癥的作用，在循證醫(yī)學(xué)上證明有心血管保護(hù)作用，可降低主要不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。其中GLP-1RA還有抑制食物攝入量和胃排空作用，但對糖尿病患者心衰的影響可能為中性［15］；而SGLT2i能增加尿糖和尿酸排泄，降低血容量，提高射血分?jǐn)?shù)，增加心臟能量底物，在降低心衰風(fēng)險(xiǎn)中有顯著獲益［16-20］。

5.3 慢性腎病

心衰患者心和腎兩個器官的功能障礙相互影響而導(dǎo)致一系列反饋機(jī)制，從而發(fā)展為心腎綜合征，可導(dǎo)致慢性腎?。╟hronic kidney disease， CKD）和（或）腎功能惡化；心衰的患病率隨著CKD的嚴(yán)重程度而升高，與無CKD人群相比，CKD患者發(fā)生心衰的風(fēng)險(xiǎn)增高15.8倍［21-22］。另一方面，腎功能異?？赡苡绊懷芫o張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensin Ⅱ receptor antagonists，ARB）、ARNI、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（mineralocorticoid receptor antagonist，MRA）和SGLT2i等心衰治療藥物的應(yīng)用，增加心衰治療的腎毒性風(fēng)險(xiǎn)并削弱患者對利尿劑的反應(yīng)，因此不良反應(yīng)和藥物相互作用的可能性顯著增加。對這部分患者需要謹(jǐn)慎地將臨床表現(xiàn)、生物標(biāo)志物、影像學(xué)評估以及治療策略進(jìn)行整合，在應(yīng)用腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑及MRA的治療過程中，密切監(jiān)測患者血壓、心功能、腎功能（肌酐和eGFR）及電解質(zhì)水平，按照指南指導(dǎo)的藥物治療模式調(diào)整治療方案，避免藥物的不恰當(dāng)減量甚至停用，優(yōu)化藥物治療［23-26］。

5.4 房顫

心衰和房顫二者間存在密切聯(lián)系，一方面房顫可以影響泵功能導(dǎo)致心衰，另一方面心衰患者由于心腔內(nèi)壓力升高可導(dǎo)致房顫的發(fā)生率遠(yuǎn)高于一般人群，兩者具有共同的危險(xiǎn)因素，相互導(dǎo)致疾病發(fā)生、維持或加?。?7］。在心衰中心收集的數(shù)據(jù)中，約1/3患者合并房顫，這部分患者發(fā)生卒中、心衰事件風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)均較其他患者增高，并顯著降低患者生活質(zhì)量，因此應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)的心衰治療基礎(chǔ)上，進(jìn)行規(guī)范的抗凝治療、心室率管理和早期節(jié)律控制，以減少房顫合并心衰患者的心血管事件［28-30］。

5.5 慢性阻塞性肺?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）

合并COPD的心衰患者在臨床常見，但由于兩者臨床癥狀表現(xiàn)相似而易被忽視，在鑒別診斷時(shí)是容易被忽略的危險(xiǎn)因素，導(dǎo)致患者不能得到充分治療而病情惡化。此外，其合并存在可顯著增加患者再住院的風(fēng)險(xiǎn)［31-32］。正確識別患者的病情，兼顧C(jī)OPD與心衰的治療并合理解決用藥中的矛盾，結(jié)合患者的病情，在使用β受體阻滯劑時(shí)，建議使用高心臟選擇性β1受體阻滯劑，如比索洛爾及美托洛爾，采取小劑量逐漸加量的方式，同時(shí)密切觀察氣道阻塞癥狀［33-34］。

6 心衰的藥物治療

既往指南推薦的射血分?jǐn)?shù)減少心衰標(biāo)準(zhǔn)治療藥物包括β受體阻滯劑、ACEI/ARB、MRA和利尿劑等，大大改善了患者預(yù)后。近年來心衰的藥物治療有較多的新進(jìn)展，隨著ARNI（沙庫巴曲纈沙坦）、SGLT2i（達(dá)格列凈及恩格列凈等）和可溶性鳥苷酸環(huán)化酶（sGC）刺激劑（維利西呱）等新型藥物的涌現(xiàn)，心衰治療方案發(fā)生了重大改變［1，35-37］。

自心衰中心成立至今，改善心衰預(yù)后有效的藥物腎素-血管緊張素受體抑制劑（包括ACEI、A R B、A R N I）使用率從7 1.7%上升到9 1%，其中最有效的藥物A R N I從6%上升到約8 0%，β受體阻滯劑從6 2.7%上升到8 9%。這些藥物使用率的明顯提高，反映了心衰中心建立在推動診療規(guī)范化中的作用，從而改善患者的癥狀和生存率，進(jìn)而降低疾病導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會負(fù)擔(dān)（表7）。

表7 心力衰竭的藥物治療概況（%）

基于豐富的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，β受體阻滯劑作為心衰患者的基礎(chǔ)治療用藥延緩疾病進(jìn)展，并作為心率控制的優(yōu)選藥物在臨床中廣泛應(yīng)用，盡管從數(shù)據(jù)上可見使用率不低，但實(shí)際臨床使用中，包括ARNI、ACEI、ARB及β受體阻滯劑同樣常面臨用藥未達(dá)到靶劑量的情況。以β受體阻滯劑為例，其劑量滴定常因不能耐受（如合并低血壓、哮喘、氣道疾病等）而受限［38-40］，根據(jù)患者情況進(jìn)行個體化選擇最優(yōu)化的藥物治療方案以改善預(yù)后，如患者無法耐受β受體阻滯劑或應(yīng)用達(dá)靶劑量但心率仍控制不佳的竇性心律患者，可選擇加用伊伐布雷定［35-36］。如前所說，約30%的心衰患者合并房顫，房顫最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一是卒中，降低卒中最有效的藥物是口服抗凝藥，而規(guī)范風(fēng)險(xiǎn)評估及抗凝治療，將可降低房顫導(dǎo)致的卒中發(fā)生率［28］。心衰中心的建設(shè)使心衰合并房顫患者抗凝比例從56.3%提升到69.8%。

此外，除上述所說的幾類藥物，我國MRA的使用率既高于β受體阻滯劑，又高于其在歐洲、美國患者中的使用率［41-42］，應(yīng)用以螺內(nèi)酯為主，與我國臨床醫(yī)師把其作為保鉀利尿劑使用有關(guān)，部分存在超適應(yīng)證甚至禁忌證用藥，使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格把控適應(yīng)證并注意監(jiān)測腎功能和血鉀［43］。

多項(xiàng)研究表明SGLT2i的心血管獲益明確，其中達(dá)格列凈和恩格列凈具有充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)（包括在未合并糖尿病的心衰患者中）［16-17，20］，證明與標(biāo)準(zhǔn)治療相比，可以降低HFrEF患者的心衰死亡或住院風(fēng)險(xiǎn)，降低腎相關(guān)終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)，目前在多國指南中均被推薦作為一線治療藥物。但改善心衰預(yù)后的機(jī)制尚未闡明，可能與心臟前負(fù)荷和后負(fù)荷的減少、代謝調(diào)節(jié)以及與Na+/H+離子交換的相互作用有關(guān)?？傮w而言，SGLT2i通常具有良好的耐受性，但這些藥物尚未在嚴(yán)重腎功能損害［達(dá)格列凈＜30 ml/（min.1.73 m2）；恩格列凈＜20 ml/（min.1.73 m2）］的患者中進(jìn)行評估，期待未來更多的降糖外獲益機(jī)制的解析以及更多真實(shí)世界數(shù)據(jù)。

7 心衰的器械治療

除藥物治療外，心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）、埋藏式心臟復(fù)律除顫器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）及心臟機(jī)械輔助裝置等慢性心衰器械治療在近年發(fā)展迅速。心衰的器械治療涵蓋預(yù)防、治療及支持階段，ICD是目前預(yù)防心臟性猝死最有效的方法［44］；CRT則可以明顯改善伴有左束支傳導(dǎo)阻滯心衰患者的癥狀，降低死亡率，建議有適應(yīng)證的患者選擇植入［45］；左心室輔助裝置及體外膜肺氧合是對終末期患者的支持治療［46］；其他還有血運(yùn)重建、介入或外科手術(shù)治療結(jié)構(gòu)性心臟病、心臟起搏器、射頻消融術(shù)等。而我國心衰器械治療植入率遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家，China-HF研究［47］顯示CRT植入的比例僅為0.3%；而心衰中心數(shù)據(jù)則顯示ICD使用率為1.026%，CRT使用率為0.953%，起搏器使用率為4.396%。盡管心衰器械治療使越來越多的心衰患者從中獲益，臨床上應(yīng)該根據(jù)患者的臨床特點(diǎn)、經(jīng)濟(jì)條件等選擇最佳治療器械，以改善患者的生活質(zhì)量，延緩疾病的惡化，降低再住院率。

8 心衰的隨訪管理

目前以心衰為代表的慢病防治與管理工作任重而道遠(yuǎn)，其中，心衰患者的長期隨訪管理，尤其是如何規(guī)范化、同質(zhì)化管理是首要問題。原則上，應(yīng)在患者出院前進(jìn)行全面評估，制訂隨訪計(jì)劃；出院后1個月、3個月、6個月及12個月進(jìn)行隨訪，超高?；颊呖煽紤]增加隨訪頻率。而根據(jù)慢病防治共識，規(guī)范該類疾病的臨床診療與防控策略，可進(jìn)一步優(yōu)化疾病的全程管理，最終達(dá)到提高患者生存質(zhì)量、改善預(yù)后的目的，這對提高患者治療依從性及減少再住院有重要的意義［35-36，48］。

長期以來，我國心衰患者缺乏長期隨訪管理，也缺乏這方面的資料。中國心衰中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)合了隨訪管理和健康教育，對患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，為心衰患者提供規(guī)范化管理、康復(fù)護(hù)理等連續(xù)性、多方位的診療服務(wù)和教育。讓患者積極配合隨訪，優(yōu)化心衰全程管理，才能有效改善癥狀。數(shù)據(jù)的收集為國家了解疾病現(xiàn)況及制定分級診療方案提供可靠依據(jù)；在心衰中心質(zhì)控平臺所收集的數(shù)據(jù)中，總體數(shù)據(jù)近60%的患者在出院后1年內(nèi)完成了3次的門診或電話隨訪，年間出院后1個月、3個月及1年隨訪率均可看到有效的提升（表8）。

表8 心力衰竭患者年度隨訪率（%）

9 總結(jié)

因人口老齡化加劇及龐大的心衰高危人群等因素，目前心衰的防控仍面臨巨大的挑戰(zhàn)。中國心衰中心的建設(shè)讓未來充滿了希望，全國心衰專家共同努力推動心衰防控及分級診療，為心衰中心的數(shù)據(jù)庫提供更多依據(jù)。未來需加強(qiáng)心衰診治的質(zhì)量控制和考核，將心衰的預(yù)防和治療前移，結(jié)合中國國情繼續(xù)優(yōu)化符合我國心衰患者的診療策略和方式。

執(zhí)筆作者：鄭旭輝（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），廖深根（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

核心專家組成員（以姓氏漢語拼音為序）：白玲（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院），董蔚（中國人民解放軍總醫(yī)院），董吁鋼（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院），金瑋（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院），孔洪（四川省人民醫(yī)院），李為民（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），黎勵文（廣東省人民醫(yī)院），李新立（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），廖玉華（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院），劉晨（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院），孫志軍（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院），王華（北京醫(yī)院），王江（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院/新橋醫(yī)院），徐東杰（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），楊杰孚（北京醫(yī)院），袁璟（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院），張慶（四川大學(xué)華西醫(yī)院），張瑤（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院），周京敏（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）

專家組成員（以姓氏漢語拼音為序）：艾力曼·馬合木提（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），白雪（西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院），才曉君（濟(jì)南中心醫(yī)院），曹桂秋（新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院），陳寶霞（北京大學(xué)第三醫(yī)院），陳還珍（山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院），陳靜（武漢大學(xué)人民醫(yī)院），陳牧雷（首都醫(yī)科大學(xué)附屬朝陽醫(yī)院），陳瑞珍（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），陳樹濤（天津市胸科醫(yī)院），程翔（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院），次仁仲嘎（西藏自治區(qū)人民醫(yī)院），戴翠蓮（廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院），黨群（漢中市中心醫(yī)院），鄧偉（武漢大學(xué)人民醫(yī)院），丁文惠（北京大學(xué)第一醫(yī)院），董少紅（廣東深圳市人民醫(yī)院），范慧敏（上海市東方醫(yī)院），馮玉寶（內(nèi)蒙古鄂爾多斯市中心醫(yī)院），傅國勝（杭州市下沙醫(yī)院），富路（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），高秀芳（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院），顧翔（蘇北人民醫(yī)院），郭小梅（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院），郭延松（福建省立醫(yī)院），韓冰（徐州市中心醫(yī)院），韓慧媛（山西省心血管病醫(yī)院），韓林（上海長海醫(yī)院），韓清華（山西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），韓薇（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），韓學(xué)斌（山西省心血管病醫(yī)院），郝國貞（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院），侯平（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院），胡丹（武漢大學(xué)人民醫(yī)院），季曉平（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院），江明宏（中國人民解放軍陸軍第八十二集團(tuán)軍醫(yī)院），姜萌（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院），姜黔峰（遵義市第一人民醫(yī)院），姜文兵（溫州市人民醫(yī)院），姜馨（陜西省人民醫(yī)院），井海云（鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院），郎明?。ǔ啥际械谖迦嗣襻t(yī)院），李黎（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院），李玲（貴州省人民醫(yī)院），李鵬（新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院），李萍（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院），李學(xué)文（山西白求恩醫(yī)院/山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院），栗印軍（沈陽市第四人民醫(yī)院），林開陽（福建省立醫(yī)院），劉福元（湖北省襄陽市第一人民醫(yī)院），劉金秋（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），劉俊明（新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)總醫(yī)院），劉銘雅（香港大學(xué)深圳醫(yī)院），劉文波（煙臺市煙臺山醫(yī)院），劉易其（西昌市人民醫(yī)院），劉瑩（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），劉宇揚(yáng)（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），盧永昕（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院），羅駿（贛州市人民醫(yī)院），羅素新（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），呂渭輝（廣東省中醫(yī)院），馬登峰（太原市中心醫(yī)院），馬根山（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院），馬文林（同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院），毛威（浙江省中醫(yī)院），孟照輝（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），苗俊東（濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院），潘靜薇（上海市第六人民醫(yī)院），漆泓（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院），齊欣（北京醫(yī)院），任暉（安康市中心醫(yī)院），沈滌非（武漢大學(xué)人民醫(yī)院/湖北省人民醫(yī)院），盛夏（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院），史冬梅（安貞醫(yī)院），史凱蕾（復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院），司海芹（安陽市第三人民醫(yī)院），宋春莉（吉林大學(xué)第二醫(yī)院），蘇晞（武漢亞洲心臟病醫(yī)院），孫剛（貴陽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院），孫健（吉林大學(xué)第一醫(yī)院），唐禮江（浙江醫(yī)院），唐立真（邢臺醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第二附屬醫(yī)院），田莊（北京協(xié)和醫(yī)院），汪芳（北京醫(yī)院），王冬梅（中國人民解放軍白求恩國際和平醫(yī)院），王福軍（湘西土家族苗族自治州人民醫(yī)院/吉首大學(xué)第一附屬醫(yī)院），王家寧（十堰市人民醫(yī)院），王漣（南京鼓樓醫(yī)院），王人顥（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院），王焱（廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院），王楊淦（武漢大學(xué)中南醫(yī)院），王振華（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院），王志榮（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院），魏毅東（上海第十人民醫(yī)院），魏宇淼（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院），吳鏡（成都市第三人民醫(yī)院），吳立榮（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院），吳明祥（武漢亞洲心臟病醫(yī)院），吳翔（南通大學(xué)附屬醫(yī)院），項(xiàng)美香（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院），謝文（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院），信栓力（邯鄲市第一醫(yī)院），徐峰（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），徐衛(wèi)亭（蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院），徐亞妹（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），徐驗(yàn)（深圳孫逸仙心血管病醫(yī)院），許軼洲（杭州市第一人民醫(yī)院），楊萍（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院），楊?。ü枮I醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院），楊志明（山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院），姚朱華（天津市人民醫(yī)院），殷躍輝（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院），俞杉（貴州省人民醫(yī)院），袁方（上海市胸科醫(yī)院），袁如玉（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院），苑海濤（山東省立醫(yī)院），張春芳（大慶龍南醫(yī)院），張翠麗（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），張國輝（鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院），張敏（上海市胸科醫(yī)院），張萍（北京清華長庚醫(yī)院），張育民（湖南長沙市第三人民醫(yī)院），張志輝（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院），趙然尊（遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院），趙育潔（鄭州市第七人民醫(yī)院），鄭金剛（中日友好醫(yī)院），鄭若龍（江陰市人民醫(yī)院），鄭澤琪（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院），鄭昭芬（湖南省人民醫(yī)院），鐘一鳴（贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院），周建中（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），周小金（無錫市第三人民醫(yī)院），周穎（浙江省人民醫(yī)院），朱莉（泰州市人民醫(yī)院），朱為勇（青島市中心醫(yī)院）

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突