王賽華 郇強(qiáng) 朱珞寧 寧忠平 趙志宏

1 臨床資料

患者 女，78歲，2016年9月18日以“反復(fù)胸悶氣促不適3年，突發(fā)加重3 d”入上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院（健康醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）。既往有持續(xù)性心房顫動(dòng)（房顫）病史3年；腦梗死病史1年，遺留右側(cè)肢體乏力，生活基本自理；高血壓病史10余年。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖示：左心房?jī)?nèi)徑55 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)45%。腦部CT示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室旁軟化灶，右側(cè)基底節(jié)區(qū)缺血灶。冠狀動(dòng)脈造影示：左前降支中段、左回旋支中段及右冠狀動(dòng)脈近段50%～60%不規(guī)則狹窄。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖示：左心房與左心耳內(nèi)自發(fā)性顯影，未見(jiàn)明顯附壁血栓，左心耳0°開(kāi)口徑14.1 mm、深度21.1 mm，45°開(kāi)口徑15.8 mm、深度26.5 mm，90°開(kāi)口徑20.7 mm、深度30.7 mm，135°開(kāi)口徑22.6 mm、深度38.0 mm，三維開(kāi)口大小約20.5 mm×14.4 mm；左心耳排空速度37.1 cm/s，充盈速度23.7 cm/s。CHA2DS2-VASc評(píng)分8分，HAS-BLED評(píng)分3分。一周后左心耳置入Watchman（波科公司，美國(guó)） 33 mm封堵器，壓縮比20%，無(wú)殘余漏。出院后服用華法林2.5 mg、每日1次，保持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio， INR）2～3。3個(gè)月后經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖復(fù)查封堵器正常后停華法林，長(zhǎng)期口服阿司匹林100 mg、每日1次，日常生活正常。2020年12月18日“突發(fā)胸悶氣促3 d，癥狀持續(xù)不能緩解”就診入院，入院查體：體溫36.2℃，脈搏70次/分，呼吸20次/分，血壓120/62 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；心界稍有擴(kuò)大，心率70次/分，律不齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音；腹軟，雙下肢無(wú)水腫，四肢肌張力正常，右側(cè)肢體肌力Ⅳ級(jí)，左側(cè)肢體肌力Ⅴ級(jí)，病理征未引出。生化檢驗(yàn)示：D-二聚體＞10 mg/L（正常值＜0.5 mg/L），肌鈣蛋白I＜0.025 ng/ml，N末端B型腦鈉肽前體1837 pg/ml，尿素16.00 mmol/L，肌酐136 μmol/L，尿酸578 μmol/L。入院心電圖示：房顫（圖1）。腦核磁共振示：腦內(nèi)多發(fā)腔隙性缺血性梗死灶。左心房肺靜脈計(jì)算機(jī)斷層血管造影（computed tomography angiography，CTA）示：封堵器內(nèi)部大部分血栓機(jī)化，左心耳內(nèi)部分對(duì)比劑進(jìn)入，左心房前壁血栓（圖2 A），與封堵傘無(wú)關(guān)（圖2 B～C）。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖示：左心耳封堵術(shù)后，左心房?jī)?nèi)徑增大（前后徑46 mm、上下徑70 mm、左右徑56 mm），左心房前側(cè)壁40 mm×15 mm低回聲團(tuán)塊生成，左心室射血分?jǐn)?shù)50%。下肢血管超聲示：雙側(cè)下肢動(dòng)脈斑塊，左側(cè)下肢動(dòng)脈血栓形成，雙側(cè)下肢深靜脈血流通暢。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖示：左心房?jī)?nèi)血液瘀滯，Watchman傘片位置良好，表面呈內(nèi)皮化回聲，位置固定，形態(tài)良好，彩色多普勒血流顯像（color doppler flow imaging， CDFI）示：傘周前緣見(jiàn)約1mm殘余分流；左心房前側(cè)壁見(jiàn)一低回聲團(tuán)塊46 mm×20 mm，無(wú)明顯活動(dòng)度（圖2 D～E）。主動(dòng)脈CTA示：主動(dòng)脈及主要分支血管粥樣硬化，左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈及左腎動(dòng)脈中度狹窄，降主動(dòng)脈明顯粥樣硬化伴血栓形成，右側(cè)髂總動(dòng)脈、右側(cè)前髂內(nèi)動(dòng)脈近段及髂外動(dòng)脈較多血栓伴管腔閉塞（圖2 F）。肺動(dòng)脈CTA示：左右肺動(dòng)脈未見(jiàn)充盈缺損。給予患者低分子肝素4100 U皮下注射、每12 h 1次，抗凝10 d后，胸悶氣短緩解，D-二聚體恢復(fù)到正常水平后，抗栓方案為阿司匹林（100 mg、每日1次）聯(lián)合華法林（2.5 mg、每日1次），調(diào)整INR 2～3。2個(gè)月后經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖復(fù)查左心房低回聲團(tuán)塊消失，繼續(xù)阿司匹林聯(lián)合華法林，隨訪15個(gè)月，患者為持續(xù)性房顫，一般狀況良好。

圖1 入院心電圖示心房顫動(dòng)

圖2 患者左心房肺靜脈計(jì)算機(jī)斷層血管造影及經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查 A.Watchman左心耳封堵4年后，左心房前側(cè)壁顯著血栓影（紅色箭頭）；B.左心房血栓（紅色箭頭）與Watchman傘面（黑色箭頭）無(wú)關(guān)；C.左心耳封堵器三維重建透視觀，封堵器傘面未見(jiàn)血栓影（紅色箭頭），封堵器內(nèi)未完全機(jī)化，仍有血流；D.左心房前側(cè)壁見(jiàn)一低回聲團(tuán)塊（紅色箭頭）；E.Watchman封堵器傘面內(nèi)皮化，未見(jiàn)血栓影（紅色箭頭）；F.右側(cè)髂總動(dòng)脈、右側(cè)前髂內(nèi)動(dòng)脈近段及髂外動(dòng)脈較多血栓伴管腔閉塞

2 討論

房顫最易發(fā)生血栓的部位是左心房，其中90%以上的左心房血栓發(fā)生在左心耳［1］。房顫左心耳封堵術(shù)是華法林及非維生素K拮抗劑口服抗凝藥的替代性方案，目的是減少缺血性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作和非中樞性系統(tǒng)性栓塞［2-3］。本例房顫患者左心耳Watchman封堵4年后，突發(fā)胸悶氣促，D-二聚體顯著升高入院。患者左心房?jī)?nèi)血栓形成，主動(dòng)脈及主要分支血管粥樣硬化，左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈及左腎動(dòng)脈中度狹窄。降主動(dòng)脈粥樣硬化伴血栓形成，右側(cè)髂總動(dòng)脈、右側(cè)前髂內(nèi)動(dòng)脈近段及髂外動(dòng)脈較多血栓伴管腔閉塞，符合系統(tǒng)性栓塞診斷。

系統(tǒng)性栓塞是指沒(méi)有其他可能的病因如骨科內(nèi)固定手術(shù)或創(chuàng)傷等情況下，突發(fā)多發(fā)性顱外血管血栓性閉塞。診斷標(biāo)準(zhǔn)為在顱外血管多發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化性情況下，有突發(fā)性外周血管血供異常伴有外周動(dòng)脈閉塞所致的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)證據(jù)，如血管造影顯示多處顱外動(dòng)脈血管血栓及閉塞等。系統(tǒng)性栓塞常見(jiàn)部位依次為下肢、腸系膜及內(nèi)臟、上肢［4］，腎功能不全是房顫患者缺血性卒中和系統(tǒng)性栓塞的主要預(yù)測(cè)因素［5］。對(duì)系統(tǒng)性栓塞的認(rèn)識(shí)可上溯到20世紀(jì)60年代末［6］，隨后發(fā)現(xiàn)74%的系統(tǒng)性栓塞病例與房顫相關(guān)，受之影響的患者死亡率達(dá)25%［7］，而明確系統(tǒng)性栓塞和房顫相關(guān)的認(rèn)識(shí)則在21世紀(jì)初［8-9］。系統(tǒng)性栓塞國(guó)內(nèi)也有翻譯為體循環(huán)動(dòng)脈栓塞、全身血栓栓塞等［10］。進(jìn)一步研究認(rèn)為，房顫患者系統(tǒng)性栓塞發(fā)生占血栓栓塞事件的11.5%，導(dǎo)致的死亡率與缺血性卒中致死率相當(dāng)［4］，主要發(fā)生于持續(xù)性特別是長(zhǎng)程持續(xù)性房顫患者［11］。故左心耳封堵術(shù)后關(guān)注的血栓性事件包括缺血性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作及系統(tǒng)性栓塞［12］。

房顫與系統(tǒng)性栓塞發(fā)生的關(guān)系如下：（1）外周動(dòng)脈粥樣硬化是血栓栓塞的重要危險(xiǎn)因素，外周大血管動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂，激活凝血瀑布效應(yīng)，血栓擴(kuò)大化，堵塞血管致血流中斷；（2）原位血栓形成過(guò)程中，隨著血流沖擊到其他部位形成栓塞；（3）房顫本身激活凝血系統(tǒng)，在外周血管斑塊破裂時(shí)促進(jìn)局部血栓形成。研究表明，Watchman封堵后近中期系統(tǒng)性栓塞發(fā)生率為0.24%～0.29%［3，13］。實(shí)踐中并不清楚老年房顫患者左心耳封堵術(shù)后中遠(yuǎn)期系統(tǒng)性栓塞發(fā)生情況。房顫患者血管壁損傷、血液成份異常等激活體內(nèi)凝血系統(tǒng)導(dǎo)致血栓形成，繼而纖維蛋白溶解（纖溶）系統(tǒng)被激活，纖維蛋白降解形成D-二聚體，它反映了體內(nèi)高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，傳統(tǒng)上用于靜脈血栓栓塞和肺栓塞的診斷，現(xiàn)作為診斷系統(tǒng)性栓塞依據(jù)之一；房顫患者系統(tǒng)性栓塞的預(yù)后與不穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊并發(fā)左心房血栓、缺血性卒中、心力衰竭及主動(dòng)脈夾層均有關(guān)系［14］。

本例患者為長(zhǎng)程持續(xù)性房顫，左心耳封堵術(shù)預(yù)防左心耳血栓，強(qiáng)調(diào)術(shù)后2～3個(gè)月的強(qiáng)化抗凝保證在密封盤面內(nèi)皮化之前不發(fā)生封堵器械相關(guān)血栓［15］，盡管目前無(wú)客觀標(biāo)準(zhǔn)評(píng)判內(nèi)皮化過(guò)程［16］?；颊咦笮亩舛?年后，外周動(dòng)脈發(fā)生持續(xù)性血栓及栓塞誘導(dǎo)動(dòng)靜脈系統(tǒng)高凝狀態(tài)，認(rèn)為腹主動(dòng)脈及髂動(dòng)脈粥樣硬化破裂誘發(fā)系統(tǒng)性血栓栓塞，左心房?jī)?nèi)血栓為系統(tǒng)性栓塞表現(xiàn)之一；患者心房肌呈不規(guī)則無(wú)效顫動(dòng)，左心房?jī)?nèi)血流紊亂，血液為易凝狀態(tài)［17］，盡管長(zhǎng)期口服抗血小板藥物但不能改善增大的左心房?jī)?nèi)血液高凝狀態(tài)［18］，故患者發(fā)生左心房前側(cè)壁血栓，但與Watchman封堵傘無(wú)關(guān)，不屬于封堵器械相關(guān)血栓范疇。

患者本次就診以突發(fā)胸悶、氣促伴D-二聚體顯著升高入院，合并腎功能不全，盡管相關(guān)檢查未發(fā)現(xiàn)外周靜脈系統(tǒng)包括肺動(dòng)脈血栓及栓塞，但結(jié)合患者癥狀，不除外存在未檢查出的靜脈血栓或右心腔血栓脫落導(dǎo)致一過(guò)性肺動(dòng)脈栓塞。本中心首先考慮靜脈系統(tǒng)血栓致肺動(dòng)脈栓塞是患者本次就診突發(fā)胸悶氣促的首要原因，D-二聚體顯著升高首要的原因是靜脈系統(tǒng)血栓可作為佐證，盡管D-二聚體升高與動(dòng)脈系統(tǒng)血栓也有一定關(guān)系，但并不密切［19］。本例患者住院期間皮下注射低分子肝素直至D-二聚體恢復(fù)正常，患者動(dòng)靜脈系統(tǒng)高凝狀態(tài)得以糾正，終止了血栓發(fā)生發(fā)展的過(guò)程。

本病例提示我們要充分認(rèn)識(shí)到房顫左心耳封堵術(shù)后長(zhǎng)期口服抗血小板藥物，發(fā)生在左心耳之外的系統(tǒng)性血栓栓塞及左心房血栓，這是抗血小板方案難以防范的問(wèn)題?；颊叽嬖趧?dòng)脈粥樣硬化，包括主動(dòng)脈斑塊及破裂產(chǎn)生血栓，且冠心病診斷明確，故需要長(zhǎng)期應(yīng)用抗血小板藥物，啟用華法林抗凝消除及預(yù)防左心房血栓?；颊叱鲈汉笥璋⑺酒チ致?lián)合華法林抗栓方案，2個(gè)月后左心房血栓消失為抗凝有效的標(biāo)志，之后繼續(xù)應(yīng)用此方案，密切隨訪?；颊呷A法林不能耐受時(shí)，可改用利伐沙班或達(dá)比加群酯。

本病例首次報(bào)道左心耳封堵術(shù)后長(zhǎng)期口服阿司匹林，4年后發(fā)生系統(tǒng)性栓塞，同時(shí)發(fā)現(xiàn)左心房?jī)?nèi)血栓（非封堵器械相關(guān)血栓）形成，提示左心耳封堵術(shù)患者需長(zhǎng)期密切隨訪，遠(yuǎn)期系統(tǒng)性血栓發(fā)生問(wèn)題依舊有待于進(jìn)一步深入認(rèn)識(shí)。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突