錢偉峰

摘 要：在綜合醫(yī)改、新冠疫情及DRGs付費的新形勢下，從內審角度出發(fā)，思考強化內部控制的同時，評估實施內控的成本效益，做好關鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管，充分利用市場競爭和醫(yī)院自身優(yōu)勢，發(fā)揮內部審計咨詢職能，不斷增加組織價值，提高單位運行效率與運營效益。

關鍵詞：效率效益;重點監(jiān)管;市場;審計咨詢

近年來，隨著綜合醫(yī)改的不斷推進，國家三級公立醫(yī)院績效考核各項指標的設立，運營管理的理念不斷深入到各級公立醫(yī)院。再加上目前公立醫(yī)院正面臨著新冠疫情及DRGs（疾病診斷相關分類）付費的雙重沖擊和壓力，各級公立醫(yī)院一方面在強化各類業(yè)務活動內涵經濟行為的內部控制和監(jiān)管措施，另一方面也在努力推進精細化管理，強調成本控制，提升運營效益。為了實現這一目標，內審部門應當思考如何從自身角度出發(fā)，建立健全醫(yī)院內控管理和風險監(jiān)控的制度措施，提升單位運行效率與運營效益。

一、為何既要強化內控，也要注重效益

（一）遵循內部控制原則

內部控制原則中包含了適應性原則和成本效益原則，內部控制應當與單位經營規(guī)模、業(yè)務范圍、競爭狀況和風險水平等相適應，并隨著情況的變化及時加以調整。且內部控制應當權衡實施成本與預期效益，以適當的成本實現有效控制。我們應當遵守內部控制原則，在不斷完善單位內部控制時，注意實施內部控制本身的成本，也要隨著單位和外部環(huán)境變化動態(tài)調整。

（二）轉變審計理念，強化審計咨詢功能

第1101號——內部審計基本準則第二條提到，內部審計是一種獨立、客觀的確認和咨詢活動，它通過運用系統(tǒng)、規(guī)范的方法，審查和評價組織的業(yè)務活動、內部控制和風險管理的適當性和有效性，以促進組織完善治理、增加價值和實現目標。因此，內部審計除了運用最多的審計調查，查錯防弊功能以外，還有個很重要的功能就是評價與咨詢，內部審計工作的目標之一也是為了組織增加價值。

（三）內控不能完全消滅所有風險

內審部門可以從內部環(huán)境，風險評估、控制措施、信息與溝通、監(jiān)督等五要素出發(fā)，對單位內部控制風險進行分析，不斷強化內部控制的薄弱環(huán)節(jié)，從而不斷完善內部控制，但因為風險始終存在，內部控制無法完全消滅所有風險。

因此，內審部門需要合理評估內控風險，也要評估實施內控的各項成本，包括但不限于人力成本、資金成本、物力成本、時間成本等。內審部門要通過制度完善、流程設計，思考如何合理控制內控的實施成本，也要思考內審工作如何增加組織價值，不斷提高單位運行效率與運營效益。

二、評估風險等級，突出重點監(jiān)控

（一）評估業(yè)務風險，確定重點監(jiān)管業(yè)務

不同于一般企業(yè)，對于公立醫(yī)院來說，稅務風險相對而言低的很多，但也不能忽視，同樣需要關注個稅籌劃，醫(yī)療業(yè)務收入以外的收支稅務。而審計部門的重點，可以放在貨物服務和工程采購、費用報銷等的經濟活動與內控流程上，根據業(yè)務風險評估，內審部門可以擬定檢查范圍和檢查頻率。而一家大型公立醫(yī)院，涉及到的對外業(yè)務數量繁多，內容復雜，內審部門需要建立制度確定對外業(yè)務發(fā)生的原則。如我院對外業(yè)務的前提就是：醫(yī)院正常運轉及業(yè)務開展需要的項目;目前醫(yī)院尚未開展或因客觀原因近期無法開展的項目;醫(yī)院自己開展成本高或因為醫(yī)院物理空間等條件限制，而無法開展的項目。對必要的對外業(yè)務，內審部門評估和梳理后，可以確定年度重點監(jiān)管的對外業(yè)務和監(jiān)控指標，設定監(jiān)控頻率，定期進行檢查。這些重點監(jiān)管業(yè)務的選擇，要綜合考慮多個方面，如合同金額大小、安全生產隱患、院感防控要求、是否可以替代等。在設置權重，綜合評估后，結合內審部門自身承受能力，確定一定數量的業(yè)務及其指標定期重點監(jiān)管，對其他的業(yè)務進行抽查，做到全面把關，重點監(jiān)控。

（二）評估崗位風險，確定重點監(jiān)管崗位

目前的三級綜合性醫(yī)院，崗位數至少上千，按一般醫(yī)院的專職內審人員配備，幾乎不可能做到面面俱到，只能做到重點監(jiān)管。因此，內審人員需要對院內重點崗位進行分析評估，重點關注經手資金量、自由裁量度、是否有其他科室分權制約等方面，來確定重點崗位及風險點。確定重點崗位及風險點之后，內審部門要根據崗位特點評估現有內控措施，對內控與風險等級不匹配的，及時向管理層提出意見和建議。目前大多數醫(yī)院也設置了重點崗位輪崗機制，內審部門要對輪崗范圍合理評估，要綜合考慮業(yè)務熟悉期，專業(yè)適應性，培訓全面度等因素，結合目前浙江省內多家三級醫(yī)院經驗，一般認為不應超過兩屆。此外，還要督促相關科室建立交接制度，控制交接期間的差錯可能性。

（三）評估流程風險，確定重點監(jiān)管流程

各項業(yè)務工作最終是需要通過各個環(huán)節(jié)不同的流程操作來執(zhí)行，如藥品采購流程、工程招標流程、支付審批流程、差旅報銷流程等等。每個流程的設計是否合理，是否存在重大風險隱患等，也是內審部門需要關注的內容。因此，內審部門需要對醫(yī)院內部各項工作流程進行評價分析，對風險等級較高的工作流程應當予以重點關注和重點監(jiān)督，同時也可以對部分設置繁瑣，效率低下的流程提出改進建議，促使單位內部高效穩(wěn)定運轉。

三、建立管理制度，構建標準模型

（一）完善組織架構，強化制度建設

一個完善的組織架構可以提高組織內各部門的協(xié)同效能，明確的職責分工、崗位設置可以讓各部門各司其職，穩(wěn)定工作效能。制度化管理有利于醫(yī)院運行的規(guī)范化、標準化、降低決策失誤率。對于一家大型公立醫(yī)院而言，需要各項組織架構包括內控架構明晰且能強力有效運行，也需要管理制度規(guī)范化、執(zhí)行程序標準化，無論是業(yè)務部門的執(zhí)行制度，還是內控部門的監(jiān)管制度，都應當完整且有可操作性。

（二）構建標準模型，提高運行效率

效率可以通過不斷標準化作業(yè)、同質化管理來提升。工業(yè)文明以來，勞動效率的極大提高，其中很大一個原因就是來自于配件的標準化制定，生產線的流水化作業(yè)?，F在各個行業(yè)，也是強調行業(yè)標準的建立，其目的也是為了通過標準化，降低成本，提高效率。強化內部控制其實也是一個建立標準化，防范差錯和風險的過程。通過各種標準工作流程、審批手續(xù)等，設立分權監(jiān)督，降低內部控制風險。

（三）建立內審工作機制，明確監(jiān)管內容和流程

為了提高內部審計工作程序規(guī)范性、作業(yè)內容完整性，同時也為了降低審計過程中出現疏漏的風險，內審部門負責人可以對單位內部審計的主要工作進行梳理，形成內審工作機制。如我院內審科于2021年上半年建立醫(yī)院的內審工作機制，將醫(yī)院內審工作涉及的主要內容進行了梳理，分成了經濟合同管理、專項審計調查、財務現金監(jiān)盤、庫房庫存監(jiān)管、招標投標監(jiān)督、付款信息審查、外包項目檢測、社會捐贈審查、基建工程審計等九大塊內容，并對每塊內容的制度職責、工作流程、關注重點、表格表單、報告模板等進行了明確，保證了完整的審計監(jiān)督內容，促使醫(yī)院內審工作逐步走向標準化，既強化了內控，又提高了審計工作效率。

四、推動公開競爭，控制重點風險

（一）發(fā)揮市場作用，推動公開競爭

在充分的市場競爭環(huán)境下，容易實現資源配置的最優(yōu)化，同樣醫(yī)院充分公開各類采購信息，可以讓更多的供應商參與進來，促使供應商根據自身本能，開展充分競爭，從而降低成本，提升效益。而大型三級公立醫(yī)院在信息公開這方面本身有很大優(yōu)勢，一是有大批社會人員，包括潛在供應商會因為就診需要關注醫(yī)院官網、公眾號，二是醫(yī)院本身年度采購業(yè)務繁多，可以公開的信息也多，可以有效吸引潛在供應商持續(xù)關注醫(yī)院采購等信息，反過來也可以促進醫(yī)院醫(yī)療技術與業(yè)務的推廣。如醫(yī)院官網的招標采購專欄一項，每年就可以吸引近百萬的瀏覽量，通過供應商之間的競爭，每年可以為醫(yī)院節(jié)約大量資金，同時也大大降低了廉政風險。

（二）做好參數設計，控制重點風險

一項業(yè)務有多個環(huán)節(jié)構成，每個環(huán)節(jié)的風險程度均不一樣，我們可以充分利用一些難以更改的信息，如信息系統(tǒng)數據，市場公開信息等，作為對關鍵環(huán)節(jié)的控制措施，來強化內部控制。以我院員工食堂食材采購為例，食堂內控本身是內審部門關注的一個重點和難點，尤其是因為食材采購特殊性，若由采購員自行采購則舞弊風險太大，若由供應商報價并送貨則可能導致價格虛高。我院內審部門與后勤巧妙設計，既合理控制了風險，又有效取得效益。

據國家統(tǒng)計局數據，2020年全年，全國居民消費價格比上年上漲2.5%，2021年每月的CPI變化值也不大，同比在-0.3%至2.3%之間。因此對單個月來說，食材的市場價格變化幅度不會太大，可以相對固定。內審部門在后勤設置招標參數時提前介入，充分利用公開的市場信息，來設計每個月各個品種的價格基準價，同時通過招標確定價格基準價的下浮比例，兩者相乘即食材結算價。同時規(guī)定品種價格基準價一經確定，在約定的執(zhí)行期內不予調整。具體如下：

品種價格基準價以所在市發(fā)展和改革委員會“菜籃子”商品零售價格公示的平均值為準?！安嘶@子”商品零售價格每月公示4次，通過計算，得出某一品種這4次價格的平均值，即作為該品種下個月的價格基準價。如網站上沒有相應品種價格的，由供應商申報出具供貨品種明細表，經院方市場調研、審核確認的價格作為該品種下個月的價格基準價。需要調研市場價格的產品，院方每月組織2人以上進行市場調研1-2次，調研對象為當地2個農貿市場、1家大型超市，取每個品種的平均值作為下月該品種價格基準價。原則上以上途徑都無法確定的品種不予采購。

在這種設計下，價格基準價與市場實際價格非常貼近，而供應商競爭的是下浮比例，我院最后得到的實際結算價格比市場價還要優(yōu)惠很多。實際招標下來肉類預算160萬，中標價為78%，水產類預算100萬，中標價為66.6%，水果預算40萬，中標價為70%，蔬菜蛋類預算150萬，中標價為69.8%，米油類等因價格浮動不大，采用固定品牌型號和價格。按此測算，相比直接到市場采購，起碼可以節(jié)約資金125.9萬，同時供應商承擔送貨上門與質檢責任。

此時內審部門重點監(jiān)管的內容就是核查每月的價格基準價是否準確，后勤是否按規(guī)定如實進行市場調研，結算比例是否正確，日常產品質量和數量的驗收是否到位。內控的成本大幅降低，員工食堂管理人員的廉政風險也得到了有效控制。

（三）根據年度金額，推進定期遴選

一家醫(yī)院每年采購的產品數量很多，每種產品的采購金額也不同，內審部門要建立制度，要求采購部門梳理部門采購業(yè)務，定期對用量較高的采購項目進行遴選。如一般物資可以每三年遴選，建立字典庫，動態(tài)調整。采購部門可以統(tǒng)計前一年度用量較大的產品，在前一年結算價格的基礎上，結合當前市場行情，逐步進行市場詢價，使部門內主要的采購產品，在一定年限內都進行了一輪市場詢價。但是遇到新冠疫情這樣的突發(fā)情況，防控物資和檢驗試劑成本不斷變化，就應當隨時根據物價調整、周邊醫(yī)院信息等開展價格調研。

五、評估各自特點，明確互利規(guī)范

（一）建立措施，防范顯失公平條款

一項業(yè)務活動，一定是對雙方都有利，才能長期穩(wěn)定運行。內審人員要注重雙方的權利與義務對等，要合理評估業(yè)務是否能長期穩(wěn)定運行，特別是對部分背離市場價中標、履約條款苛刻或者違約責任重大的業(yè)務，要設置制約措施，防范風險。如某些工程項目，供應商低價中標之后尋求變更，否則偷工減料或拖延工期，對于這種風險，我們可以要求基建部門設立一定的防范措施來降低項目失控風險，如低于預算金額一定比例需要追加履約保證金，工期延誤需要支付違約金，合同達到限定條件即可解除等。又比如一些重點外包項目，通過重點指標和考核情況的監(jiān)測，一旦發(fā)現偏離，及時提醒和干預，避免因疏忽或者拖延導致最后項目運行失敗。

（二）發(fā)揮自身優(yōu)勢，明確互利規(guī)范

根據有關權威媒體的報道，民營企業(yè)實際到銀行的融資成本最低也要接近10%，從民間途徑融資的成本更是遠不止這點。而對一家大型公立醫(yī)院而言，資金成本相對而言較低，閑置資金的收益又非常低，協(xié)定存款的利率可能也就1.5%。因此，在支付環(huán)節(jié)，我們可以利用公立醫(yī)院付款信用較高、采購量大、資金成本低的優(yōu)勢，用回款周期換取優(yōu)惠。藥械集采同樣有這一部分邏輯，通過帶量采購和及時支付（一個月內），促使價格大幅下降。

與此同時，醫(yī)院也應設立規(guī)則，防范不同情況下的風險，確保風險合理可控。比如加快付款進度，但留有一定余款，確保對供應商有約束力。也可以對供應商進行信用評估，根據供應商履約情況，可以通過降低履約保證金、質保金等方式減輕供應商資金壓力。如此一來，醫(yī)院在風險總體可控的情況下，獲得了實際利益，同時對企業(yè)來說，也是提高了回款效率，緩解了資金壓力。同時，這也是符合黨中央國務院扶持民營經濟的大政方針。

六、結語

隨著醫(yī)院對運營管理的不斷重視，不僅改變了醫(yī)院的業(yè)務流程和管理方式，也對醫(yī)院內部審計工作提出了更高的要求。醫(yī)院內審部門需要在新形勢下對醫(yī)院內部控制完善、運行效率與運營效益提高這兩個課題進行綜合分析和研究，從更寬廣的視野和更高的站位關注醫(yī)院管理中存在的問題。審計人員要逐步突破固有思維和傳統(tǒng)審計理念，在發(fā)揮審計咨詢功能，提升組織價值方面不斷嘗試，結合單位自身優(yōu)勢，建立健全制度建設，設計控制流程，在完善單位內部控制，提高單位運行效率，促進組織目標實現等方面發(fā)揮更大作用。

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