王雅囡，張靖媛，牟芷惠，林麗華，張 楠

0 引 言

橈骨遠(yuǎn)端骨折(distal radius fractures, DRF)是指距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3 cm以內(nèi)的骨折，約占全身骨折的1/6[1]。由于骨質(zhì)疏松癥的影響，DRF的發(fā)病率在老年女性(特別是60歲以上)中更是居高不下，對(duì)其生活質(zhì)量造成顯著影響，因此對(duì)于老年女性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的治療及康復(fù)鍛煉越來(lái)越受到社會(huì)的重視[2]。盡管切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)可以使不穩(wěn)定型DRF獲得影像學(xué)解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定[3]，但是很多老年患者的功能預(yù)后卻不盡如人意[4]。因此通過(guò)科學(xué)的術(shù)后康復(fù)計(jì)劃，最大限度地降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)從而獲得更好的預(yù)后，顯得尤為重要[5]。盡管目前DRF術(shù)后臨床傳統(tǒng)康復(fù)方案較多，但具有很大的局限性，設(shè)計(jì)較復(fù)雜，患者依從性較差，其有效性并未得到科學(xué)驗(yàn)證；并且這些康復(fù)方案并未針對(duì)患者特定情況進(jìn)行個(gè)體化選擇，一定程度上影響了康復(fù)治療的效果[6-8]。本研究針對(duì)老年女性DRF的特點(diǎn)，充分考慮導(dǎo)致術(shù)后功能預(yù)后不良的常見風(fēng)險(xiǎn)因素及老年女性術(shù)后功能恢復(fù)需求，設(shè)計(jì)了一套具有適應(yīng)性和實(shí)用性的標(biāo)準(zhǔn)化康復(fù)方案，對(duì)其功能療效進(jìn)行科學(xué)評(píng)估，為臨床中DRF的術(shù)后功能康復(fù)提供一定的幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象本研究選取2020年11月至2021年11月于我院骨科就診并進(jìn)行康復(fù)治療的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60歲及以上的女性患者，②單側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折(AO分型：B、C型)，③骨折后4周內(nèi)接受切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療(掌側(cè)鎖定鋼板)。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①雙側(cè)DRF患者，②上肢合并其他外傷史，③合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病。④未按要求完成康復(fù)治療計(jì)劃或未進(jìn)行影像學(xué)和功能評(píng)估。本研究共41名患者符合納排標(biāo)準(zhǔn)，其中8名在研究過(guò)程中被排除(2名未參與研究，1名失訪，2名發(fā)生復(fù)雜性局部疼痛綜合征，1名骨折愈合不良，2名出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥)。最終33名患者參與研究，平均年齡(66.8±6.3)歲；其中21名為右側(cè)骨折，12名為左側(cè)骨折；24名為慣用手骨折，9名為非慣用手骨折；骨折分型B1型1例、B2型2例、B3型2例、C1型5例、C2型16例、C3型7例，平均接受(15.2±3.9)個(gè)療程。本研究獲得了我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)：KY2020058-F-2)，患者均自愿參與研究，并簽署知情同意書。

1.2標(biāo)準(zhǔn)化康復(fù)方案針對(duì)DRF的傳統(tǒng)康復(fù)方案設(shè)計(jì)不統(tǒng)一，操作較復(fù)雜，導(dǎo)致患者依從性較差，影響康復(fù)效果[6-8]。本研究針對(duì)老年女性DRF的特點(diǎn)，結(jié)合常見風(fēng)險(xiǎn)因素及功能恢復(fù)需求，設(shè)計(jì)了一套標(biāo)準(zhǔn)化康復(fù)方案，具體如下，腕關(guān)節(jié)硬石膏固定期(第1周)：手指被動(dòng)活動(dòng)；腕關(guān)節(jié)軟支具固定期(第2～3周)：濕熱及脈沖磁療，手指主動(dòng)屈伸，腕關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸，前臂被動(dòng)旋前旋后，手指捏物鍛煉；腕關(guān)節(jié)無(wú)支具固定期(第4～12周)：腕部主動(dòng)屈伸橈尺偏、腕關(guān)節(jié)主動(dòng)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)、前臂主動(dòng)旋前旋后、腕部肌肉電刺激治療。所有患者均由同一術(shù)者行手術(shù)治療并由同一理療師指導(dǎo)康復(fù)鍛煉。術(shù)后即刻使用前臂硬石膏固定患肢，直至患者第1次隨訪(術(shù)后1周)；在第1次隨訪時(shí)，將石膏托更換為軟支具，并保持腕關(guān)節(jié)中立位；術(shù)后3周后逐步停用腕部支具[9]。手部康復(fù)性鍛煉在術(shù)后2～3周之間開始，維持8～10周，需完成10～20個(gè)療程，每個(gè)療程持續(xù)時(shí)間為1 h。每個(gè)療程中首先進(jìn)行物理治療，包括濕熱療法和脈沖磁療，此后按照康復(fù)治療方案進(jìn)行功能鍛煉。術(shù)后4周，引入神經(jīng)肌肉電刺激療法進(jìn)行力量鍛煉。每個(gè)療程結(jié)束后，將冰袋敷于患側(cè)腕關(guān)節(jié)周圍10～15 min。本研究中的所有患者在隨訪期間均按照要求進(jìn)行了規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療：每天補(bǔ)充鈣劑600 mg(碳酸鈣D3片， 1片/d)，骨化三醇每次0.25 μg， 3次/d，同時(shí)監(jiān)測(cè)血鈣和血肌酐濃度。

1.3影像學(xué)評(píng)估術(shù)前、術(shù)后即刻及術(shù)后第6周、第12周拍攝雙側(cè)腕關(guān)節(jié)正位和側(cè)位X線片，通過(guò)相關(guān)參數(shù)測(cè)量進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估。測(cè)量參數(shù)：冠狀面橈骨尺偏角(radial inclination, RI)、橈骨高度(radial height, RH)和尺骨變異(ulnar variance, UV)，矢狀面橈骨掌傾角(palmar tilt, PT)。參數(shù)正常值：RI，22°±3°；RH，(14±1)mm；UV，(0±1.5)mm；PT，11°±4°[10]。

1.4功能評(píng)估術(shù)后第6周和第12周分別利用PRWE量表進(jìn)行功能評(píng)估。該量表是DRF最常用的評(píng)估量表之一，可對(duì)腕關(guān)節(jié)疼痛及功能進(jìn)行有效量化[11]。PRWE包括疼痛和功能兩個(gè)維度，共計(jì)15個(gè)問(wèn)題，通過(guò)衡量疼痛和完成特定日?；顒?dòng)、職業(yè)活動(dòng)、娛樂(lè)活動(dòng)的能力進(jìn)行評(píng)估；評(píng)分范圍為0～100分，其中0分表示無(wú)疼痛或失能，100分表示最大程度的疼痛和失能。

1.5臨床評(píng)估術(shù)后第6周和第12周進(jìn)行臨床評(píng)估，包括活動(dòng)范圍(range of motion, ROM)、握力、橫向指力(夾力)和縱向指力(捏力)。根據(jù)美國(guó)手部治療醫(yī)師學(xué)會(huì)的臨床評(píng)估建議，測(cè)量的ROM包括：腕關(guān)節(jié)掌側(cè)屈、背側(cè)屈、橈側(cè)偏、尺側(cè)偏角度和前臂旋前、旋后角度，并確定是否處于正常范圍內(nèi)(腕關(guān)節(jié)掌側(cè)屈、背側(cè)屈范圍：0°～80°，腕關(guān)節(jié)橈側(cè)偏范圍：0°～20°，腕關(guān)節(jié)尺側(cè)偏范圍：0°～30°，前臂旋前、旋后范圍：0°～90°)。根據(jù)Rainbow等[12]的報(bào)道，允許個(gè)人完成日常生活的最小功能性ROM為腕關(guān)節(jié)掌側(cè)屈、背側(cè)屈0°～40°，橈側(cè)偏0°～10°，尺側(cè)偏0°～30°。據(jù)Wilcke等[13]報(bào)道，腕關(guān)節(jié)最重要的ROM為背側(cè)屈和尺側(cè)偏范圍，加之前臂的旋后功能無(wú)法代償，因此在康復(fù)治療時(shí)可針對(duì)以上方面功能存在的不足加以側(cè)重。力量評(píng)估采用電子握力計(jì)和指力計(jì)(Jamar? Plus+Hand Evaluation Kit)，受試者每只手需測(cè)量3次，先健側(cè)后患側(cè)，取3次中力量最強(qiáng)為最終結(jié)果。

2 結(jié) 果

2.1 臨床評(píng)估和功能評(píng)估活動(dòng)度、力量及PRWE得分在術(shù)后6周和12周之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1?；顒?dòng)度：患者術(shù)后12周相對(duì)于術(shù)后6周，平均獲得了腕關(guān)節(jié)掌側(cè)屈12.8°，背側(cè)屈12.5°，橈側(cè)偏5.0°，尺側(cè)偏7.3°，前臂旋前5.9°，旋后6.6°的功能改善。力量：患者術(shù)后12周相對(duì)于術(shù)后6周握力平均提升了6.9 kg，夾力平均提升了1.5 kg，捏力平均提升了1.4 kg，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0. 01)，且均為大效應(yīng)。PRWE評(píng)分：患者功能獲得顯著改善，平均降低了19.9分，并且患者PRWE功能維度的效應(yīng)量大于疼痛維度(疼痛：0.57；功能：0.85)。

表 1 功能參數(shù)、臨床評(píng)估參數(shù)及影像學(xué)參數(shù)在術(shù)后6周與12周之間的對(duì)比

術(shù)后12周患側(cè)手相對(duì)于健側(cè)手仍存在部分功能不足。平均恢復(fù)率結(jié)果顯示，術(shù)后12周時(shí)ROM的恢復(fù)均在80%以上，握力恢復(fù)58.7%，指力與捏力恢復(fù)分別為78.9%和77.8%，見表2。

2.2影像學(xué)評(píng)估影像學(xué)參數(shù)方面，除尺骨變異以外，患者術(shù)后6周與術(shù)后12周的影像學(xué)參數(shù)之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。術(shù)后12周時(shí)影像學(xué)參數(shù)與PRWE評(píng)分之間的Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示兩者之間無(wú)顯著相關(guān)性(P>0.05)，見表3。

表 2 術(shù)后12周健側(cè)手與患側(cè)手臨床功能對(duì)比

表 3 術(shù)后12周PRWE評(píng)分與影像學(xué)參數(shù)之間的Pearson相關(guān)性分析

3 討 論

本研究主要目的在于評(píng)估康復(fù)治療方案對(duì)60歲以上女性患者橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后臨床和功能的改善作用，研究結(jié)果顯示，患者經(jīng)康復(fù)治療后，術(shù)后12周相對(duì)于術(shù)后6周在功能，ROM及力量方面在臨床及統(tǒng)計(jì)學(xué)上均獲得顯著改善。除背側(cè)屈為大效應(yīng)以外，其余ROM均為中等效應(yīng)。所有患者最終ROM均超過(guò)之前報(bào)道的最小功能性ROM[11-12]。該研究結(jié)果可指導(dǎo)臨床實(shí)踐，表明經(jīng)過(guò)規(guī)范的為期12周康復(fù)治療后，患者可獲得足夠的功能改善，并可恢復(fù)日常生活能力及參與部分職業(yè)性活動(dòng)而不出現(xiàn)嚴(yán)重不適。

另一方面，我們的研究結(jié)果表明，患者影像學(xué)指標(biāo)與其PRWE評(píng)分并無(wú)顯著關(guān)聯(lián)。然而，與我們的結(jié)果不同，Karnezis等[13]報(bào)道了RH與RI與PRWE評(píng)分疼痛維度的顯著關(guān)聯(lián)，這可由本研究中的康復(fù)治療方案包含多種模式(理療、手法治療、康復(fù)鍛煉等)來(lái)解釋，也可能是由于我們研究中所納入的人群年齡更大。此外，關(guān)于老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的影像學(xué)參數(shù)與功能結(jié)果之間的關(guān)聯(lián)目前仍存在爭(zhēng)議[14-15]，最近的研究表明[16]，患者可獲得更佳的功能改善并與影像學(xué)參數(shù)無(wú)關(guān)，腕關(guān)節(jié)的精確復(fù)位對(duì)于達(dá)成令人滿意的功能預(yù)后并非必須。

本研究中所有患者均獲得顯著的功能改善體現(xiàn)了早期進(jìn)行康復(fù)治療的益處。Gutierrez-Espinoza等[17]的薈萃分析表明，術(shù)后早期進(jìn)行康復(fù)治療，開展患者力所能及的活動(dòng)有利于減輕DRF術(shù)后腕關(guān)節(jié)疼痛，提升腕關(guān)節(jié)功能。此外，Dennison等[18]發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第2周即開始進(jìn)行活動(dòng)相比推遲活動(dòng)的患者具有更好的PRWE評(píng)分結(jié)果。因此，我們認(rèn)為本研究中根據(jù)骨折的愈合情況早期安排患者進(jìn)行康復(fù)治療十分關(guān)鍵，更利于患者功能的恢復(fù)。

PRWE評(píng)分中包含疼痛和功能兩個(gè)維度的評(píng)估。結(jié)果表明，康復(fù)治療對(duì)于疼痛具有中等效應(yīng)，而對(duì)功能的效應(yīng)更大。關(guān)于這一結(jié)果的解讀，我們考慮為心理社會(huì)性因素(例如抑郁和焦慮)對(duì)患者疼痛體驗(yàn)的影響[19]。因?yàn)樵谖覀兊目祻?fù)治療方案中，具有疼痛緩解功能的只包括物理治療和手法按摩，并未考慮對(duì)患者的心理社會(huì)性因素進(jìn)行管理，例如未開展相關(guān)的治療性疼痛神經(jīng)科學(xué)宣教以改善患者適應(yīng)不良疼痛的信念[20]。然而，盡管存在上述差異，我們?cè)诒狙芯克{入的樣本中觀察到，所有患者的術(shù)后12周 PRWE 疼痛維度評(píng)分均低于35分(滿分50)的分?jǐn)?shù)，而高于此分值的DRF患者具有較高的罹患慢性疼痛的風(fēng)險(xiǎn)[21]。因此，我們認(rèn)為康復(fù)治療過(guò)程中疼痛管理和評(píng)估可能導(dǎo)致慢性疼痛的危險(xiǎn)因素也應(yīng)作為康復(fù)期間的重要一環(huán)[22]。

在患者術(shù)后握力和指力的恢復(fù)上，本研究采用的康復(fù)治療方案也獲得了良好的短期療效。據(jù)前報(bào)道，握力是個(gè)體上肢健康狀態(tài)和功能狀態(tài)良好的重要預(yù)測(cè)性指標(biāo)之一，在本研究中，患者術(shù)后12周相對(duì)于術(shù)后6周握力提升了6.9 kg。之前的研究提出[23]，患者術(shù)后3個(gè)月握力應(yīng)較前增加5～6.5 kg，否則在一定程度上提示術(shù)后并發(fā)癥的可能；此外，據(jù)Bobos等[24]報(bào)道，患者經(jīng)DRF一年后，患側(cè)手部握力應(yīng)接近于健側(cè)手的88%。我們的患者群體在術(shù)后12周的患側(cè)握力已達(dá)健側(cè)的58.7%，這表明我們的康復(fù)治療方案可在短期內(nèi)快速使患者握力得到恢復(fù)。

本研究所采用的康復(fù)治療方案取得了良好的治療效果，其優(yōu)勢(shì)在于該方案結(jié)合了患者的個(gè)體癥狀、骨骼愈合和軟組織恢復(fù)時(shí)期等方面，在保證手術(shù)部位穩(wěn)定的前提下先后按計(jì)劃采用多種康復(fù)治療方法?？紤]到DRF后患者功能受限可能是疼痛、軟組織水腫、肌肉短縮黏連等原因引起，因此多種康復(fù)治療方法聯(lián)合應(yīng)用更有利于患者的術(shù)后恢復(fù)。此外，在新型冠狀病毒流行期間，我們的康復(fù)治療方案所包含的大部分內(nèi)容都可針對(duì)社區(qū)、家庭進(jìn)行調(diào)整，同樣具有遠(yuǎn)程醫(yī)療的實(shí)用性[25]。

本研究針對(duì)老年女性DRF的特點(diǎn)，結(jié)合既往理療臨床經(jīng)驗(yàn)，充分考慮導(dǎo)致術(shù)后功能預(yù)后不良的常見風(fēng)險(xiǎn)因素，設(shè)計(jì)了一套具有適應(yīng)性和實(shí)用性的標(biāo)準(zhǔn)化康復(fù)方案，該標(biāo)準(zhǔn)化康復(fù)方案在改善患者功能、活動(dòng)度和力量等方面顯示出可觀的短期有效性，為臨床中DRF的術(shù)后功能康復(fù)提供一定的參考與幫助。