張國(guó)光 容海燕 王浠睿 于秋玲 于路妹

桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，桂林，541199

富血小板血漿(platelet rich plasma，PRP)是一類自體高度濃縮的血小板血漿，采集抗凝全血離心除去紅細(xì)胞，保留血小板及白細(xì)胞等成分的血漿，富集血小板的濃度為正常水平值(6.40±1.06)倍，含有各種生長(zhǎng)因子、細(xì)胞因子和血漿蛋白等，其中生長(zhǎng)因子PDGF.TFG-B.VEGF的濃度可達(dá)正常水平5～7倍[1]。PRP療法在國(guó)內(nèi)外已廣泛應(yīng)用于骨科、整形外科、神經(jīng)外科、創(chuàng)面修復(fù)、皮膚潰瘍和燒傷創(chuàng)面等諸多領(lǐng)域[2]。被毒蛇咬傷常見(jiàn)的并發(fā)癥發(fā)生潰瘍、壞死，甚至傷及筋膜和骨質(zhì)，蛇傷造成皮膚組織缺損、壞死，發(fā)生嚴(yán)重感染，并有深部組織發(fā)生暴露等不良后果[3]。我院自2019年11月來(lái)收治7例毒蛇咬傷患者(眼鏡蛇、五步蛇、竹葉青等)經(jīng)抗蛇毒和抗感染常規(guī)治療后傷口及周邊皮膚組織出現(xiàn)黃色膿性液體滲出、潰瘍、壞死的患者。采用富血小板血漿(PRP)治療患者創(chuàng)面取得較好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

1.1.1 患者來(lái)源選擇 毒蛇咬傷后皮膚難愈合性創(chuàng)面是指經(jīng)臨床常規(guī)治療：抗毒蛇血清、抗感染、清創(chuàng)負(fù)壓引流等1～2周后無(wú)好轉(zhuǎn)或惡化的皮膚組織創(chuàng)面。選取本院2019年12月至2021年5月期間的7例無(wú)基礎(chǔ)性疾病患者：男4例，女3例。12～68歲，平均年齡44.8歲；治療次數(shù)5～8次，治療時(shí)間10～24天。

1.1.2 治療前評(píng)估及準(zhǔn)備 治療前與患者簽署自體采血知情同意書(shū)，并做相關(guān)患者血小板(PLT)定量檢測(cè)和輸血前五項(xiàng)檢查：HBsAg,抗-HIV,抗-HCV,抗-TP,ALT及血型檢測(cè)，創(chuàng)面分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)，查看患者創(chuàng)面大小，評(píng)估創(chuàng)面PRP用量。

1.2 材料和方法

1.2.1 PRP的制備 根據(jù)創(chuàng)面大小用三聯(lián)袋血袋采集患者自身靜脈血200～400 mL,在CenLee-5FR型湘立專用離心機(jī)第一次離心：1300轉(zhuǎn)/分，每次10分鐘，在BHC-1300IIA2型生物安全柜室中初次分離PRP并進(jìn)行血小板計(jì)數(shù)。根據(jù)初次PRP中血小板濃度，二次離心：3500轉(zhuǎn)/分，每次10分鐘，調(diào)整PRP中血小板至目標(biāo)濃度(1000×109/L),計(jì)算留下血漿mL數(shù)，吸出多余血漿。將剩下的血漿和血小板搖散，混勻，放血小板保存箱震蕩混勻1～2小時(shí)，再次進(jìn)行血小板計(jì)數(shù)，達(dá)到PRP治療濃度要求，按每次使用量(每1cm2創(chuàng)面使用PRP 0.5 mL)分裝于無(wú)菌管，-80℃冰箱保存?zhèn)溆?有效期1年)，冰凍血小板能最大限度保存血小板的數(shù)量、功能及活性因子[4]。

2 結(jié)果

2.1 PRP治療毒蛇咬傷難愈合性創(chuàng)面經(jīng)治療效果評(píng)價(jià)。本次報(bào)告了7例毒蛇咬傷患者經(jīng)注射抗毒蛇血清等常規(guī)治療后無(wú)好轉(zhuǎn)并繼發(fā)感染，患者在用PRP治療前基本信息見(jiàn)表1。全部7例患者經(jīng)過(guò)3次PRP治療后，難愈合創(chuàng)面底部無(wú)膿苔，創(chuàng)面無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，無(wú)炎癥滲液、膿液，可見(jiàn)新鮮肉芽組織生長(zhǎng)，上皮細(xì)胞向創(chuàng)面中心遷移生長(zhǎng)。經(jīng)5～6次PRP治療后難愈合創(chuàng)面愈合率達(dá)96.8%，治療前創(chuàng)面平均面積為(14.44±14.697)cm2，治療后平均創(chuàng)面面積為(1.245±3.174)cm2，基本治愈。6例患者恢復(fù)良好，停止治療，1例患者行創(chuàng)面縫合后出院。在使用PRP治療的相關(guān)內(nèi)容見(jiàn)表2。

表1 患者個(gè)體信息，創(chuàng)面大小和部位

表2 患者使用PRP治療過(guò)程的相關(guān)信息

2.2 典型病例治療效果 患者1經(jīng)PRP外敷治療后創(chuàng)面基本愈合(圖1)?；颊?，男，54歲，2020年5月1日因眼鏡蛇咬傷右前臂入院，予抗眼鏡蛇血清中和毒素，激素沖擊治療，清洗消毒、消炎，切口，VSA負(fù)壓引流等按指南要求治療，細(xì)菌培養(yǎng)為少量G-桿菌，以頭孢他定敏感藥抗菌治療，5月8日行創(chuàng)面清洗可見(jiàn)9.8 cm×4.65 cm，深約0.3 cm，達(dá)淺筋膜(圖2a)。5月8日行自體采血400 mL，經(jīng)二次分離制成血小板濃度為1061×109/L的PRP,于5月11日，14日，17日三次治療后，創(chuàng)面新鮮肉芽組織豐富，滲液少，無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，后繼續(xù)三次治療，創(chuàng)面邊緣上皮向中心遷移生長(zhǎng)明顯，27日行創(chuàng)面縫合，29日出院(圖2b～2d)?；颊?經(jīng)PRP外敷治療后創(chuàng)面基本愈合(圖3)。患者4，毒蛇咬傷十余天傷口有黃色滲液，少許流膿。經(jīng)PRP治療后肉眼可見(jiàn)創(chuàng)面基本完全治愈(圖4)。患者5經(jīng)PRP外敷治療后創(chuàng)面基本愈合(圖5)。

圖1 1a：PRP凝膠敷入治療；1b：PRP二次治療后基底紅潤(rùn)，邊緣上皮向中心生長(zhǎng)；1c:PRP三次治療后創(chuàng)面明顯縮??；1d：PRP四次治療后創(chuàng)面基本愈合

圖2 2a：可見(jiàn)淺筋膜；2b:PRP凝膠敷入創(chuàng)面;2c:PRP治療四次后邊緣上皮向中心生長(zhǎng)明顯;2d:縫合創(chuàng)面恢復(fù)正常

圖3 3a: PRP治療前，創(chuàng)面有黃色膿液、壞死;3b:清創(chuàng)并PRP治療兩次后，創(chuàng)面基底紅潤(rùn)，邊緣上皮向中心生長(zhǎng)明顯;3c: PRP治療三次后，創(chuàng)面基底紅潤(rùn)，邊緣上皮向中心生長(zhǎng)明顯;3d:縫合創(chuàng)面恢復(fù)正常 圖4 4a: PRP治療前，創(chuàng)面有黃色膿液、壞死;4b:清創(chuàng)并PRP治療兩次后，創(chuàng)面基底紅潤(rùn)，邊緣上皮向中心生長(zhǎng)明顯;4c: PRP凝膠敷入;4d: PRP治療四次后，創(chuàng)面基本愈合

3 討論

毒蛇咬傷經(jīng)及時(shí)和相應(yīng)足量注射抗蛇毒血清治療后全身癥狀能迅速好轉(zhuǎn)，但局部癥狀持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，到后期的治療反而成為臨床治療的重點(diǎn)[6]。本報(bào)道案例都顯示了全身癥狀好轉(zhuǎn)，但局部組織炎癥滲液、有膿液，并有細(xì)菌感染，創(chuàng)面難愈合，具有組織糜爛、壞死等特點(diǎn)。經(jīng)臨床清創(chuàng)、引流、抗菌、消炎等藥物治療，治療效果不理想。近幾年國(guó)內(nèi)外大量文獻(xiàn)報(bào)道有關(guān)PRP應(yīng)用于慢性皮膚難愈合性創(chuàng)面修復(fù)的研究和基礎(chǔ)物質(zhì)[7，8]。其促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)原理在于當(dāng)PRP被凝血酶或鈣離子激活后，能夠釋放大量的生長(zhǎng)因子、抗炎和抗菌介質(zhì)，并在組織修復(fù)中發(fā)揮重要的作用。也有大量的文獻(xiàn)報(bào)道證明PRP來(lái)修復(fù)慢性難愈合創(chuàng)面的有效性和安全性[9]，目前國(guó)內(nèi)未見(jiàn)有關(guān)使用PRP治療毒蛇咬傷難愈合創(chuàng)面的相關(guān)報(bào)道?；赑RP具有良好皮膚組織修復(fù)功能，為減少患者組織壞死，難愈合或引起切肢的風(fēng)險(xiǎn)，我們尋找一種更加安全、有效的治療方法，加快創(chuàng)面的愈合，縮短恢復(fù)時(shí)間，提高患者生活質(zhì)量。

PRR經(jīng)激活后制成血小板凝膠(PG)，膠狀PRP不僅可粘合組織缺損，還可防止血小板顆粒內(nèi)容物的流失，使有效成分在局部長(zhǎng)時(shí)間緩慢釋放生長(zhǎng)因子，保持較高的生長(zhǎng)因子濃度，而更好的發(fā)揮組織修復(fù)作用[10]。本次報(bào)道病例都為毒蛇咬傷后一周以上未見(jiàn)好轉(zhuǎn)的患者，患者不同程度都出現(xiàn)皮膚創(chuàng)面潰瘍，炎癥有滲液并出現(xiàn)細(xì)菌感染，甚至有皮膚組織壞死的跡象，創(chuàng)面經(jīng)常規(guī)治療無(wú)好轉(zhuǎn)。筆者認(rèn)為可能與患者機(jī)體經(jīng)過(guò)與蛇毒毒素免疫抗體消耗過(guò)多，抵抗下降有關(guān)；還有與毒蛇口腔中細(xì)菌或病毒感染皮膚創(chuàng)面有關(guān)，又由于皮膚創(chuàng)面濕潤(rùn)環(huán)境為細(xì)菌，病毒提供了良好生長(zhǎng)條件，致機(jī)體自身免疫和抗菌藥物不足以占主導(dǎo)優(yōu)勢(shì)，造成皮膚組織創(chuàng)面難愈合的局面。在本研究7例患者中，經(jīng)敏感藥物抗菌及PRP治療2～3次后，新鮮肉芽組織可見(jiàn)，邊緣上皮向創(chuàng)面中心遷移生長(zhǎng)，創(chuàng)面底部無(wú)膿苔，無(wú)炎癥滲液，無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。繼續(xù)PRP 2～3次治療，患者皮膚組織創(chuàng)面面積減少，創(chuàng)面愈合率達(dá)80%以上，治療有效。本文患者2皮膚創(chuàng)面面積約9.8 cm×4.65 cm,經(jīng)5次PRP治療后創(chuàng)面面積為4.2 cm×2.05 cm，創(chuàng)面愈合率為81.5%，后經(jīng)傷口愈合區(qū)縫合術(shù)，完全治愈。第3例患者經(jīng)4次PRP治療，創(chuàng)面愈合率為99.9%，達(dá)治愈標(biāo)準(zhǔn)。第1例患者PRP治療6次，治療時(shí)間達(dá)20天基本治愈。筆者認(rèn)為主要與PRP制作的濃度有關(guān)，第1例患者PRP的濃度為696×109/L,其它6例PRP的濃度接近或超過(guò)1000×109/L；PRP血小板濃度和生長(zhǎng)因子的濃度相關(guān)，低濃度下對(duì)皮膚組織的修復(fù)作用較弱。房昕[11]等報(bào)道修復(fù)兔膝關(guān)節(jié)軟組織的PRP最佳濃度為1200～1500×109/L，過(guò)高或過(guò)低都達(dá)不到治療理想效果。然而對(duì)于人體在皮膚組織創(chuàng)面修復(fù)PRP的濃度沒(méi)有相關(guān)報(bào)道，待需進(jìn)一步研究。本研究7例患者在應(yīng)用1～2次PRP治療后，患者創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)和上皮形成期出現(xiàn)，表明使用PRP后創(chuàng)面愈合時(shí)間縮短，愈合面積增大，減少患者痛苦，與李磊[12]等研究報(bào)道一致。

經(jīng)本案例研究，PRP對(duì)毒蛇咬傷后難愈合性創(chuàng)面的治療有效，無(wú)不良反應(yīng)。筆者認(rèn)為PRP應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意幾點(diǎn)：①PRP制作時(shí)，采集分離富含血小板血漿應(yīng)充分在血小板震蕩箱中(21.5±2)℃搖勻24 h后使用，可充分散開(kāi)血小板，保持其功能，達(dá)到釋放生長(zhǎng)因子最大化和抗菌肽抑菌有效濃度；②分離好PRP應(yīng)控制好PLT的濃度需約1000×109/L才能在皮膚創(chuàng)面修復(fù)中產(chǎn)生最大治療效果；③雖然PRP中含有抑菌的抑菌肽物質(zhì)，但結(jié)合傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果聯(lián)合應(yīng)用，可提高創(chuàng)面整體療效。因治療病例數(shù)不多，有待進(jìn)一步深入研究和治療來(lái)獲得臨床優(yōu)質(zhì)治療效果。