劉 微，蔡有權，2，蔡繼峰，3，常云峰，3，蘭玲梅，3

（1.湖南省湘雅司法鑒定中心，湖南 長沙410013；2.湖南旺旺醫(yī)院，湖南 長沙410016；3.中南大學 湘雅醫(yī)學院，湖南 長沙410013）

四肢作為行走和勞作的主要功能器官，肢體長骨骨折對日常生活和工作的影響相對較大，故而骨折后是否能夠順利愈合，成為人們迫切關注的焦點?；谀壳暗尼t(yī)療水平，大多數四肢長骨骨折在經過有效治療后，通常均能如期愈合；同時也確有少部分四肢長骨骨折，由于各種不利因素的影響，可能會發(fā)生骨折不愈合（又稱骨不連）。

骨折不愈合屬于四肢長骨骨折術后并不少見的并發(fā)癥之一，對于骨折不愈合的后續(xù)治療相對較為復雜，治療周期相對延長，不僅給傷者帶來額外的經濟負擔，也會增加身心痛苦。同時，由于四肢長骨骨折不愈合，患肢不能及時得到充分的功能鍛煉，往往后遺關節(jié)功能障礙，或者最終遺留肢體短縮。因此，骨折不愈合會給傷者帶來直接的身心痛苦和經濟損失，易引起醫(yī)療損害責任糾紛的發(fā)生。

本文以本中心在2011—2018年間辦理的及“中國裁判文書網”2017—2018年度公布的相關案例為研究對象，對四肢長骨骨折術后不愈合的醫(yī)療損害案例中的相關影響因素進行統(tǒng)計、分析，以探討該類醫(yī)療損害的主要特點，以期為醫(yī)療損害的預防提供參考，為相關鑒定提供借鑒。

1 材料與方法

1.1材料

從“中國裁判文書網”篩選下載2017—2018年度判決的涉及四肢長骨骨折術后不愈合的醫(yī)療損害判決書150份；搜集本中心在2011—2018年涉及骨科醫(yī)療損害的鑒定案例，從中篩選出涉及四肢長骨骨折術后不愈合的案例25例。

本中心案例納入標準：（1）受理鑒定時間為2011年1月1日—2018年12月31日；（2）委托鑒定項目包括醫(yī)療過錯及因果關系、參與度鑒定；（3）涉及醫(yī)院的臨床?？乒强疲唬?）骨折部位為四肢長骨，并行內/外固定術；（5）醫(yī)療過程中出現術后骨折不愈合。排除標準：（1）受理時間不符合要求的案例；（2）委托項目不符合要求的案例；（3）骨折部位不屬于四肢長骨的案例；（4）未涉及術后骨折不愈合的案例。

“中國裁判文書網”判決書案例納入標準：（1）結案時間限定為2017年1月1日—2018年12月31日；（2）案由為醫(yī)療損害責任糾紛；（3）涉及醫(yī)院的臨床?？茷楣强疲唬?）骨折部位為四肢長骨，并行內/外固定術；（5）醫(yī)療過程中出現術后骨折不愈合。排除標準：（1）結案時間不符合要求的案例；（2）案由不符合要求的案例；（3）骨折部位不屬于四肢長骨的案例；（4）未涉及術后骨折不愈合的案例；（5）判決書中醫(yī)療損害情況不明的案例。

1.2 調查內容

由于影響骨折愈合的因素較多，四肢長骨骨折術后骨折不愈合的影響因素亦呈多樣性。本文統(tǒng)計內容包括傷者性別、年齡、醫(yī)院等級、骨折部位及類型、術中植骨情況、骨折不愈合的原因及過錯參與度，以盡可能全面地考量影響骨折術后不愈合的多種因素的構成情況。

1.3方法

查找本中心鑒定檔案，搜集2011—2018年涉及骨科醫(yī)療過錯鑒定案例，對“中國裁判文書網”2017—2018年度判決書進行檢索篩選，下載涉及四肢長骨骨折術后不愈合的醫(yī)療損害責任糾紛的判決書，從上述兩組資料中選擇符合納入標準的案例共計175例，制訂表格，逐一登記，建立數據庫，采用統(tǒng)計學描述數據分析。

2結果

2.1 性別與年齡分布

本文納入的判決書中有6份對醫(yī)療損害責任糾紛中的患者姓名、性別、年齡進行了模糊化處理，其性別不詳；其余169例中男性122例，女性47例。本文納入的判決書中有25份年齡不詳，其余150例中年齡最小者7歲，年齡最大者82歲；175例年齡分布見表1。

表1 年齡分布情況

2.2 醫(yī)院等級分布

175例醫(yī)療損害責任糾紛案件，其中3例涉及兩所醫(yī)院，2例涉及三所醫(yī)院，共涉及182所醫(yī)院。上述182所醫(yī)院的等級分布情況見表2。

表2 醫(yī)院等級分布情況

2.3 四肢長骨骨折的部位及類型

175例醫(yī)療損害責任糾紛案件中，有1例骨折部位不詳，僅描述為四肢長管狀骨（考慮到作為上肢帶骨的鎖骨特殊性，本次將其納入統(tǒng)計）骨折，其余174例四肢長骨骨折部位的分布情況見表3。

表3 四肢長骨骨折部位的分布情況

根據骨的原發(fā)性損傷情況，本文將四肢骨的骨折劃分為簡單骨折（即一根骨斷裂為兩段）、粉碎性骨折、開放性骨折及開放性粉碎性骨折。此外，本文選用案例中還包括陳舊性骨折術后出現骨折不愈合情況。175例中有1例骨折類型不詳，其余174例四肢長骨骨折類型見表4。其中，73例四肢長骨粉碎性骨折案例中有10例在內固定術中植骨，26例四肢長骨開放性粉碎性骨折案例中有4例在內固定術中植骨，4例四肢長骨陳舊性骨折內固定術中均植骨。

表4 四肢長骨骨折類型構成情況

2.4 四肢長骨骨折術后不愈合的原因構成

四肢長骨骨折術后不愈合的原因構成較為復雜，部分判決書中記錄情況不甚詳細，本文僅就判決書中有明確記錄的原因及本中心鑒定案例中的具體情形進行統(tǒng)計，其中部分案例所涉及骨折術后不愈合的因素為多種共存（表5）。

表5 四肢長骨骨折術后不愈合原因統(tǒng)計結果

2.5 過錯與參與度

根據175例法院判決書判決結果及鑒定意見，對所涉及的182所醫(yī)院的過錯、參與度及判賠情況進行統(tǒng)計，結果見表6。

表6 182所醫(yī)院的過錯、參與度及判賠情況

3討論

對于骨折不愈合的診斷，目前普遍認可的是美國食品與藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，FDA）標準（1986）：骨折治療后9個月仍未愈合，且已有3個月無骨折愈合傾向者，認定為骨折不愈合。由于本文并非屬于臨床骨折研究，對于骨折不愈合的診斷標準不做嚴格要求。本文選用案例納入標準中的骨折不愈合，為判決書中或鑒定材料中有臨床診斷為骨折不愈合者的情形。

骨折愈合是骨折斷端間的組織修復過程，是一個復雜的生理過程，最終結局是恢復骨的正常結構和功能。骨折愈合的基本要素包括：力學穩(wěn)定性、足夠的血供（即骨的血運）及骨和骨的接觸，缺少這些因素中的一種或多種都易導致骨不連。此外，骨折愈合還有諸多影響因素，如感染、全身性因素（如糖尿病、骨質疏松、吸煙等）、患者的依從性等。

3.1 骨折不愈合原因分析

3.1.1 力學穩(wěn)定性不足

骨折行內外固定術的目的是為了維持骨折斷端已復位的解剖關系，為骨折愈合提供足夠的穩(wěn)定保證，為早期功能鍛煉創(chuàng)造條件。凡是影響四肢長骨骨折內外固定術后力學穩(wěn)定性的因素，均會成為術后不愈合的影響因素。本文所選175例醫(yī)療損害責任糾紛案件中，除32份判決書對四肢長骨骨折術后不愈合的因素未進行詳細描述外，其余143例中有48例涉及內固定失效，可見力學穩(wěn)定性在骨折愈合中的作用舉足輕重。

四肢長骨非開放性骨折應用最多的治療方式為內固定術，根據不同部位、不同類型的骨折選用合適的內固定物并合理置入是核心原則。術中選用的內固定物是鋼板還是髓內釘、內固定物長度是否足夠、鋼板位置是否為張力側、植入的螺釘是普通螺釘還是鎖定螺釘、骨折兩端植入的螺釘數目是否合適、螺釘的長度是否穿過對側骨皮質、螺釘是否涉及骨折線等，直接決定內固定效果是否符合生物力學原則，最終影響內固定的穩(wěn)定性。術中內固定物植入的技術操作過程，如鋼板預彎不到位致鋼板與骨的接觸不良、反復鉆孔致鉆孔過大、測深不準至螺釘過短、不攻絲直接擰入螺釘造成釘道周圍骨質破壞，后期出現螺釘松動、骨折塊間的加壓固定技術不熟練致骨折端間隙存在等，亦會影響內固定的穩(wěn)定性。內固定選擇不當和操作技術不規(guī)范，固定的穩(wěn)定性不足以抵消骨折端不利的異?；顒蛹皯Γ笃跁霈F內固定的松動或斷裂，最終導致內固定失效，從而出現骨折斷端的再移位，延緩骨折愈合進程或出現骨折不愈合。

由于內固定材料均有一定的使用壽命，術后應對骨折愈合情況予以監(jiān)測，可以對骨折愈合較慢的情況輔以外固定護具保護，適當分擔內固定的應力，以防止內固定松動或斷裂，從而盡可能延長有效固定時間。在實際鑒定中，出院醫(yī)囑不到位比較多見，由于出院記錄中未記載復診的具體時間，僅簡單記錄為不適隨診，導致患者未能在應當復診的時間返院復查。此外，病人在返院復查時，影像學資料提示骨折端間隙增寬，但醫(yī)生未給予合理建議，如輔以外固定支具或再次手術行植骨等治療。上述情況時常有內固定松動或斷裂發(fā)生，從而使得已經得到復位的骨折失去有效固定，力學穩(wěn)定性喪失，致使影響骨折愈合。

外固定支架對于骨折的固定，多用于開放性、感染性骨折或粉碎性、多發(fā)性骨折以及毗鄰關節(jié)的骨折、部分關節(jié)內骨折等。外固定支架的設計不斷完善，種類也越來越多，不同醫(yī)療單位在四肢長骨骨折術中所選用的外支架也不盡相同。相對于多維固定的外支架，單邊外固定支架的穩(wěn)定性相對較差，當患者皮膚軟組織條件穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)后，可結合實際條件更換為內固定，以防力學穩(wěn)定性不足，影響骨折愈合進程。在實際鑒定中，由于外固定松動導致骨折不愈合的案例較為少見。本文選用的175例案例中，未見四肢長骨骨折外支架固定術后不愈合情況。

3.1.2 血運不足

人體任何組織受損后的修復過程，都離不開血運帶來的營養(yǎng)成分，骨折端的修復同樣離不開充足的血運支持。四肢長骨骨折端的血運主要是骨內滋養(yǎng)血管、骨膜內的血管及髓腔內的血供，外傷術后保留的血供越多，對骨折的愈合越有利。

四肢長骨骨折的損傷機制多為強大暴力造成的高能量損傷，骨折時常伴有皮膚、肌肉等軟組織的損傷，對血管、神經及軟組織造成嚴重創(chuàng)傷，同時骨膜的完整性受到嚴重破壞。骨折端骨膜剝離越廣泛，骨質和骨膜缺血程度越嚴重，骨膜的新生血管形成也越困難，直接影響骨折愈合。

除了自身損傷傷情較重外，術中不合理操作亦會影響骨折斷端血運?，F代骨折治療新理念為微創(chuàng)及生物學固定，即盡可能少剝離骨折周圍軟組織，不剝離或少剝離骨膜，目的都是盡可能減少骨折端血運的影響。術中過分追求解剖復位，廣泛剝離骨折周圍軟組織和骨膜，或植入某些類型內固定材料時損傷骨膜和軟組織，會進一步破壞骨折處的血運，影響骨折愈合。此外，粗暴的手法復位與多次整復的骨折，會損傷骨膜下血管和周圍軟組織，亦會加重骨折斷端血供障礙。

從贖買舊體制的角度，在電力市場模式下，云南當前省內機組大面積虧損。由于體制變化導致的虧損一般情況下需要傳導到用戶。經濟新常態(tài)下，云南省內擱淺成本傳導入電費需要綜合考慮用戶的承受能力，在經濟形勢好轉情況下，可以適當補償擱淺成本。

3.1.3 骨折對位不良

骨折復位的目的是使移位的骨折端恢復其正?；蚪咏５慕馄式Y構，為骨折愈合及功能的恢復奠定基礎。骨折塊間的接觸作為骨折愈合的必要條件，一方面有利于骨折愈合時橋梁骨痂的爬行連接，另一方面有利于骨折穩(wěn)定性的維持。在骨折的愈合過程中，原始骨痂形成屬于核心環(huán)節(jié)。橋梁骨痂作為原始骨痂最主要的構成要件，其來源于骨折端纖維骨痂轉化的軟骨組織?？梢姽钦鄱说慕佑|情況，直接決定著橋梁骨痂的連接作用是否能夠如期實現，最終影響骨折愈合的快慢。在力學穩(wěn)定性方面，骨接觸不良使早期骨折端穩(wěn)定性難以維持，增加局部不穩(wěn)定，不能恢復骨結構的基本完整性和消除肢體活動時產生的剪力及旋轉應力，使固定失敗，影響骨折修復過程而形成骨不連。骨折斷端軟組織的嵌頓、骨折端分離、骨折塊復位、對位或對線不良、骨缺損等都可導致骨折處的接觸不良。

因此，四肢長骨骨折術中消除骨折斷端間隙就顯得極為重要，尤其是對于骨折塊復位后仍存在骨缺損的情況，術中應充分植骨。植入骨起“橋接”作用，可引導新生骨細胞通過骨折處而達到骨折的愈合；同時植入骨還可以提供成骨細胞及鈣質，對宿主骨也起到刺激成骨的作用，促進骨折愈合。統(tǒng)計本組案例發(fā)現，73例四肢長骨粉碎性骨折案例中有10例在內固定術中植骨，26例四肢長骨開放性粉碎性骨折案例中有4例在內固定術中植骨，可見對于涉及粉碎性骨折的治療，內固定術中應針對骨缺損充分植骨，以降低骨折不愈合發(fā)生率。

3.1.4 感染

感染為外科手術后常見并發(fā)癥，四肢長骨骨折術后也不例外。骨折部位的感染并不能直接導致骨不連，但感染可增加骨折端的壞死，也可延長局部充血的時間，直到感染被控制時才停止，因此，骨折端的壞死和骨吸收就更加明顯，進而加大斷端的骨缺損，影響內固定物的穩(wěn)定性，在骨折處產生異?；顒印Ｍ瑫r，局部的炎性反應會延緩骨折斷端的血管再生，骨痂形成和轉化受到干擾，加之壞死骨部位沒有血管，因此極不利于骨折愈合。此外，感染的肉芽組織長入易使骨折部位產生骨質溶解，造成骨接觸不良及骨端移位，致發(fā)生骨不連。四肢長骨骨折術后出現感染，后續(xù)往往需行多次清創(chuàng)及植骨、內固定術，多次手術操作勢必會進一步加重骨折端的血運障礙，增加骨不連風險。

3.1.5 醫(yī)囑依從性較差

適當的功能鍛煉可產生生理性應力，從而刺激斷端骨質生長，縮短骨折愈合時間。但是，術后的功能鍛煉應遵循循序漸進的原則，早期僅行無負重的關節(jié)功能鍛煉，促進血液循環(huán)，緩解局部腫脹，促進骨折愈合。部分患者醫(yī)囑依從性較差，過早負重鍛煉，易導致內固定金屬疲勞，繼而引起骨折端不穩(wěn)，剪力會導致骨折端微動，增加滲出，導致骨折端形成難以完全骨化的纖維軟骨，骨折端間隙增寬，發(fā)生骨不連。

3.1.6 全身性因素

糖尿病患者由于缺乏胰島素，血小板衍生生長因子被抑制，從而影響成骨細胞數目和活性，導致骨形成減少，影響骨折愈合。葡糖糖代謝不僅影響骨構成，還可增加破骨前體細胞向破骨細胞轉化，增加骨吸收，延遲骨折愈合。

骨質疏松會使內固定螺釘對骨的把持力越低，術后出現內固定失效，骨折不愈合的概率會增加。另外，長期飲酒、長期使用激素類藥物的患者骨質相對疏松，骨折后骨質愈合相對較慢，發(fā)生內固定失效的概率較高。吸煙不僅會抑制骨折端血管長入，還會使血管收縮，抑制成骨細胞增殖，影響骨痂增殖分化，抑制骨成熟改塑，延緩骨折愈合過程。

3.2 過錯參與度

所謂參與度是指已知有多個原因導致一個特定的后果時，某個具體的原因在損害后果的介入程度或者原因力大小。醫(yī)療過錯參與度，是指醫(yī)療過錯賠償責任的原因力程度，其實質就是為了解決醫(yī)療過錯行為與損害結果之間因果關系大小的問題，并進而確定醫(yī)療主體的賠償責任范圍和比例。

在實際鑒定工作中，對四肢長骨骨折術后不愈合的治療所增加的醫(yī)療費用、延長的治療期限以及治療終結后關節(jié)的功能障礙、肢體的短縮，往往成為該類醫(yī)療損害責任糾紛的損害后果。通過對骨折不愈合的原因進行分析，可以明確診療過程中的醫(yī)療過錯行為，參與度的認定相對更為復雜。

最高人民法院《關于審理醫(yī)療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第十二條規(guī)定：“鑒定意見可以按照導致患者損害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、輕微原因或者與患者損害無因果關系，表述診療行為或者醫(yī)療產品等造成患者損害的原因力大小?！惫钦鄄挥贤怯舍t(yī)患雙方原因的綜合作用所導致的。患者至醫(yī)療機構就診前，就已存在骨折，且理論上骨折均有發(fā)生不愈合的風險，故而嚴格意義上醫(yī)療過錯被確定為損害后果全部原因的，在該類鑒定中非常少見。若醫(yī)療機構在術中行內外固定植入時違反生物力學原則或損傷控制原則，最終出現骨折愈合障礙或出現內外固定失效，而患者的骨折類型不復雜，則醫(yī)療因素對骨折不愈合起主要作用。若病人的傷情嚴重、病情復雜，與醫(yī)療機構的醫(yī)療過錯共同導致骨折不愈合出現，而任何一個因素單獨存在時都不會出現這種不良后果，則可認為醫(yī)療過錯起同等作用。若病人骨折較為嚴重，復位內固定術后必然因為骨質吸收而出現骨質缺損，術中植骨亦難以避免，從而出現骨折不愈合的風險較大，加之醫(yī)療機構存在的過錯診療行為，最終出現骨折不愈合，則認為過錯責任為次要作用或輕微作用。若醫(yī)療機構在診療過程中存在過錯，但該過錯并未導致任何損害后果或并未對骨折不愈合起到任何作用，則認為醫(yī)療過錯與骨折不愈合無因果關系。

四肢長骨骨折愈合需要較長的時間，其涉及復雜的生理過程，且影響因素眾多。骨折愈合過程中的任何一個環(huán)節(jié)出現問題，均有可能出現骨折不愈合。法醫(yī)學鑒定中，應重點關注手術相關因素，同時還需注意術后處理措施，結合患者的自身因素。通過綜合分析影響骨折愈合的醫(yī)患雙方多方面影響因素，從而對過錯參與度作出客觀評價。

4結論

本文通過對四肢長骨骨折術后不愈合醫(yī)療損害責任糾紛的案例進行分析，旨在提示骨科醫(yī)生在術中及術后應對影響骨折愈合的全部因素引起足夠重視，盡可能降低骨折不愈合的發(fā)生率。與此同時，鑒定人在對該類醫(yī)療損害責任糾紛的法醫(yī)學鑒定中，應盡可能收集全面的鑒定資料，對影響骨折愈合的每個環(huán)節(jié)及全部因素進行審查，以實現法醫(yī)學鑒定的科學性和公正性。