鄒彩霞

（南通市第一人民醫(yī)院，江蘇 南通226001）

橈骨小頭骨折是一種常見的肘關(guān)節(jié)損傷，常合并肘關(guān)節(jié)其他損傷（如肘關(guān)節(jié)脫位、尺骨冠突骨折、尺骨鷹嘴骨折、肱骨髁上骨折等），影響肘關(guān)節(jié)功能和穩(wěn)定性及前臂旋轉(zhuǎn)功能。橈骨小頭骨折在法醫(yī)臨床鑒定實踐中并不少見，常遺有不同程度的肘關(guān)節(jié)功能障礙，為了盡可能客觀評定人體殘疾等級，筆者收集本機(jī)構(gòu)受理的橈骨小頭骨折案件36例，分析損傷的病理基礎(chǔ)與檢驗結(jié)果的相關(guān)性，以期為法醫(yī)臨床鑒定提供參考。

1 案例資料

1.1 一般資料

本機(jī)構(gòu)于2017年5月—2019年12月受理橈骨小頭骨折法醫(yī)臨床人體殘疾等級鑒定案例36例（單方委托因損傷未達(dá)致殘等級標(biāo)準(zhǔn)放棄鑒定的不計入內(nèi)），其中男性8例，年齡為29～53歲，平均年齡39．75歲，女性28例，年齡為44～72歲，平均年齡57．04歲。致傷原因均為交通事故傷。

1.2 損傷類型

通過影像閱片，將本組橈骨小頭骨折根據(jù)改良Mason分類法分為I型16例、Ⅱ型12例、Ⅲ型8例，這36例均系多發(fā)傷。3種類型骨折影像學(xué)所見如圖1所示。I型無明顯移位的橈骨小頭骨折，本組均不伴有肘關(guān)節(jié)其他損傷；Ⅱ型輕度移位的橈骨小頭骨折，本組均合并肘關(guān)節(jié)其他損傷，其中4例合并肘關(guān)節(jié)脫位，8例合并尺骨冠突骨折；Ⅲ型粉碎性或者有明顯移位的橈骨小頭骨折，本組均合并肘關(guān)節(jié)其他損傷，其中4例合并尺骨冠突骨折和肘關(guān)節(jié)脫位，2例合并肱橈關(guān)節(jié)脫位和尺骨鷹嘴骨折，2例合并尺骨冠突骨折。

圖1 3種類型骨折的影像學(xué)片

1.3 治療方法

Ⅰ型骨折16例均予非手術(shù)治療；Ⅱ型骨折6例予非手術(shù)治療，6例行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；Ⅲ型骨折6例行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，2例行橈骨小頭置換術(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

利用spss 26．0統(tǒng)計學(xué)軟件對橈骨小頭骨折類型、肘關(guān)節(jié)活動度、合并肘關(guān)節(jié)其他部位骨折數(shù)量、殘疾等級結(jié)果進(jìn)行描述性統(tǒng)計，并進(jìn)行秩和檢驗。檢驗水準(zhǔn)=0．05。

2結(jié)果

2.1 人體殘疾等級鑒定結(jié)果

按照《法醫(yī)臨床檢驗規(guī)范》（SF/Z JD0103003—2011）的規(guī)定方法測量肘關(guān)節(jié)被動運動的活動度，采用方向均分法計算關(guān)節(jié)功能喪失程度。本組I型骨折16例肘關(guān)節(jié)功能喪失均未達(dá)25%，未達(dá)到最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國家安全部、司法部于2016年4月18日聯(lián)合發(fā)布的《人體損傷致殘程度分級》（以下簡稱為《分級》）規(guī)定的殘疾程度。本組Ⅱ型骨折中，2例肘關(guān)節(jié)功能喪失未達(dá)25%，未達(dá)到《分級》規(guī)定的殘疾程度;8例肘關(guān)節(jié)功能喪失達(dá)25%以上（小于50%），按照《分級》5．10．6．11，評定為十級殘疾;2例肘關(guān)節(jié)功能喪失達(dá)50%（小于75%），按照《分級》5．9．6．9，評定為九級殘疾。本組Ⅲ型骨折中，4例肘關(guān)節(jié)功能喪失達(dá)25%以上（小于50%），按照《分級》5．10．6．11，評定為十級殘疾；2例肘關(guān)節(jié)功能喪失達(dá)50%（小于75%），按照《分級》5．9．6．9，評定為九級殘疾；2例橈骨小頭粉碎性行橈骨小頭置換術(shù)后，肘關(guān)節(jié)功能喪失未達(dá)25%，按照《分級》附則6．1，比照5．10．6．5，評定為十級殘疾。

2.2 骨折損傷程度與肘關(guān)節(jié)功能障礙的關(guān)系

本文橈骨小頭骨折的36例鑒定檢驗情況見表1：I型16例、Ⅱ型12例、Ⅲ型8例，橈骨小頭損傷程度與肘關(guān)節(jié)屈曲、過伸、旋后活動障礙程度之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0．05）。

表1 橈骨小頭骨折對肘關(guān)節(jié)功能障礙的影響 （±s，°）

本文橈骨小頭骨折36例具體殘疾評定情況見表2：I型16例、Ⅱ型12例、Ⅲ型8例，橈骨小頭損傷程度與合并肘關(guān)節(jié)其他骨折數(shù)（處）之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0．05），與殘疾等級有一定的相關(guān)性，但其差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（＞0．05）。

表2 橈骨小頭損傷程度在致殘程度等級鑒定中的分布

3討論

橈骨小頭骨折是常見的成人肘部損傷，尤其是粉碎性骨折，常會導(dǎo)致疼痛、肘關(guān)節(jié)的功能障礙等并發(fā)癥，極大降低患者的生活質(zhì)量。橈骨小頭骨折在法醫(yī)學(xué)鑒定實踐中并不少見，常合并其他損傷，本文對36例橈骨小頭骨折案例進(jìn)行回顧性總結(jié)，剖析橈骨小頭及其肘關(guān)節(jié)的傷情、后遺功能障礙、殘疾等級的相關(guān)性。對于嚴(yán)重橈骨小頭粉碎性骨折采用人工橈骨小頭置換術(shù)后，肘關(guān)節(jié)功能喪失未達(dá)到最低評殘標(biāo)準(zhǔn)，如何適用標(biāo)準(zhǔn)及評殘存在較大爭議，筆者就個人觀點予以簡要分析，為實際鑒定提供參考。

3.1 解剖、生物力學(xué)及受傷機(jī)制

肘關(guān)節(jié)是上肢功能正常發(fā)揮的重要結(jié)構(gòu)。橈骨小頭分別與肱骨遠(yuǎn)側(cè)端、尺骨近側(cè)端形成肱尺關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)、橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)包裹于一個關(guān)節(jié)囊內(nèi)，共同組成肘關(guān)節(jié)。橈骨小頭具有維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定、抗外翻作用，參與肘關(guān)節(jié)的前屈、后伸運動，還參與前臂垂直軸的旋前、旋后運動。臨床上，橈骨小頭骨折的發(fā)生率不低，約占成人全身各部骨折的1.5%～4%，占肘部骨折的33%，多見于車禍撞擊、高空墜落等創(chuàng)傷，一般由間接暴力導(dǎo)致，多見于跌倒時，前臂旋前伸直位手掌著地，作用力由自下向上或自上而下向肘部傳導(dǎo)，使橈骨小頭與肱骨小頭發(fā)生碰撞而骨折。

3.2 骨折分型及治療

臨床上根據(jù)改良Mason分類法將骨折分為以下3類型：（1）I型，有骨折線，但沒有明顯移位；（2）Ⅱ型，有1條以上骨折線，2個骨折塊，骨折明顯移位；（3）Ⅲ型，骨折塊累及橈骨小頭。2000年，H0TCHKISS根據(jù)臨床表現(xiàn)及合并損傷內(nèi)容對Mason分類法進(jìn)行了以下改良：（1）I型，無移位的骨折，包括縱向裂紋骨折和無移位的橈骨頸骨折；（2）Ⅱ型，骨折輕度移位，包括橈骨小頭縱向骨折和橈骨頸骨折，骨折塊有輕度移位；（3）Ⅲ型，粉碎或明顯移位的骨折，包括有明顯移位的橈骨頸骨折。

臨床上治療橈骨小頭骨折，多依據(jù)Mason分型，并考慮骨折移位程度、骨折片段數(shù)、粉碎穩(wěn)定性、關(guān)節(jié)受累的范圍等來決定最終的治療方案。目前，對I型骨折采取非手術(shù)治療已達(dá)成共識。對Ⅱ型或Ⅲ型骨折尚可修復(fù)的，大多選擇切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，盡可能保留橈骨小頭；對Ⅱ型骨折塊小于橈骨小頭的1/3，分離小于2mm的，也可以選擇非手術(shù)治療，早期進(jìn)行功能鍛煉。對Ⅲ型骨折無法復(fù)位或者橈骨小頭完整性不可重建的，一般行橈骨小頭切除術(shù)，而橈骨小頭切除后期易出現(xiàn)肘外翻、殘端周圍組織骨化、關(guān)節(jié)慢性疼痛、握力下降等并發(fā)癥，故近年大多選擇橈骨小頭置換，以實現(xiàn)穩(wěn)定的肘關(guān)節(jié)運動。關(guān)節(jié)置換愈后效果良好，但應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，有文獻(xiàn)報道行橈骨小頭置換手術(shù)適應(yīng)證：（1）粉碎性III型骨折；（2）Ⅲ型骨折合并內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂或外側(cè)尺骨副韌帶損傷；（3）橈骨小頭骨折，同時有尺骨鷹嘴骨折和孟氏變異骨折；（4）肘關(guān)節(jié)脫位同時伴有橈骨小頭和尺骨冠狀突骨折（“肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征”）；（5）Ⅲ型骨折合并有橈骨軸向不穩(wěn)定（Essex-Lopresti損傷）等。

3.3 鑒定分析

36例案件鑒定時均已符合鑒定時機(jī)要求，均為肘關(guān)節(jié)骨性損傷，按照《法醫(yī)臨床檢驗規(guī)范》（SF/ZJD0103003—2011）的規(guī)定，采用方向均分法測量肘關(guān)節(jié)伸屈活動度（幅度），與健側(cè)活動度（幅度）比較，對側(cè)有損傷或病理性功能障礙的，對照正常參考值計算，求得肘關(guān)節(jié)功能喪失程度。18例肘關(guān)節(jié)功能喪失未達(dá)25%，未達(dá)到致殘程度等級；12例肘關(guān)節(jié)功能喪失達(dá)25%以上（小于50%）評定十級殘疾，4例肘關(guān)節(jié)功能喪失達(dá)50%（小于75%）評定為九級殘疾；2例橈骨小頭粉碎性行橈骨小頭置換術(shù)后，肘關(guān)節(jié)功能喪失未達(dá)25%，殘疾評定存在較大爭議，主要有以下幾種觀點：（1）關(guān)節(jié)功能喪失程度未達(dá)致殘程度等級，不足以評殘；（2）行橈骨小頭置換術(shù)后，按照5.9.6.5條款，評定九級殘疾；（3）按照附則6.1條之精神，根據(jù)附錄A.10（組織器官部分缺損或畸形，有輕度功能障礙并造成一定影響），依照附則6.1、比照5.10.6.5，評定十級殘疾為宜。

筆者持第三種觀點，《分級》5.9.6.5規(guī)定的四肢大關(guān)節(jié)行關(guān)節(jié)肢體置換，應(yīng)指肩、肘、腕、髖、膝、踝大關(guān)節(jié)置換，橈骨小頭置換屬于肘關(guān)節(jié)部分置換，與全髖、全膝置換不能等量齊觀，不符合該條款規(guī)定情形，故評定為九級殘疾級別過重。其后遺肘關(guān)節(jié)功能喪失未達(dá)25%，未達(dá)第5.10.6.11條最低傷殘等級線。橈骨小頭假體置換對于橈骨小頭粉碎性骨折的治療效果較好，可以恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定性，但不能替代原始橈骨小頭，其生理形態(tài)、大小不可完全復(fù)制，正常解剖學(xué)結(jié)構(gòu)已破壞且功能不可逆，可視為切除。因此，比照髕骨切除條款，評定為十級的致殘程度等級為宜。

3.4 橈骨小頭傷情與肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)功能障礙、殘疾等級的關(guān)聯(lián)性

按照《分級》規(guī)定，16例I型骨折肘關(guān)節(jié)功能障礙程度均未達(dá)評殘標(biāo)準(zhǔn)，提示僅單橈骨小頭骨折，對肘關(guān)節(jié)功能影響有限，尚不足以評殘；Ⅱ型骨折2例未達(dá)評殘標(biāo)準(zhǔn)，8例評定十級殘疾，2例評定九級殘疾；Ⅲ型骨折均構(gòu)成殘疾等級，其中2例評定九級殘疾，6例評定為十級殘疾。本研究結(jié)果表明，橈骨小頭損傷程度與所遭受的作用力大小具有相關(guān)性，與肘關(guān)節(jié)其他部位損傷及后遺肘關(guān)節(jié)功能障礙程度存在顯著關(guān)聯(lián)性，這說明臨床檢驗結(jié)果與損傷的病理基礎(chǔ)、病理轉(zhuǎn)歸過程相符合。橈骨小頭傷情與致殘程度等級結(jié)果有一定的關(guān)聯(lián)性，但兩者之間的差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義，分析主要與Ⅱ型、Ⅲ型骨折選擇的治療方式不同有關(guān)，提示損傷后采用的治療方案影響肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。因此，在對此類案件進(jìn)行殘疾評定時，可通過綜合觀察骨折類型、治療手段預(yù)估可能存在的功能障礙程度，再進(jìn)一步檢查。

3.5 新舊標(biāo)準(zhǔn)條款的合理性比較

本組所有對象均按照原《道路交通事故受傷人員殘疾評定》（GB18667—2002，已廢止，以下簡稱《道標(biāo)》）附錄C.8.2，以關(guān)節(jié)功能喪失程度比例乘以肢體關(guān)節(jié)相應(yīng)的權(quán)重指數(shù)（肘關(guān)節(jié)0.12），計算出一肢功能喪失均未達(dá)10%，未達(dá)致殘評定標(biāo)準(zhǔn)。相比之下，分級標(biāo)準(zhǔn)對于肘關(guān)節(jié)功能障礙評殘更合理、更科學(xué)，且操作性更強(qiáng)。

前臂的旋前、旋后運動主要由橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)與橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)的聯(lián)合運動完成，橈骨小頭的內(nèi)側(cè)面一旦發(fā)生變形，將影響前臂旋轉(zhuǎn)功能?！兜罉?biāo)》及《分級》對前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙評殘均有相應(yīng)規(guī)定，《道標(biāo)》4.10.10c“雙上肢前臂旋轉(zhuǎn)功能喪失50%以上”，《分級》5.10.6.8“一上肢前臂旋轉(zhuǎn)功能喪失75%以上”。本組36例前臂旋轉(zhuǎn)功能尤其是旋后功能均有一定程度受限，但一上肢旋轉(zhuǎn)功能喪失均小于75%。其中1例雙肘損傷，雙上肢前臂旋轉(zhuǎn)功能程度按照《分級》未達(dá)評殘標(biāo)準(zhǔn)，按照原《道標(biāo)》，可評定為十級殘疾。筆者發(fā)現(xiàn)該條款在法醫(yī)臨床鑒定實踐中應(yīng)用較少，主要系關(guān)節(jié)損傷對關(guān)節(jié)屈伸活動影響較大，一般適用四肢大關(guān)節(jié)功能喪失條款。此外，鑒定實踐及本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)上肢損傷后前臂旋前功能影響小，旋后功能影響較大，有不同程度的障礙，本統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示前臂旋前功能喪失程度最多僅為18%，僅有2例Ⅲ型骨折旋后功能喪失程度達(dá)75%以上，一上肢前臂旋轉(zhuǎn)功能喪失程度一般很難達(dá)到75%。《道標(biāo)》及《分級》對前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙評殘標(biāo)準(zhǔn)的要求過高，相關(guān)條款實用性不強(qiáng)，建議在今后標(biāo)準(zhǔn)修訂中，將“一上肢前臂旋轉(zhuǎn)功能喪失75%以上”修改為“一上肢前臂旋前或旋后功能喪失75%以上”，更為合理、操作性更強(qiáng)。

在進(jìn)行法醫(yī)臨床鑒定時，患者基于賠償心理而存在主觀性，可能“夸大損傷”。因此，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)分析其損傷程度、臨床檢驗結(jié)果是否與損傷的病理基礎(chǔ)、臨床轉(zhuǎn)歸過程相符合。