陳敏

福建省龍巖人民醫(yī)院骨科，福建龍巖 364000

髖部骨折具有致殘率高、病死率高、恢復(fù)緩慢等特點(diǎn)， 臨床多應(yīng)用內(nèi)固定術(shù)或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)（artificial joint replacement，AJR）進(jìn)行治療[1]。行髖部骨折內(nèi)固定和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者， 術(shù)后因活動(dòng)較術(shù)前明減少， 且因手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致患者血管內(nèi)皮組織損傷，影響靜脈血的流動(dòng)，使其流動(dòng)變的緩慢，長(zhǎng)此以往，下肢產(chǎn)生淤血，嚴(yán)重者發(fā)生小腿腫脹淤斑[2]。淤斑發(fā)生提示患者有靜脈瓣膜功能障礙等并發(fā)癥，對(duì)患者生命造成威脅， 不利于患者預(yù)后。 相關(guān)研究表明，淤斑形成主要因素為：靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)， 其中又以靜脈血流滯緩和血液高凝狀態(tài)為主要原因，而外傷、骨折、久病臥床或血小板增高會(huì)促進(jìn)淤斑的形成[3-4]。 目前臨床上常用凝血四項(xiàng)聯(lián)合彩超檢測(cè)骨折術(shù)后患者是否存在淤斑的情況。 因此，2019 年6 月—2021 年9 月該次研究通過(guò)血栓彈力圖（thromboela-stogram，TEG）聯(lián)合凝血四項(xiàng)檢測(cè)探究關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖部骨折內(nèi)固定術(shù)后的60 例患者各項(xiàng)指標(biāo)水平變化與小腿腫脹淤斑的關(guān)系。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取于該院行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖部骨折內(nèi)固定術(shù)的患者60 例為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖部骨折內(nèi)固定術(shù)手術(shù)指征；術(shù)前凝血功能正常者； 術(shù)前彩色多普勒檢測(cè)DVT（-）者；患者及監(jiān)護(hù)人了解并知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重臟器功能不全者；感染性疾病患者；下肢血管損傷者。 根據(jù)手術(shù)方式，將行髖部骨折內(nèi)固定術(shù)的21例患者設(shè)為內(nèi)固定組， 將行AJR 的39 例患者設(shè)為AJR 組，內(nèi)固定組男13 例，女8 例；年齡50～95 歲，平均（75.23±10.37）歲；學(xué)歷：初中及以上13 例，初中以下8 例。AJR 組男21 例，女18 例；年齡50～95 歲，平均（76.18±10.24）歲；學(xué)歷：初中及以上21 例，初中以下18 例。兩組患者基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 方法

血栓彈力圖檢測(cè)： 清晨采集所有患者空腹靜脈血液3 mL，抗凝后，收集1 mL 抗凝后的全血，將其混勻，使用血栓彈力圖儀進(jìn)行檢測(cè)，記錄凝血因子激活時(shí)間（reaction time，R）、血栓彈力圖最大振幅（maximal amplitude，MA）、血細(xì)胞凝聚成塊時(shí)間（kinetics of clot development，K）， 并計(jì)算Angle 值， 其中R＜5 min， MA＞70 mm 則患者凝血功能為高凝狀態(tài)，提示可能出現(xiàn)小腿腫脹瘀斑。

常規(guī)凝血功能檢測(cè)： 清晨采集所有患者空腹靜脈血液3 mL，做抗凝和離心處理，使用全自動(dòng)凝血分析儀對(duì)凝血功能指標(biāo)纖維蛋白原（fibrinofen，F(xiàn)IB）、凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）、活化部分凝血酶原時(shí)間 （activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）等進(jìn)行檢測(cè)，操作均嚴(yán)格按照試劑盒（日本Sysmex 公司）說(shuō)明書進(jìn)行。

醫(yī)護(hù)人員觀察并記錄人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后和髖部骨折內(nèi)固定術(shù)后患者小腿腫脹瘀斑發(fā)生情況。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)

比較并分析AJR 組與內(nèi)固定組患者TEG 參數(shù)及術(shù)后凝血四項(xiàng)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，采用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，采用ROC 曲線分析人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后和髖部骨折內(nèi)固定術(shù)后患者各項(xiàng)指標(biāo)水平變化預(yù)測(cè)小腿腫脹淤斑的效果，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后TEG 參數(shù)比較

兩組患者術(shù)后R、MA、K、Angle 值比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表1。

表1 兩組患者術(shù)后TEG 參數(shù)比較（x±s）Table 1 Comparison of postoperative TEG parameters between the two groups of patients (x±s)

2.2 兩組患者術(shù)后凝血四項(xiàng)指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)后FIB、TT、APTT 及PT 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表2。

表2 兩組患者術(shù)后凝血四項(xiàng)指標(biāo)比較（x±s）Table 2 comparisons of four indexes of postoperative coagulation between the two groups of patients (x±s)

2.3 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)及髖部骨折內(nèi)固定術(shù)后患者各項(xiàng)指標(biāo)水平變化預(yù)測(cè)小腿腫脹淤斑的ROC 分析

術(shù)后AJR 組與內(nèi)固定組患者存在小腿腫脹淤斑患者共8 例， 設(shè)置8 例發(fā)生小腿腫脹淤斑患者的TEG 參數(shù)與凝血四項(xiàng)為自變量， 發(fā)生小腿腫脹淤斑為因變量，納入ROC 曲線，變量選自以α=0.05。結(jié)果顯示，R 預(yù)測(cè)小腿腫脹淤斑發(fā)生的AUC=0.719（95%CI0.504 ～0.934，P＜0.05）、MA 預(yù) 測(cè) 的AUC=0.685（95%CI0.517～0.853，P＜0.05）、FIB 預(yù)測(cè)的AUC=0.861（95%CI0.735～0.986，P＜0.05）、APTT 預(yù)測(cè)的AUC=0.762（95%CI0.616～0.908，P＜0.05）、聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)的AUC=0.918（95%CI0.839～0.998，P＜0.05）。 見圖1、表3。

表3 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)及髖部骨折內(nèi)固定術(shù)后患者各項(xiàng)指標(biāo)水平變化預(yù)測(cè)小腿腫脹淤斑的ROC 分析Table 3 ROC analysis of changes in the levels of various indicators in patients after hip fracture internal fixation and artificial joint replacement to predict calf swelling and ecchymosis

3 討論

行髖部骨折內(nèi)固定術(shù)和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，術(shù)后因活動(dòng)較術(shù)前明減少，淤血順著血流，流向患者的小腿靜脈深處， 血液黏稠度會(huì)比以往有所提高，導(dǎo)致患者體內(nèi)的血液處于一種高凝狀態(tài)，這種狀態(tài)下患者血液中的促凝因子和促聚集因子均增加，使得血液流速過(guò)慢，長(zhǎng)期以往變形成瘀斑[5-6]。下肢瘀斑形成情況可能直接威脅到患者的生命安全， 而在早期明確相關(guān)危險(xiǎn)因素和病情并予以治療， 成為了預(yù)防、消退腫脹瘀斑的關(guān)鍵。 因而，早期預(yù)測(cè)瘀斑形成成為了臨床研究重點(diǎn)， 其意義不止在于降低術(shù)后小腿腫脹瘀斑發(fā)生， 還對(duì)患者的預(yù)后與后續(xù)治療有著重要作用[7-8]。

該研究結(jié)果顯示，AJR 組與內(nèi)固定組關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后TEG 參數(shù)R、MA、K、Angle 值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且兩組關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后凝血四項(xiàng)FIB、TT、APTT 及PT 水平比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）， 這說(shuō)明不同關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)TEG 參數(shù)于凝血指標(biāo)無(wú)明顯影響。 ROC 曲線分析顯示，R、MA、FIB、APTT 及聯(lián)合預(yù)測(cè)小腿腫脹淤斑發(fā)生的AUC 為0.719、0.685 、0.861、0.762 、0.918，這與劉堅(jiān)軍等[9]的研究結(jié)果相似，該研究結(jié)果顯示，R、MA、FIB 預(yù)測(cè)下肢靜脈血栓的AUC 分別為0.765、0.811、0.796，敏感度分別為70.6%、90.2%、85.7%，提示TEG 參數(shù)與凝血指標(biāo)具高預(yù)測(cè)價(jià)值。 既往研究顯示，TEG 參數(shù)檢測(cè)可反映患者機(jī)體凝血功能變化真實(shí)情況[10-12]，TEG 參數(shù)K 通常作為評(píng)估患者機(jī)體血凝塊形成速率的重要指標(biāo)；MA 則通常作為反應(yīng)血凝塊形成最大強(qiáng)度的重要指標(biāo)， 其與機(jī)體血小板數(shù)量呈正相關(guān)；K 值上升，MA 明顯下降則預(yù)示患者形成血凝塊較多，瘀斑形成風(fēng)險(xiǎn)隨之提高。凝血四項(xiàng)為常用的檢測(cè)凝血功能的重要指標(biāo)。 行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖部骨折內(nèi)固定術(shù)的患者術(shù)后機(jī)體處于較嚴(yán)重的應(yīng)激狀態(tài)，使其體內(nèi)FIB 多形成穩(wěn)定纖維蛋白凝塊，明顯增加了FIB 水平， 同時(shí)延長(zhǎng)TT、APTT 及PT 等時(shí)間，而FIB 與患者病情發(fā)展具相關(guān)性，F(xiàn)IB 水平越高，表示患者病情越嚴(yán)重，也可表明關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖部骨折患者發(fā)生瘀斑風(fēng)險(xiǎn)提升[13-14]。近年部分研究證實(shí)，TEG 聯(lián)合凝血四項(xiàng)可以分析出血小板的凝聚等過(guò)程，會(huì)對(duì)患者的凝血功能進(jìn)行初步的判斷，具備完整性高的優(yōu)點(diǎn)，能夠評(píng)估髖部骨折和AJR 后患者是否會(huì)發(fā)生瘀斑[15-16]。當(dāng)然，有研究表明，瘀斑形成與關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者是否使用低分子肝素抗凝有關(guān)，使用低分子肝素可在一定程度上加快血液流速， 降低瘀斑及小腿腫脹發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[17]。以上均說(shuō)明，TEG 參數(shù)聯(lián)合凝血四項(xiàng)預(yù)測(cè)髖部骨折內(nèi)固定和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者發(fā)生小腿腫脹瘀斑的應(yīng)用價(jià)值較高。

綜上所述，TEG 聯(lián)合凝血四項(xiàng)對(duì)髖部骨折內(nèi)固定術(shù)和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者發(fā)生小腿腫脹瘀斑的預(yù)測(cè)效果良好，可將TEG 參數(shù)與凝血四項(xiàng)作為預(yù)測(cè)小腿腫脹瘀斑的重要指標(biāo)， 以便為患者的預(yù)后提供保障。該研究不足之處在于樣本數(shù)量較少，可能會(huì)導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)結(jié)果存在一定誤差， 但該研究為血彈力圖應(yīng)用于與髖部骨折內(nèi)固定術(shù)和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者小腿腫脹瘀斑早期檢測(cè)提供了一定的理論支持。