李錦岑

(天津市天津醫(yī)院，天津 300211)

低分子肝素(LH)是由普通肝素經(jīng)分解以及純化等步驟而制成，與普通肝素比較，LH具有快速、持續(xù)抗血栓等方面的效果[1]。近年來，LH已開始取代普通肝素而廣泛應(yīng)用于心絞痛、心肌梗死等心腦血管疾病的臨床治療之中。但是，皮下注射低分子肝素鈣，仍然會出現(xiàn)出血、皮膚淤斑等方面的不良反應(yīng)[2]。本研究選擇2013年4月～2017年4月期間入住我院的80例接受低分子肝素鈣注射治療的不穩(wěn)定心絞痛患者作為研究對象，對比分析了常規(guī)注射方法與改良注射方法在預(yù)防皮膚淤斑等不良反應(yīng)方面的效果，并提出具體的護理對策，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：收集2014年4月～2017年4月期間入住我院的80例接受低分子肝素鈣注射治療的不穩(wěn)定心絞痛患者的臨床資料，均符合美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會(ACC/AHA)關(guān)于不穩(wěn)定心絞痛的臨床診斷標準。排除標準：①3個月內(nèi)曾患有嚴重的出血性疾病以及消化性潰瘍等疾??；②血常規(guī)檢查結(jié)果表明PLT減少在100×109/L以下；③惡性腫瘤、嚴重的肝腎功能受損者；④年齡在80歲以上。將其按照隨機數(shù)字表法分為常規(guī)注射組與改良注射組，各為40例。常規(guī)注射組：男∶女為22∶18；年齡49～75歲，平均(62.29±10.21)歲；疾病類型：初發(fā)型、勞力型及混合型例數(shù)分別為14例、15例及11例。改良注射組：男∶女為23∶17；年齡47～76歲，平均(62.34±10.38)歲；疾病類型：初發(fā)型、勞力型及混合型例數(shù)分別為13例、17例及10例。兩組患者一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：兩組患者均給予6 000 U低分子肝素鈣(生產(chǎn)廠家：天津紅日藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批準文號：國藥準字H20020470)，每隔12 h皮下注射1次，共治療10 d。同時，兩組患者均于早餐后給予拜阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，批準文號：國藥準字J20130078號)治療，口服，0.1 g/次，1次/d。常規(guī)注射組采用垂直進針的方法勻速將藥物注入，推注時間約為10 s，按壓時間約為5 min。改良注射組的進針及藥物注射方式均與常規(guī)注射組相同，但是刺入速度要稍緩，同時使用右手中指及無名指來對注射器進行固定，拇指及食指回抽針栓。無回血后再使用拇指將針栓進行推動，緩緩注入藥物，拔針方向保持垂直，并放松皮褶。在實際注射過程中，注意規(guī)避腕部用力過猛，推注時間約為0.5 min，按壓時間約20 min。

1.3觀察指標：觀察對比兩組治療后相關(guān)指標水平：①包括心絞痛發(fā)作持續(xù)時間、心絞痛發(fā)作次數(shù)以及ST段下移距離等指標。②皮下淤斑情況：皮下出血直徑≥5 mm為淤斑，其中輕度表示直徑<10 mm，中度表示直徑在10～20 mm范圍內(nèi)，重度表示直徑在20 mm以上[3]。③生活質(zhì)量評分方法：采用生活質(zhì)量評價量表(CIVIQ)：包括社會活動、精神心理、體能以及疼痛4個方面的評分維度，共計20個分項，每個項目分值從1～5分取整評分，總分為100分，分值越高，患者生活質(zhì)量越佳[4]。④比較兩組治療前后疼痛程度以及患者心理情緒評分，前者采用VAS評分方法進行評價，分值從0～10分范圍內(nèi)變化，VAS評分越高，表明患者疼痛程度越大；患者心理情緒采用ES評分方法進行評價，分值也是從0～10分范圍內(nèi)變化，ES評分越高，表明患者心理情緒反應(yīng)越差。⑤其他指標：對兩組治療前后在平道上盡最大力量行走6MWD進行觀察；使用超聲心動圖儀對左室射血分數(shù)(LVEF)進行測定。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療后相關(guān)指標水平對比：改良組患者心絞痛發(fā)作持續(xù)時間、心絞痛發(fā)作次數(shù)均分別顯著小于常規(guī)組(P<0.05)，兩組患者ST段下移距離差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組皮膚淤斑發(fā)生情況對比：改良組皮膚淤斑發(fā)生情況顯著優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

組別例數(shù)心絞痛發(fā)作持續(xù)時間(min)心絞痛發(fā)作次數(shù)(次)ST段下移距離(mm)常規(guī)組403.87±0.783.68±0.731.22±0.45改良組402.45±0.372.25±0.291.10±0.40t值4.5955.1090.782P值0.0290.0260.318

表2兩組皮膚淤斑發(fā)生情況比較[例(%)]

組別例數(shù)輕度中度重度常規(guī)組403(7.50)5(12.50)4(10.00)改良組402(5.00)3(7.50)2(5.00)

注：與常規(guī)組比較，采用U檢驗，P=0.033，U=4.120

2.3兩組患者護理前后CIVIQ量表評分對比：兩組患者護理后CIVIQ量表各維度(社會活動、精神心理、體能以及疼痛)及總得分均分別顯著高于護理前(P<0.05～0.01)，且改良組患者護理前后上述各維度評分變化程度顯著大于常規(guī)組(P<0.05)。見表3。

組別例數(shù)時間社會活動精神心理體能疼痛總得分常規(guī)組40護理前13.66±5.4512.09±3.3212.37±3.4011.38±3.0256.69±6.78護理后19.38±6.77①17.89±4.55①19.09±5.11①18.78±5.02①79.30±10.09①改良組40護理前13.54±5.0212.23±3.5412.43±3.4511.44±3.1257.70±6.79護理后24.34±7.78①③22.87±6.56①③24.03±7.67②③23.78±8.03②③95.45±12.12①③

注：與組內(nèi)護理前比較，①P<0.05，②P<0.01；③與常規(guī)組護理后比較，P<0.05

2.4兩組患者護理前后VAS、ES評分對比：改良組患者護理后ES及VAS評分均分別顯著小于護理前及常規(guī)組護理后，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

組別例數(shù)時間VAS評分ES評分常規(guī)組40護理前7.30±1.915.80±1.32護理后3.72±1.20①3.00±1.09①改良組40護理前7.22±1.875.78±1.28護理后2.46±0.92②③1.64±0.59②③

注：與組內(nèi)護理前比較，①P<0.05，②P<0.01；與常規(guī)組護理后，③P<0.05

2.5兩組患者護理前后LVEF值及6MWD對比：改良組患者治療后LVEF值及6MWD均分別顯著高于常規(guī)組患者治療后，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

組別例數(shù)時間LVEF(%)6MWD(m)常規(guī)組40護理前33.92±6.68309.22±46.06護理后44.49±7.37①369.11±52.28①改良組40護理前34.59±5.42311.35±45.59護理后53.12±7.38①②427.33±58.18①②

注：與組內(nèi)護理前比較，①P<0.05；與常規(guī)組護理后比較，②P<0.05

3 討論

低分子肝素鈣是臨床上一種全新的抗凝血酶Ⅲ(AT Ⅲ)依賴性抗血栓形成類藥物。由于該藥物對體內(nèi)外以及動靜脈血栓等的形成路徑具有抑制效果，因此被廣泛地用于不穩(wěn)定性心絞痛、血液透析抗凝、急性缺血性腦卒中等血栓性疾病的防治之中[5]。臨床上，一般選用腹壁皮下注射途徑給藥，然而注射方法受到多方面因素的影響，往往會在注射過程中出現(xiàn)皮下出血、皮膚淤斑等不良反應(yīng)，嚴重者還會引發(fā)皮下血腫以及內(nèi)臟出血的風(fēng)險，使得患者出現(xiàn)各種不良的負性心理情緒反應(yīng)，治療依從性較差，對疾病的早日康復(fù)產(chǎn)生極大的影響。

3.1低分子肝素鈣治療不穩(wěn)定心絞痛致皮膚淤斑的原因分析：①注射速度過快：因注射壓力而使得組織受損，另外注射部位藥物濃度水平較高，藥液無法充分地擴散，從而誘發(fā)皮膚淤斑的產(chǎn)生，甚至還會誘發(fā)硬結(jié)的產(chǎn)生，進而對藥物的充分吸收產(chǎn)生影響。②藥物殘留：低分子肝素鈣對機體的刺激作用較大，排氣后針頭位置存在藥物殘留，針頭拔除時也存在藥液殘留，極易對神經(jīng)產(chǎn)生刺激性作用，滲入到毛細血管中，加劇了疼痛癥狀，并產(chǎn)生皮膚淤斑。③按壓時間及力度：低分子肝素鈣雖然抗凝效果較弱，然而與拜阿司匹林等藥物聯(lián)合使用之后，會對血小板的聚集產(chǎn)生一定影響，導(dǎo)致皮膚淤斑的產(chǎn)生。此外按壓時間短與按壓力度掌握不準確或不合適，也極易誘發(fā)皮膚淤斑的產(chǎn)生。

3.2護理對策

3.2.1注射護理：運用多部位以及輪流間隔注射方法，兩次注射點間隔距離>2 cm。當(dāng)注射藥物時，左手拇指及食指捏起皮膚，形成褶皺。于褶皺皮膚頂端垂直方向進針，注射深度約為1 cm，從而有效規(guī)避針刺深度過大，對肌肉組織之中的血管產(chǎn)生損傷。如果注射器在吸入藥液以及注射前排氣不恰當(dāng)，藥液會黏附于針頭表面位置處，藥液注射時帶入針眼，使得針眼位置的血管滲血，從而引起皮膚淤斑的發(fā)生。對于將針頭上黏附的藥液擦去的方法，本研究觀點如下：使用干棉簽擦拭與無菌操作原則不相符，因此在實際過程中我們采取如下措施：注射之前使用棉簽沾少的濃度為75%的乙醇將針頭進行擦拭，擦干完畢之后再注射藥液。將藥液緩緩進行推注，以緩解疼痛癥狀，促進藥物被充分吸收。臨床研究表明：低分子肝素鈣注射時間超過半分鐘會顯著地使得皮膚淤斑的發(fā)生風(fēng)險大大降低，說明放緩藥物注射速度，能夠有效地減小因壓力而引起的組織受損。當(dāng)藥物注射結(jié)束之后，停留6～7 s，目的在于使得注射的藥物能夠完全被滴入皮下，并且選擇在垂直方向拔針，皮褶放松，很好地規(guī)避了皮膚淤斑的產(chǎn)生。

3.2.2按壓護理：相關(guān)文獻報道稱[6-8]：注射后無菌棉簽壓迫穿刺點的時間應(yīng)在10 min以上，所以藥物注射結(jié)束拔針之后，一般取無菌棉球按壓針眼7～10 min，按壓力度以皮膚向下陷1 cm為最佳。注意避免因反復(fù)揉搓而引起局部毛細血管發(fā)生破裂出血的現(xiàn)象。

3.2.3健康教育：在實際注射過程中，患者往往存在焦慮及恐慌等不良心理反應(yīng)，對此應(yīng)注意向患者及其家屬解釋清楚注射的目的、方式方法等，以消除患者不良的心理情緒。藥物注射結(jié)束之后，應(yīng)告知患者及其家屬避免熱敷、按摩注射部位，對是否存在出血傾向進行嚴密觀察[9-10]。與此同時，護理工作人員還應(yīng)注意強化病房巡視，一旦發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)采取措施及時進行處理。

綜上所述，改良的低分子肝素鈣注射方法，能夠有效預(yù)防不穩(wěn)定型心絞痛皮膚淤斑的產(chǎn)生，附以必要的護理對策，能夠有效改善患者的預(yù)后狀況。