陳盛嵐，朱翔， 趙江峰 ，翟小強(qiáng)，李俊，常平安

1.南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院， 江蘇南通 226001；2.南通大學(xué)附屬東臺(tái)醫(yī)院麻醉科， 江蘇東臺(tái) 224200；3.南通大學(xué)附屬東臺(tái)醫(yī)院泌尿外科， 江蘇東臺(tái) 224200

胃腸鏡為臨床診斷、 治療消化道疾病的常用方式，其發(fā)揮了重要作用，但檢查時(shí)患者咽喉易發(fā)生反射性痙攣，引發(fā)嘔吐、惡心等不良事件，會(huì)影響患者檢查依從性及檢查結(jié)果[1-2]。 無痛胃腸鏡檢查可有效彌補(bǔ)傳統(tǒng)胃腸鏡檢查的不足， 在一定程度上緩解患者緊張、焦慮等情緒，降低檢查期間的不適程度[3-4]。而麻醉在無痛胃腸鏡檢查中極為重要， 其中丙泊酚應(yīng)用較為廣泛， 檢查后蘇醒較快， 但其鎮(zhèn)痛效果較差，如果應(yīng)用劑量較大則可能會(huì)引發(fā)循環(huán)/呼吸系統(tǒng)抑制等不良事件，故單獨(dú)應(yīng)用存在局限性[5-7]。而艾司氯胺酮屬于新型靜脈全麻藥物，具有呼吸抑制輕微、蘇醒完全及起效較快等優(yōu)勢(shì)，兼?zhèn)滏?zhèn)痛、鎮(zhèn)靜功效[8]。基于此， 為明確艾司氯胺酮對(duì)無痛胃腸鏡檢查患者圍檢查期應(yīng)激反應(yīng)的影響，該研究方便選取2021 年1—11 月該院無痛胃腸鏡檢查患者102 例進(jìn)行分組探究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院無痛胃腸鏡檢查患者102 例為研究對(duì)象，依據(jù)簡(jiǎn)單隨機(jī)數(shù)表法分為研究組與對(duì)照組，各51 例。 對(duì)照組男29 例，女22 例；年齡22～68 歲，平均（45.69±16.71）歲；體質(zhì)指數(shù)（BMI）16.8～28.2 kg/m2，平均（22.70±3.55）kg/m2；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)28 例，Ⅱ級(jí)23 例。 研究組男27 例，女24例；年齡20～69 歲，平均（45.04±15.98）歲；BMI 17.1～26.9 kg/m2，平均（23.01±2.97）kg/m2；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)26 例，Ⅱ級(jí)25 例。兩組性別、年齡、BMI、ASA 分級(jí)等資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 具有可比性。 該研究獲得院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①18 歲＜年齡＜70 歲； ②采取無痛胃腸鏡檢查；③無麻醉藥物過敏史、麻醉禁忌證；④MMSE 評(píng)分（簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表）≥26 分；⑤ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；⑥知曉該研究，簽署同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①過敏體質(zhì)、對(duì)麻醉藥物具有過敏史者；②哺乳期/妊娠期女性；③存在精神系統(tǒng)疾病者；④存在言語溝通障礙、認(rèn)知功能障礙及神經(jīng)系統(tǒng)病變者；⑤存在心腦血管疾病者；⑥長(zhǎng)期應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物者；⑦具有酒精或藥物依賴史者；⑧操作時(shí)間大于0.5 h 者；⑨隨訪不配合或者中途要求退出研究者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組給予2 mg/kg 丙泊酚（國(guó)藥準(zhǔn)字H20040300）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，靜脈緩慢推注。

1.3.2 研究組 研究組先靜脈注射0.25 mg/kg 艾司氯胺酮（國(guó)藥準(zhǔn)字H20193336），30 s 后再用丙泊酚2 mg/kg 進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，靜脈緩慢推注。 兩組均待患者睫毛反射及意識(shí)反應(yīng)消失后進(jìn)行胃腸鏡檢查。 術(shù)中若患者有皺眉或體動(dòng)時(shí)追加0.5 mg/kg 丙泊酚。兩組胃腸鏡檢查均由同一醫(yī)生進(jìn)行操作， 胃腸鏡型號(hào)相同。

1.4 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計(jì)兩組檢查相關(guān)用時(shí)及丙泊酚追加例數(shù)，檢查相關(guān)用時(shí)包括置入胃腸鏡用時(shí)、檢查操作用時(shí)、蘇醒時(shí)間、 離開恢復(fù)室時(shí)間； ②統(tǒng)計(jì)兩組圍檢查期（檢查前、檢查中、檢查后）心率、舒張壓、收縮壓；③統(tǒng)計(jì)兩組圍檢查期應(yīng)激反應(yīng)（血糖及皮質(zhì)醇）水平，取血液樣本，經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定皮質(zhì)醇；④統(tǒng)計(jì)兩組不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，采用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組檢查相關(guān)用時(shí)及丙泊酚追加例數(shù)對(duì)比

研究組置入胃腸鏡用時(shí)短于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組檢查操作用時(shí)、蘇醒時(shí)間、離開恢復(fù)室時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。研究組丙泊酚追加例數(shù)21 例（41.18%）少于對(duì)照組31 例（60.78），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.923，P=0.048）。

表1 兩組檢查相關(guān)用時(shí)及丙泊酚追加例數(shù)比較[（x±s）,s]Table 1 Comparison of examination-related time and the number of additional cases of propofol between the two groups [（x±s）,s]

2.2 兩組圍檢查期血壓及心率對(duì)比

檢查前研究組心率、舒張壓、收縮壓與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），檢查中、檢查后研究組心率、舒張壓、收縮壓優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組圍檢查期血壓及心率比較(x±s)Table 2 Comparison of peri-examination blood pressure and heart rate between the two groups (x±s)

2.3 兩組圍檢查期應(yīng)激反應(yīng)對(duì)比

檢查前研究組血糖及皮質(zhì)醇水平與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），檢查中、檢查后研究組血糖及皮質(zhì)醇低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組圍檢查期應(yīng)激反應(yīng)對(duì)比（x±s）Table 3 Comparison of peri-examination stress response between the two groups （x±s）

2.4 兩組不良反應(yīng)對(duì)比

研究組不良反應(yīng)發(fā)生率 （5.88%） 低于對(duì)照組（29.41%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)比較[n（%）]Table 4 Comparison of adverse reactions between the two groups [n(%)]

3 討論

無痛胃腸鏡檢查在消化系統(tǒng)疾病的診療中具有重要作用，可減輕患者不適感，提升耐受性及檢查滿意度，對(duì)預(yù)防內(nèi)鏡檢查時(shí)的生理損傷具有積極意義[9]。但無痛胃腸鏡檢查對(duì)麻醉藥物具有一定要求， 需具有起效迅速及蘇醒快等優(yōu)勢(shì)[10-11]。 因此，應(yīng)在無痛胃腸鏡檢查中應(yīng)用何種麻醉方案仍是研究熱點(diǎn)。

丙泊酚為臨床用于無痛胃腸鏡檢查的重要藥物，其起效快、恢復(fù)平穩(wěn)、麻醉維持時(shí)間短，但如果應(yīng)用劑量較小，則在檢查時(shí)極易發(fā)生嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，增加用藥劑量則會(huì)導(dǎo)致深度麻醉，造成循環(huán)、呼吸過度抑制[12-13]。 而艾司氯胺酮為新型靜脈麻醉藥物，兼具鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜雙重功效， 其為氯胺酮效價(jià)更高的右旋結(jié)構(gòu)，同時(shí)，艾司氯胺酮作用位點(diǎn)類似于氯胺酮，主要為N-甲基-D 天冬氨酸受體，但親和性更強(qiáng)[14]。艾司氯胺酮靜脈給藥后約30 s 便可起效， 蘇醒快、清除半衰期較短，且對(duì)呼吸抑制較輕微，錢夏麗等[15]研究表明，宮腔鏡檢查中，在丙泊酚基礎(chǔ)上聯(lián)合艾司氯胺酮可取得更良好的麻醉效果， 患者蘇醒時(shí)間為（5.1±2.4）min，追加丙泊酚例數(shù)僅為20 例（50%），且丙泊酚注射痛（0%）、托下頜（2%）、心動(dòng)過緩（8%）、體動(dòng)（20%）、頭暈（62%）發(fā)生率較低。 該研究采取艾司氯胺酮用于無痛胃腸鏡檢查，結(jié)果表明，研究組置入胃腸鏡用時(shí)短于對(duì)照組， 丙泊酚追加例數(shù)21 例（41.18%）少于對(duì)照組，檢查中、檢查后兩組血壓、心率、 血糖及皮質(zhì)醇水平均優(yōu)于檢查前， 且圍檢查期（檢查中、檢查后）血壓、心率、血糖及皮質(zhì)醇水平均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），與上述學(xué)者研究結(jié)果具有一致性，提示無痛胃腸鏡檢查可導(dǎo)致患者血壓、心率、血糖等波動(dòng)，而相較于丙泊酚，艾司氯胺酮在無痛胃腸鏡檢查中具有較高應(yīng)用價(jià)值， 其利于縮短胃腸鏡置入用時(shí)，減少丙泊酚用量，抑制檢查期間的血壓及血糖、 心率等的波動(dòng)， 可減輕圍檢查期應(yīng)激反應(yīng)程度， 對(duì)保證無痛胃腸鏡檢查的有效性及安全性具有重要意義。分析其原因主要在于：艾司氯胺酮可選擇性抑制脊髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)束痛覺傳入信號(hào)， 阻止疼痛信號(hào)向丘腦與皮質(zhì)區(qū)傳遞，以此達(dá)到鎮(zhèn)痛目的，還可直接結(jié)合于中樞、 脊髓背角阿片類受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛功效[16]。同時(shí)，N-甲基天冬氨酸受體激活是促使對(duì)感覺刺激的反應(yīng)及致使痛覺過敏的重要機(jī)制， 其亞基在長(zhǎng)時(shí)間痛覺過敏及炎癥痛覺過敏的發(fā)生中具有重要的持續(xù)增強(qiáng)作用， 而通過艾司氯胺酮能避免上述亞基內(nèi)酪氨酸磷酸化程度的加劇， 進(jìn)而減輕痛覺過敏反應(yīng)[17-18]。

此外，該研究結(jié)果表明，研究組不良反應(yīng)發(fā)生率（5.88%）低于對(duì)照組（29.41%）（P＜0.05），表明無痛胃腸鏡檢查中應(yīng)用艾司氯胺酮還能在一定程度上降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)， 主要是因在丙泊酚基礎(chǔ)上應(yīng)用艾司氯胺酮， 其中樞擬交感活性可對(duì)丙泊酚循環(huán)抑制作用及胃腸鏡檢查操作時(shí)的迷走神經(jīng)反射作用予以抑制，進(jìn)而減少不良反應(yīng)的發(fā)生[19]。

綜上所述， 無痛胃腸鏡檢查中應(yīng)用艾司氯胺酮可抑制血壓、心率、血糖及皮質(zhì)醇含量波動(dòng)，減少丙泊酚追加次數(shù)，減輕圍檢查期應(yīng)激反應(yīng)程度，利于縮短置入胃腸鏡用時(shí)，且能降低不良反應(yīng)發(fā)生率。