胡源 孔清泉 張斌 馮品 黃章恒 劉俊麟 馬駿松 舒翔

退變性腰椎管狹窄癥 ( lumbar spinal stenosis，LSS ) 系各種腰椎退變導(dǎo)致的椎管空間狹窄，椎管內(nèi)神經(jīng)及血管有效空間受壓減少，進(jìn)而產(chǎn)生的臀部或下肢疼痛，伴或不伴腰背痛等一系列臨床綜合征。它是引起老年人下肢疼痛最常見的原因之一，可顯著影響患者的生活質(zhì)量，治療首選保守治療，但如果保守治療失敗，嚴(yán)重影響日常生活則需手術(shù)減壓治療，這種情況在重度的腰椎中央管狹窄癥患者中較為多見。此類患者的雙側(cè)腰椎小關(guān)節(jié)突增生明顯、黃韌帶肥厚，可合并有椎間盤退變鈣化、側(cè)隱窩及椎間孔區(qū)域狹窄等改變，在腰椎 MRI上表現(xiàn)為橫斷面硬膜囊面積 ( dural sac crosssectional area，DSCA ) ＜ 75 mm，按形態(tài)學(xué)定性分級 ( morphological grading，MG ) 為 C、D 級。既往手術(shù)治療腰椎中央管狹窄主要采用傳統(tǒng)開放椎板減壓、腰椎減壓固定融合、微創(chuàng)椎間盤鏡減壓及通道輔助下椎管減壓等方式，椎板切除減壓術(shù)后可能出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)及慢性腰痛，減壓固定融合在老年高齡患者中則面臨手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后不融合、內(nèi)固定松動等諸多并發(fā)癥問題。

近年來，隨著脊柱微創(chuàng)外科的不斷發(fā)展，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡減壓技術(shù)已逐步應(yīng)用于腰椎中央管狹窄癥的治療中。由于腰椎重度中央管狹窄的病理特征，常需在脊柱內(nèi)鏡下進(jìn)行雙側(cè)充分減壓 ( 去除背側(cè)及腹側(cè)等諸多致壓因素 )，目前已有經(jīng)雙側(cè)椎間孔入路雙側(cè)減壓技術(shù)及經(jīng)椎板間單側(cè)入路雙側(cè)減壓技術(shù)應(yīng)用于不同程度的腰椎中央管狹窄癥治療中，并取得了較滿意療效的報道，但還沒有文獻(xiàn)對上述兩種術(shù)式在治療重度中央型 LSS 上進(jìn)行對比。筆者所在的脊柱微創(chuàng)外科團(tuán)隊對腰椎中央管狹窄癥的治療具有豐富經(jīng)驗，除常規(guī)采用大通道內(nèi)鏡下椎板間單側(cè)入路雙側(cè)減壓技術(shù)外，早期也采用雙側(cè)椎間孔入路雙側(cè)減壓的方式進(jìn)行治療，故通過回顧性分析 2017 年 2 月至 2020 年 5 月采用上述兩種技術(shù)治療的腰椎中央管狹窄癥患者的臨床資料，對比兩種技術(shù)的療效及優(yōu)缺點(diǎn)，為手術(shù)方式選擇提供參考，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 癥狀、體征及輔助檢查明確診斷為單節(jié)段重度中央型 LSS 者；( 2 ) 嚴(yán)格保守治療 3 個月以上無效后，采用上述兩種手術(shù)方式之一治療者；( 3 ) 術(shù)后隨訪時間 ＞ 12 個月且臨床資料完善者；( 4 ) 同意納入本研究并提供所有隨訪資料者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 重度腰椎中央管狹窄內(nèi)鏡手術(shù)治療困難，術(shù)中中轉(zhuǎn)開放或合并其它手術(shù)治療技術(shù)者；( 2 ) 術(shù)后隨訪，原手術(shù)節(jié)段因其它原因 ( 骨折、腫瘤、結(jié)核等 ) 再次接受手術(shù)者；( 3 ) 術(shù)后隨訪時間 ＜ 12 個月、臨床資料不完善或失訪者。

二、一般資料

本組共納入 81 例，根據(jù)手術(shù)方式不同，分為大通道內(nèi)鏡下經(jīng)椎板間單側(cè)入路雙側(cè)減壓組 ( A 組，= 31 ) 和椎間孔鏡雙側(cè)入路雙側(cè)減壓組 ( B 組，= 50 )。其中，A 組男 19 例，女 12 例；年齡 53～83 歲，平均 ( 67.3±8.7 ) 歲；受累節(jié)段：L22 例，L～S9 例；隨訪 13～25 個月，平均( 18.6±4.0 ) 個月。B 組男 29 例，女 21 例；年齡49～84 歲，平均 ( 66.8±9.1 ) 歲；受累節(jié)段：L36 例，L～S14 例；術(shù)后住院時間 2～5 天，平均( 2.6±0.8 ) 天；隨訪 13～25 個月，平均 ( 19.4±3.9 )個月。所有患者均具有典型的間歇性跛行癥狀，伴有雙側(cè)臀部和 ( 或 ) 下肢疼痛，且以臀部和下肢疼痛為主 ( 腰痛影響程度較輕 )。術(shù)前 X 線片示腰椎退變明顯，但無明顯腰椎不穩(wěn)及重度滑脫；CT 檢查示腰椎雙側(cè)關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚、黃韌帶肥厚 ( 合并鈣化等 )、椎管狹窄明顯、呈三葉草形；MRI 檢查示腰椎間盤退變、突出 ( 非巨大 ) 伴椎管狹窄，馬尾神經(jīng)受壓 / 顯示不清，硬膜囊外側(cè)脂肪消失等。所有患者術(shù)前均符合重度單節(jié)段腰椎中央管狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)。

三、手術(shù)方法

1. 手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證：所有重度腰椎中央管狹窄病例均根據(jù)下述標(biāo)準(zhǔn)評估是否適合全脊柱內(nèi)鏡雙側(cè)減壓治療。適應(yīng)證：( 1 ) MRI 檢查提示單節(jié)段重度腰椎中央管狹窄：DSCA ＜ 75 mm，按 MG為 C、D 級；( 2 ) 具有典型的間歇性跛行癥狀，雙側(cè)臀部和 ( 或 ) 下肢疼痛為主 [ 伴 / 不伴腰痛，但腰痛影響甚小，疼痛視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS ) ＜ 3 分 ]；( 4 ) 嚴(yán)格保守治療 3 個月以上無效；( 5 ) 可以耐受手術(shù)；( 6 ) 患者及家屬同意并簽署手術(shù)知情同意書。禁忌證：( 1 ) 患者存在明顯腰痛影響生活 ( VAS 評分 ＞ 3 分 )；( 2 ) 單純腰椎間盤突出癥或合并巨大腹側(cè)腰椎間盤突出、腹側(cè)骨化引起的椎管狹窄；( 3 ) 腰椎不穩(wěn)，退變性腰椎滑脫Meyerding Ⅱ 度及以上；( 4 ) 伴有腰椎感染、結(jié)核、腫瘤、骨折；( 5 ) 責(zé)任節(jié)段有手術(shù)史，預(yù)判瘢痕組織增生有嚴(yán)重粘連；( 6 ) 全身情況差，不能耐受手術(shù)，存在手術(shù)禁忌證。

2. A 組手術(shù)方法：俯臥位，氣管插管全身麻醉。麻醉成功后患者取俯臥位于脊柱手術(shù)墊上，腰部墊起形成腰橋，克氏針置放于皮膚表面定位手術(shù)節(jié)段并作好標(biāo)志標(biāo)線，腰背部常規(guī)消毒鋪巾；透視定位手術(shù)節(jié)段，正中線旁開 1 cm 取長約 1 cm 的手術(shù)切口，以軟組織擴(kuò)張器分離至上位節(jié)段椎板下緣和黃韌帶交接處，置入大通道工作套管及內(nèi)鏡；內(nèi)鏡監(jiān)視下使用鏡下環(huán)鋸、椎板咬骨鉗、鏡下骨刀切除同側(cè)及對側(cè)部分下關(guān)節(jié)突及上關(guān)節(jié)突，咬除部分棘突根部；切開黃韌帶，暴露神經(jīng)根及硬膜囊邊緣，鏡下骨刀、椎板咬骨鉗減壓雙側(cè)側(cè)隱窩，神經(jīng)剝離器游離并松解雙側(cè)神經(jīng)根。予射頻電極充分術(shù)野內(nèi)止血；再次探查，雙側(cè)神經(jīng)根及硬膜囊減壓后搏動良好；退出工作套管及內(nèi)鏡，皮內(nèi)縫合手術(shù)切口。

3. B 組手術(shù)方法：俯臥位，靜脈麻醉 + 局部麻醉，患者取俯臥位于脊柱手術(shù)墊上，腰部墊起形成腰橋，克氏針置放于皮膚表面定位手術(shù)節(jié)段，并作好標(biāo)志標(biāo)線，腰背部常規(guī)消毒鋪巾；距離腰椎后正中線側(cè)方 11～13 cm 及手術(shù)目標(biāo)間隙平面上方 3 cm處雙側(cè)進(jìn)行皮膚及穿刺路徑深部組織麻醉，從雙側(cè)向手術(shù)目標(biāo)節(jié)段椎間孔穿刺，以 0.5% 利多卡因分層局部浸潤麻醉。取長約 7 mm 切口，透視下導(dǎo)棒插入手術(shù)目標(biāo)節(jié)段雙側(cè)椎間孔區(qū)域，定位位置滿意，順導(dǎo)棒依次導(dǎo)入擴(kuò)張器、工作套管，限深環(huán)鋸切除雙側(cè)部分上關(guān)節(jié)突，擴(kuò)大椎間孔成形。導(dǎo)入內(nèi)鏡。內(nèi)鏡下以初次環(huán)鋸成形后的鋸痕為參考，清理、止血、顯露上關(guān)節(jié)突腹側(cè)、外側(cè)及與椎弓根移行處，更換為可視環(huán)鋸配套工作套管并置入鏡外可視環(huán)鋸，在內(nèi)鏡監(jiān)視下對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)行二次成形；使用椎板咬骨鉗、鏡下骨刀去除增厚、骨化黃韌帶以及增生的關(guān)節(jié)突，同時將突起的纖維環(huán)附著點(diǎn)咬平，徹底松解雙側(cè)行走根。探查雙側(cè)行走根減壓充分，徹底減壓后見硬膜囊膨隆，搏動良好。退出工作套管及內(nèi)鏡，皮內(nèi)縫合手術(shù)切口。

四、術(shù)后處理及評估指標(biāo)

兩組術(shù)后均不需要放置引流管，不需要預(yù)防性使用抗菌藥物，常規(guī)給予對癥消腫止痛及預(yù)防下肢深靜脈血栓處理。術(shù)后復(fù)查腰椎 CT 平掃 + 三維重建、腰椎 MRI 平掃后佩戴有支撐性和限制性的腰圍下床活動。

記錄手術(shù)相關(guān)評價指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中透視次數(shù)、并發(fā)癥 ( 硬膜囊撕裂、術(shù)后下肢麻痹無力、麻木 / 疼痛不緩解或加重、手術(shù)切口感染等 ) 發(fā)生情況。記錄患者術(shù)前、術(shù)后 1 個月、末次隨訪時的臀部及下肢痛 VAS 評分及 Oswestry 功能障礙指數(shù)( oswestry disability index，ODI )。末次隨訪時行改良 MacNab 標(biāo)準(zhǔn)評估臨床療效，優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來的工作和生活；良：有輕微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

兩組患者的年齡、性別、術(shù)后住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (＞ 0.05 )。A 組手術(shù)時間和透視次數(shù)均少于 B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (＜ 0.05 ) ( 表 1 )。

表1 兩組一般資料和手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of general information and surgery-related indicators between the two groups

兩組患者術(shù)后 1 個月、末次隨訪時 VAS 評分和 ODI 評分較術(shù)前均有明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (＜ 0.05 )。組間比較，兩組患者術(shù)前、術(shù)后 1 個月、末次隨訪 VAS 評分和 ODI 評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (＞ 0.05 ) ( 表 2 )。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后 1 個月、末次隨訪 VAS 評分、ODI 評分比較 ()Tab.2 Comparison of VAS and ODI between the two groups before surgery, 1 month after surgery, and at the last follow-up ( )

并發(fā)癥發(fā)生情況：A 組 1 例 ( 3% )，為術(shù)后麻木加重，B 組 3 例 ( 6% )，1 例為硬膜囊撕裂，2 例為術(shù)后麻木加重。1 例硬膜囊撕裂患者術(shù)后嚴(yán)密縫合，術(shù)后未發(fā)生腦脊液漏等不良結(jié)果，3 例麻木加重患者術(shù)后予以脫水、營養(yǎng)神經(jīng)等治療，均在術(shù)后3 個月內(nèi)麻木程度輕于術(shù)前。末次隨訪時采用改良MacNab 標(biāo)準(zhǔn)評定療效，A 組優(yōu) 22 例、良 8 例、可1 例，優(yōu)良率為 96.8%；B 組優(yōu) 35 例，良 13 例，可2 例，優(yōu)良率為 96.0%。典型病例見圖 1、2。

圖1 A 組患者，男，83 歲，L4～5 重度中央型椎管狹窄，采用大通道內(nèi)鏡單側(cè)入路雙側(cè)減壓 a、b：術(shù)前 MRI 示 L4～5 中央椎管重度狹窄，椎間盤突出伴黃韌帶肥厚；c、d：術(shù)前 CT 示關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、內(nèi)聚，中央椎管及雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄；e、f：術(shù)后16 個月 MRI 示中央椎管區(qū)域明顯減壓、容積擴(kuò)大；g、h：術(shù)后16 個月 CT 示背側(cè)骨性結(jié)構(gòu)去除，中央椎管擴(kuò)大、減壓，雙側(cè)側(cè)隱窩減壓；i：減壓后右側(cè)神經(jīng)根 ( 箭頭 )；j：減壓后左側(cè)神經(jīng)根( 箭頭 )Fig.1 A patient in group A, male, 83 years old, severe lumbar central spinal stenosis of L4-5. The patient was treated with large channel endoscopic unilateral approach for bilateral decompression a - b: Preoperative MRI revealed L4-5 disc herniation, severe central spinal canal stenosis and ligamentum flavum hypertrophy; c - d: Preoperative CT images showed articular process hyperplasia, central spinal canal and bilateral lateral recess stenosis; e - f: MRI showed remarkable decompression of central spinal canal 16 months after surgery; g - h: 16 months after surgery, CT showed the dorsal bony structures were removed, the central spinal canal was enlarged and decompressed, and the bilateral lateral recess were decompressed; i: The right nerve root after decompression ( arrow ); j: The left nerve root after decompression ( arrow )

討 論

一、兩種手術(shù)方式的有效性

手術(shù)治療 LSS 的原則是在盡量保護(hù)脊柱穩(wěn)定性的基礎(chǔ)上，充分對狹窄的椎管及神經(jīng)根管進(jìn)行減壓，擴(kuò)大椎管內(nèi)神經(jīng)及血管的有效容積，進(jìn)而緩解臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。在對中央型腰管狹窄癥的手術(shù)治療上，既往常選經(jīng)后方入路減壓，包括開放手術(shù) ( 椎板切除 / 開窗，減壓固定融合 ) 及微創(chuàng)手術(shù) ( 微創(chuàng)椎間盤鏡減壓、通道輔助下椎管減壓 )等，但隨著脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，手術(shù)器械的改進(jìn)及手術(shù)流程的優(yōu)化，可在對周圍組織產(chǎn)生最小影響的前提下，對狹窄的中央椎管進(jìn)行充分減壓，其療效也得到認(rèn)可。

目前大通道輔助下經(jīng)椎板間單側(cè)入路雙側(cè)減壓是治療重度 LSS 的常規(guī)手術(shù)，因其使用大通道內(nèi)鏡 ( 10 mm ) 相比普通內(nèi)鏡 ( 7 mm ) 具備更寬的工作通道，能使用更大的減壓器械，具有微創(chuàng)且效率高的特點(diǎn)，受到脊柱外科醫(yī)師的青睞。一方面，因該手術(shù)只需要單側(cè)入路且相比椎板開窗減壓創(chuàng)傷更小，可以最大限度地減少對后方結(jié)構(gòu)的醫(yī)源性損傷；另一方面，大通道內(nèi)鏡通過椎板間入路可直接減壓硬膜囊背側(cè)結(jié)構(gòu)，更容易處理位于背側(cè)的肥厚韌帶組織及側(cè)方內(nèi)聚增生的關(guān)節(jié)突，可以有效擴(kuò)大中央椎管及雙側(cè)骨性側(cè)隱窩空間，實(shí)現(xiàn)雙側(cè)神經(jīng)根和硬膜囊的充分減壓，保證了手術(shù)減壓效果。本研究中采用該術(shù)式治療重度腰椎中央管狹窄的患者VAS 評分、ODI 評分與術(shù)前相比有顯著改善，末次隨訪 MacNab 優(yōu)良率達(dá) 96.8%，其有效性與既往該類手術(shù)報道相似。

既往有學(xué)者研究認(rèn)為，經(jīng)皮椎間孔鏡減壓技術(shù)不適合腰椎中央管狹窄的治療，因其減壓范圍主要在椎間孔及側(cè)隱窩區(qū)域。但隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)椎間孔入路治療中央型 LSS 的有效性也已經(jīng)被一些臨床研究所證實(shí)。筆者也在臨床中應(yīng)用孔鏡雙側(cè)入路雙側(cè)減壓治療重度中央型 LSS，并取得滿意臨床療效。因經(jīng)孔鏡雙側(cè)入路雙側(cè)減壓范圍包括雙側(cè)椎間孔、側(cè)隱窩和中央椎管，可以充分有效地擴(kuò)大整個椎管容積，實(shí)現(xiàn)雙側(cè)神經(jīng)根和硬膜囊的充分減壓，也可以保證手術(shù)效果。本研究中 B組患者的 VAS 評分、ODI 評分與術(shù)前相比有顯著改善，末次隨訪時采用改良 MacNab 標(biāo)準(zhǔn)評價療效也取得 96.0% 的優(yōu)良率，略優(yōu)于其它經(jīng)椎板間入路減壓的臨床研究效果。

在兩種手術(shù)方式治療重度中央型 LSS 均取得滿意臨床療效的前提下，大通道內(nèi)鏡手術(shù)具備手術(shù)時間短、術(shù)中 C 型臂 X 線機(jī)射線暴露時間短的優(yōu)勢，更適合應(yīng)用于治療腰椎小關(guān)節(jié)增生、內(nèi)聚，黃韌帶肥厚、鈣化等引起的重度中央型 LSS。但對于影像學(xué)顯示在硬膜囊腹側(cè)椎間盤突出、后縱韌帶鈣化或骨化的同時存在背側(cè)致壓因素的重度中央型 LSS，則建議選擇經(jīng)孔鏡雙側(cè)入路雙側(cè)減壓治療。因為大通道內(nèi)鏡工作通道直徑粗大，難以對腹側(cè)進(jìn)行有效徹底的減壓，而強(qiáng)行推擠、牽拉硬膜及神經(jīng)張力過大可能會使術(shù)后下肢麻木加重，甚至增加術(shù)后神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥的發(fā)生概率，而經(jīng)皮椎間孔鏡直徑較小，可以在對硬膜、神經(jīng)刺激較小的情況下對腹側(cè)進(jìn)行更直接、徹底的減壓。

圖2 B 組患者，男，49 歲，L4～5 重度中央型椎管狹窄，采用椎間孔鏡雙側(cè)入路雙側(cè)減壓 a、b：術(shù)前 MRI 示 L4～5 椎間盤突出，中央椎管重度狹窄伴黃韌帶肥厚，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)聚；c、d：術(shù)前 CT 示關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生，黃韌帶肥厚，雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄；e、f：術(shù)后 14 個月 MRI 示中央椎管區(qū)域明顯減壓、容積擴(kuò)大；g、h：術(shù)后 14 個月 CT 示骨化黃韌帶切除、中央椎管擴(kuò)大，雙側(cè)側(cè)隱窩減壓，上關(guān)節(jié)突、下關(guān)節(jié)突均保留較好；i：術(shù)中減壓后左側(cè)神經(jīng)根 ( 箭頭 )；j：術(shù)中減壓后右側(cè)神經(jīng)根 ( 箭頭 )，可見硬膜囊背側(cè)脂肪組織Fig.2 A patient in group B, male, 49 years old, severe lumbar central spinal stenosis for L4-5, bilateral foramen microscopic bilateral decompression a - b: Preoperative MRI revealed L4-5 disc herniation, severe central spinal canal stenosis, ligamentum flavum hypertrophy and articular process cohesion; c - d: Preoperative CT images showed articular process hyperplasia, ligamentum flavum hypertrophy and bilateral lateral recess stenosis; e - f: 14 months after surgery, MRI showed remarkable decompression of central spinal canal; g - h: 14 months after surgery, CT showed that the ossified ligament flavum was removed,the central spinal canal was enlarged and decompressed, the bilateral lateral recess were decompressed and articular process was well preserved;i: The left nerve root after decompression ( arrow ); j: The right nerve root after decompression ( arrow ), adipose tissue on the dorsal side of the dural sac may be seen

二、兩種手術(shù)方式的安全性

對于大通道下經(jīng)椎板間單側(cè)入路雙側(cè)減壓技術(shù)，因后方經(jīng)椎板間入路術(shù)式可獲得良好的背側(cè)結(jié)構(gòu)視角，為脊柱外科醫(yī)師所熟悉，更容易接受和掌握。與側(cè)路鏡相比，椎板間入路操作路徑較短，更容易獲得寬大的擺動角度和幅度，為套筒平移技術(shù)等提供了基本條件從而增加了減壓范圍，這有利于對側(cè)減壓技術(shù)的實(shí)施，從而為安全的單側(cè)入路處理對側(cè)狹窄椎管提供了技術(shù)條件。與椎間孔鏡相比，大通道內(nèi)鏡無論是骨性結(jié)構(gòu)還是軟組織處理，全程均為可視性操作，因此進(jìn)一步保證了大通道內(nèi)鏡的安全性。此外，內(nèi)鏡工作通道大，配套器械效率高，如椎板咬骨鉗達(dá) 5.5 mm，大通道專用鏡下骨刀 ( 4 mm )、鏡下環(huán)鋸處理效率高，可縮短手術(shù)時間。本研究中未出現(xiàn)硬膜囊撕裂、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

對于經(jīng)孔鏡雙側(cè)入路雙側(cè)減壓的安全性而言，目前主流麻醉方式為靜脈麻醉 + 局部麻醉，術(shù)中患者清醒，患者可對神經(jīng)刺激給予及時反饋從而進(jìn)一步降低了術(shù)中操作損傷神經(jīng)的可能性。此外限深環(huán)鋸、鏡外可視環(huán)鋸、鏡下磨鉆、鏡下骨刀的使用，不僅能更高效去除骨結(jié)構(gòu)，還降低硬膜囊撕裂和神經(jīng)損傷的風(fēng)險。但仍需注意精細(xì)的操作和必要的預(yù)止血以確保手術(shù)區(qū)域清晰，從而有效減少手術(shù)過程中的并發(fā)癥。有研究認(rèn)為經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)中由于部分盲視操作的存在，增加了硬膜囊撕裂、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率。然而，與之前的內(nèi)鏡減壓技術(shù)報道相比，本研究中手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥 ( 1 例硬膜囊撕裂 ) 發(fā)生率 ( 2% ) 并不高，低于既往研究結(jié)果，由于硬膜囊裂口小、無神經(jīng)疝出及嵌頓，術(shù)后嚴(yán)密縫合，無其它特殊處理，術(shù)后未發(fā)生腦脊液漏等不良結(jié)果，患者未出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀。

三、兩種手術(shù)方式術(shù)中操作要點(diǎn)與技巧

對兩種手術(shù)來說均需保證術(shù)中出血可控視野清晰，一方面，持續(xù)生理鹽水灌注壓力有助于椎管內(nèi)止血，提高手術(shù)視野清晰度，進(jìn)一步減少術(shù)中神經(jīng)損傷的發(fā)生，筆者采用了電動輸液架調(diào)節(jié)灌洗液的高度以保證術(shù)中水壓的充分和穩(wěn)定 ( 圖 3 )；另一方面：術(shù)前靜脈使用 20～50 mg / kg 劑量的氨甲環(huán)酸，術(shù)前俯臥位腹部懸空降低腹壓對椎管內(nèi)出血的影響，合理地利用射頻電極對局部小血管進(jìn)行預(yù)止血，以上要點(diǎn)都對減少出血、維持術(shù)野清晰有幫助。

圖3 電動輸液架圖4 大通道平口工作套管圖5 鏡外可視環(huán)鋸及工作套管Fig.3 Electric infusion rackFig.4 Large channel flat mouth working sheathsFig.5 Endoscopic external visualization ring saw and working sheaths

大通道內(nèi)鏡：平口工作套管 ( 圖 4 ) 與局部接觸面積更大，可以高效地將軟組織與骨性結(jié)構(gòu)分離，減少周圍軟組織及出血對視野的影響，更便于后續(xù)使用鏡下環(huán)鋸處理骨性結(jié)構(gòu)。術(shù)中減壓順序也有利于縮短手術(shù)時間，提高安全性，筆者建議先處理入路側(cè)骨性結(jié)構(gòu) ( 部分下關(guān)節(jié)突、部分上關(guān)節(jié)突 ) 并使用椎板咬骨鉗向頭端和尾端咬除骨性結(jié)構(gòu)至黃韌帶止點(diǎn)，然后切除對側(cè)部分下關(guān)節(jié)突。切除黃韌帶后顯露對側(cè)上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，使用鏡下限深骨刀切除對側(cè)上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，顯露對側(cè)行走根，并減壓擴(kuò)大對側(cè)側(cè)隱窩空間。最后使用椎板咬骨鉗咬除入路側(cè)上關(guān)節(jié)突并暴露同側(cè)行走根、減壓側(cè)隱窩。對于重度中央管狹窄癥患者，黃韌帶與硬膜囊常緊密粘連，術(shù)中先切除骨性結(jié)構(gòu)暴露黃韌帶止點(diǎn)，最后切除黃韌帶進(jìn)入椎管，這樣的操作順序不僅省去了高風(fēng)險的破黃步驟，黃韌帶間接起到保護(hù)神經(jīng)結(jié)構(gòu)作用從而增加了手術(shù)的安全性。先去除雙側(cè)骨性結(jié)構(gòu)之后去除黃韌帶，減少了椎管暴露的時間，從而減少了出血以及出血引起的盲視時間。在減壓全過程利用平移技術(shù)平移工作套管，減小內(nèi)鏡傾角，便于鏡下操作并且減少工作套筒對硬膜囊及神經(jīng)的擠壓。

雙側(cè)椎間孔鏡：良好的成形是椎間孔鏡手術(shù)順利的前提，第一次成形時選用較大直徑限深環(huán)鋸( 8.5 mm )，在透視下和環(huán)鋸深度限制下緩慢旋入，透視標(biāo)準(zhǔn)正位下環(huán)鋸尖端位置接近但不超過椎弓根內(nèi)緣，標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位下環(huán)鋸腹側(cè)不超過椎體后緣連線，注意以上事項才能保證安全的同時提高成形的效率。第一次成形后更換為可視環(huán)鋸配套工作套管并置入鏡外可視環(huán)鋸 ( 圖 5 )，在內(nèi)鏡監(jiān)視下以初次環(huán)鋸成形后的鋸痕為參考，清理、止血、顯露上關(guān)節(jié)突腹側(cè)、外側(cè)及與椎弓根移行處，在內(nèi)鏡監(jiān)視下對骨性側(cè)隱窩上部行第 2 次成形，充足且合理的骨性成形便于后續(xù)工作套管及內(nèi)鏡自如調(diào)節(jié)角度、調(diào)整位置，從而為椎管的徹底減壓創(chuàng)造了先決條件。此外對于腹側(cè)減壓，筆者的經(jīng)驗是盡可能不破壞腹側(cè)的纖維環(huán)以及后縱韌帶結(jié)構(gòu)，對于椎間盤膨出無破口的患者，在椎間盤的側(cè)方開一小洞并將椎間盤內(nèi)松散髓核從此處取出，從而減小復(fù)發(fā)概率；對于破口和椎間盤突出明顯的患者則直接去除突出椎間盤并常規(guī)處理纖維環(huán)破口。減壓范圍要充分，骨性側(cè)隱窩上出口 ( 行走根恢復(fù)正常形態(tài)，周圍有清晰和充分的間隙 )，神經(jīng)及硬膜囊背側(cè)留有 3～5 mm 空間，腹側(cè)無明顯突出及神經(jīng)致壓因素。硬膜囊充盈良好，恢復(fù)正常搏動。

綜上所述，對于重度中央型 LSS 的治療，上述兩種微創(chuàng)手術(shù)方式都是有效且安全的，相比之下椎板間大通道內(nèi)鏡單入路雙側(cè)減壓具有手術(shù)時間更短，透視次數(shù)更少的優(yōu)勢，經(jīng)孔鏡雙側(cè)入路雙側(cè)減壓雖然手術(shù)時間和透視次數(shù)不占優(yōu)勢，但是對于腹側(cè)巨大突出、腹側(cè)骨化、后縱韌帶骨化的患者減壓，神經(jīng)牽拉張力更小、腹側(cè)減壓范圍更廣而更有優(yōu)勢。