曹崢 李振宙 趙宏亮 王金昌 侯樹勛

脊柱融合手術(shù)常用于保守治療失敗的創(chuàng)傷或退變性脊柱疾病患者。隨著椎弓根螺釘和金屬棒固定技術(shù)的發(fā)展，通過器械維持穩(wěn)定以促進(jìn)骨融合的內(nèi)固定技術(shù)迅速發(fā)展。伴隨脊柱手術(shù)的增多，背部手術(shù)失敗綜合征 ( failed back surgery syndrome，F(xiàn)BSS ) 也越來越多。腰椎后路器械融合 ( posterior instrumented lumbar fusion，PILF ) 術(shù)后翻修手術(shù)也日益增多。其中椎間孔狹窄是 FBSS 最常見原因之一( 25%～29% )。

與 FBSS 相關(guān)的椎間孔狹窄通常需要翻修手術(shù)，如廣泛的椎間孔減壓。然而，硬膜外纖維化、瘢痕組織和解剖結(jié)構(gòu)的改變顯著增加了手術(shù)并發(fā)癥如硬膜撕裂和神經(jīng)損傷的發(fā)生率。因此，F(xiàn)BSS 患者的翻修手術(shù)成功率較低而且隨翻修手術(shù)次數(shù)的增多逐漸下降。脊柱微創(chuàng)手術(shù)不需要大量肌肉剝離或神經(jīng)暴露，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。隨著包括脊柱內(nèi)鏡手術(shù)在內(nèi)的脊柱微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，很多醫(yī)師采用經(jīng)椎間孔入路內(nèi)鏡手術(shù)進(jìn)行 PILF 術(shù)后翻修并獲得良好的臨床療效。但是特殊的解剖結(jié)構(gòu)，如高或內(nèi)聚的髂嵴或巨大的下垂的 L橫突，限制了其在 L～S椎間孔的應(yīng)用。后路的釘棒系統(tǒng)和后外側(cè)植骨等也會增加經(jīng)椎間孔入路減壓手術(shù)的難度。PILF 術(shù)后 L～S椎間孔狹窄采用經(jīng)椎間孔入路翻修面臨挑戰(zhàn)。回顧性分析 2015 年 1 月至 2018 年12 月，我院采用改良椎板間入路治療的 11 例腰椎融合術(shù)后 L～S椎間孔狹窄患者，探討其臨床療效和安全性，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) PILF 術(shù)后出現(xiàn) L神經(jīng)根支配區(qū)放射痛，感覺、肌力下降者；( 2 ) 術(shù)前 MRI 和( 或 ) CT 顯示椎間孔狹窄 [ L神經(jīng)根周圍至少一個方向上神經(jīng)周圍脂肪影消失和 ( 或 ) L神經(jīng)根受壓變形 ]且與癥狀體征一致者；( 3 ) 保守治療 12 周無效者；( 4 ) 患者同意參加研究、接受隨訪并簽署知情同意書者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 腰椎過伸過屈位 X 線片示責(zé)任節(jié)段不穩(wěn)者；( 2 ) 術(shù)前 MRI 或 CT 顯示嚴(yán)重中央管狹窄者；( 3 ) 馬尾綜合征者；( 4 ) 雙側(cè)癥狀或多節(jié)段癥狀者；( 5 ) 系統(tǒng)性感染或出血傾向者；( 6 ) 不合作者和有不切實際期望者；( 7 ) 不愿意簽署知情同意書者。

二、手術(shù)方法

所有患者術(shù)前均行選擇性神經(jīng)阻滯以明確責(zé)任神經(jīng)根。因為椎間孔狹窄及內(nèi)固定物和骨移植物的阻擋，L神經(jīng)根阻滯難以經(jīng)椎間孔入路實施，所有患者均經(jīng)過下述經(jīng)椎板間入路實施?；颊呷「┡P位，透視定位責(zé)任節(jié)段，用 20G 穿刺針在中線原切口處刺入，向外側(cè)穿刺至椎間孔上內(nèi)側(cè)緣骨質(zhì)處，透視確認(rèn)后，沿骨質(zhì)向腹側(cè)推進(jìn)，針尖在前后位上位于椎弓根內(nèi)側(cè)緣連線，在側(cè)位上位于椎體后下緣。透視確認(rèn)針尖位置后注射 2 ml 碘造影劑以確認(rèn)擴(kuò)散范圍，隨后注射 1 ml 0.5% 利多卡因和 1 ml( 40 mg ) 曲安奈德。神經(jīng)根阻滯后囑患者進(jìn)行各種術(shù)前會導(dǎo)致疼痛的動作以評估阻滯效果。根據(jù)以下指標(biāo)判斷試驗結(jié)果為陽性：隨著針頭的推進(jìn)和造影劑的首次注射而產(chǎn)生典型疼痛，阻滯后出現(xiàn)相應(yīng)區(qū)域的感覺障礙，最重要的是，注射后 2 h 內(nèi)疼痛緩解良好。

所有患者均在清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下進(jìn)行手術(shù)。患者俯臥于 C 型臂 X 線機(jī)透視的手術(shù)臺上。術(shù)者站在癥狀側(cè)對側(cè)。透視確認(rèn)責(zé)任節(jié)段椎板窗后，于中線原切口處取 1 cm 長縱形皮膚切口。將擴(kuò)張器直接插入椎板窗上外側(cè)邊緣。將工作套管沿擴(kuò)張器置入。正位 ( 圖 1a ) 及側(cè)位 ( 圖 1b ) 透視確認(rèn)工作套管尖端位置后，采用安全環(huán)鋸系統(tǒng)切除 S上關(guān)節(jié)突尖部及腹側(cè)部分。然后用安全環(huán)鋸切除 L下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)和腹側(cè)部分，最后切除 L側(cè)隱窩的背側(cè)部分 ( 圖 1c )。每次調(diào)整環(huán)鋸位置，均行側(cè)位透視以確認(rèn)套管尖端位置合適。隨后置入內(nèi)鏡系統(tǒng)，在內(nèi)鏡監(jiān)視下應(yīng)用椎板鉗、磨鉆或超聲骨刀等進(jìn)行進(jìn)一步減壓 ( 圖 1d )。斜向切除小關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)部分及小關(guān)節(jié)外側(cè)部分腹側(cè)直至可以清晰看到椎間孔外側(cè)部分以完成椎間孔減壓。隨著骨性結(jié)構(gòu)減壓完成，瘢痕組織可以很容易地從骨組織表面剝離，從而顯露出上下椎弓根之間的范圍。有時需要切除 L側(cè)隱窩的背側(cè)部分和 L椎弓根的內(nèi)側(cè)和尾端部分以充分顯露 L神經(jīng)根的發(fā)出位置并顯露硬膜囊外側(cè)，沿神經(jīng)根方向向外側(cè)顯露出口神經(jīng)根背側(cè)及神經(jīng)節(jié)。用小探勾探查神經(jīng)根腹側(cè)。最后完成 L神經(jīng)根肩部、腋部和背側(cè)自發(fā)出點至椎間孔外的充分減壓。用拇指間歇性阻斷沖洗液可以改變水壓，神經(jīng)根隨之活動，從而確認(rèn)減壓效果。雙極射頻充分止血后，取出內(nèi)鏡，可吸收線皮下縫合切口。所有患者在手術(shù)次日進(jìn)行 MRI 和 CT檢查以觀察骨性結(jié)構(gòu)切除及神經(jīng)減壓范圍 ( 圖 2 )。

圖1 術(shù)中透視 a：正位透視見工作套管尖端位于椎弓根內(nèi)側(cè)緣連線；b：側(cè)位透視見工作套管位于椎間孔背側(cè)；c：安全環(huán)鋸系統(tǒng)切除 L5 側(cè)隱窩的背側(cè)部分；d：在內(nèi)鏡監(jiān)視下應(yīng)用椎板鉗進(jìn)行進(jìn)一步減壓Fig.1 Intraoperative fluoroscopy a: Tip of protective sleeve was located at the line of medial border of pedicles in the fluoroscopic anteroposterior view; b: Tip of protective sleeve was located at the dorsal of intervertebrale foramen in fluoroscopic lateral view;c: Trephine was used to resect the dorsal part of the L5 lateral recess; d: Further decompression was performed under the endoscope view with endoscopic Kerrison punch

圖2 術(shù)前、術(shù)后腰椎 MRI 及 CT 圖像 a：術(shù)前 CT 顯示側(cè)隱窩區(qū)和椎間孔區(qū)背側(cè)骨性結(jié)構(gòu)；b：術(shù)后 CT 顯示側(cè)隱窩區(qū)和椎間孔區(qū)背側(cè)骨性結(jié)構(gòu)切除范圍，可以減壓 L5 神經(jīng)根肩部和腋部區(qū)域；c：術(shù)前矢狀位 CT 顯示 S1 上關(guān)節(jié)突和 L5 椎體下終板骨贅擠壓造成 L5～S1 椎間孔狹窄；d：術(shù)后矢狀位 CT 顯示切除 S1 上關(guān)節(jié)突后擴(kuò)大的 L5～S1 椎間孔；e：術(shù)前軸位 CT 顯示 S1 上關(guān)節(jié)造成 L5～S1 椎間孔區(qū)域狹窄；f：術(shù)后軸位 CT 顯示切除 S1 上關(guān)節(jié)后擴(kuò)大的 L5～S1 椎間孔，L5～S1 椎間孔自椎管內(nèi)至椎間孔外獲得充分減壓；g：術(shù)前矢狀位 MRI 顯示L5 神經(jīng)根在狹窄的 L5～S1 椎間孔內(nèi)受壓；h：術(shù)后矢狀位 MRI 顯示 L5～S1 椎間孔減壓后 L5 神經(jīng)根水腫但無受壓Fig.2 Preoperative and postoperative computed tomography and magnetic resonance images a: Preoperative coronal CT image showed the bone structure of the lateral recess zone and intervertebral foramen zone; b: Postoperative coronal CT image showed that bone structure excision to ensure adequate shoulder and axillary decompression of L5 root; c: Preoperative sagittal CT showed L5 - S1 intervertebral foramen stenosis attributed to compression between the S1 superior articular process and the posterolateral osteophytes from the L5 vertebral endplate; d: Postoperative sagittal CT showed enlarged L5 - S1 intervertebral foramen after excision of the tip of S1 superior articular process; e: Preoperative axial CT showed the stenosis of the L5 - S1 intervertebral foramen caused by the hyperplasia of the S1 superior articular process; f: Postoperative axial CT showed enlarged L5 - S1 intervertebral foramen by resecting the tip of S1 superior articular process; Adequate decompression of L5 root all along its course was achieved;g: Preoperative sagittal MRI showed that the L5 nerve root was compressed at the L5 - S1 intervertebral foramen; h: Postoperative sagittal MRI showed the enlarged intervertebral foramen and the edema but uncompressed L5 nerve root

三、評價指標(biāo)

分別于術(shù)前、術(shù)后 1 天、3 個月、6 個月、1 年和 2 年評價癥狀緩解情況。采用疼痛視覺模擬評分 ( visual analog scale，VAS ) 評估腰痛和坐骨神經(jīng)痛。于術(shù)前、術(shù)后 3 個月、6 個月、1 年和 2 年應(yīng)用 Oswestry 功能障礙指數(shù) ( oswestry disability index，ODI ) 評估功能結(jié)果。于術(shù)后 2 年采用改良 MacNab標(biāo)準(zhǔn)對手術(shù)療效進(jìn)行評價。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，腰痛和坐骨神經(jīng)痛 VAS 評分和 ODI 評分進(jìn)行方差分析。＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

患者既往 PILF 術(shù)后主要癥狀緩解，L神經(jīng)根支配區(qū)放射痛，感覺、肌力下降出現(xiàn)或加重于術(shù)后 1.5～6.5 年，平均 2.95 年。所有手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間 30～80 min，平均 45 min。無神經(jīng)根損傷、硬膜撕裂、腦脊液漏、神經(jīng)功能障礙加重、感染等并發(fā)癥發(fā)生。與術(shù)前相比，術(shù)后 1 天、3 個月、6 個月、1 年和 2 年的腿痛 VAS 評分 (值分別為 623.154、752.323、654.867、789.191、808.508；值均為 0.000 )，術(shù)后 3 個月、6 個月、1 年和 2 年的腰痛 VAS 評分 (值分別為 6.806、6.328、5.376、5.500；值分別為 0.026、0.031、0.043、0.041 )、ODI 評分(值分別為 385.363、385.150、408.882、506.929；值均為 0.000 )均顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義( 圖 3 )。與術(shù)前相比，術(shù)后 1 天腰痛 VAS 評分降低，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (值為 1.324；值為 0.277 )。2 年隨訪時的 MacNab 評分顯示，優(yōu)7 例，良 4 例。隨訪期間所有患者均未再接受翻修手術(shù)。

圖3 術(shù)前和術(shù)后各時間點的腰痛和腿痛 VAS 評分和 ODI 評分Fig.3 VAS scores and ODI preoperation and at different time points postoperatively

討 論

文獻(xiàn)報道，腰椎融合術(shù)后累計再手術(shù)率 2 年時為 12.5%，4 年時為19.3%，翻修手術(shù)率呈逐年上升趨勢。翻修手術(shù)策略需根據(jù)不同病因制訂，對于腰椎融合節(jié)段椎間孔狹窄者，對目標(biāo)神經(jīng)根完全減壓可有效緩解癥狀。傳統(tǒng)方法需要原切口切開，拆除原有內(nèi)固定，行椎間孔切開減壓，但可能導(dǎo)致如出血、感染、硬腦膜撕裂和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。采用微創(chuàng)手術(shù)方式損傷更小，可能獲得更好的臨床療效。相對于傳統(tǒng)的開放顯微手術(shù)，全內(nèi)鏡手術(shù)臨床療效相當(dāng)，同時組織損傷更小，手術(shù)和住院時間更短，可以快速康復(fù)及減少護(hù)理成本。自從 Knight等報道了采用全內(nèi)鏡下腰椎間孔成形術(shù)治療多種類型的椎間孔狹窄后，椎間孔入路和椎間孔外入路減壓技術(shù)被廣泛應(yīng)用于治療椎間孔狹窄和椎間孔外狹窄。多項研究表明，經(jīng)椎間孔入路腰椎全內(nèi)鏡手術(shù)用于治療因椎間孔狹窄、復(fù)發(fā)或殘留的髓核及假關(guān)節(jié)等造成的持續(xù)的腰腿痛安全有效。然而，由于髂嵴、L橫突、后外側(cè)骨移植物、肥大的關(guān)節(jié)突和釘棒系統(tǒng)等的阻擋，經(jīng)椎間孔入路技術(shù)在器械融合后的 L～S節(jié)段常難以實施。而經(jīng)典的椎板間入路由于釘棒系統(tǒng)等的阻擋，在減壓腰椎側(cè)方椎管狹窄分類中的中間區(qū)和出口區(qū)時存在局限。而采用對側(cè)椎板間入路椎間孔減壓技術(shù)可有效治療腰椎間孔狹窄等腰椎退變性疾病。但是全

內(nèi)鏡下對側(cè)椎板間入路治療器械融合術(shù)后 L～S椎間孔狹窄未見報道。

椎間孔狹窄神經(jīng)根受壓以下腰段最為常見，其中 L、L神經(jīng)根卡壓分別占 75% 和 15%。L神經(jīng)根受壓最常見原因之一是 L～S椎間高度下降。而且 L神經(jīng)根的神經(jīng)節(jié)通常在椎間孔內(nèi)，其神經(jīng)根 / 椎間孔比值最大，且其走行更加傾斜，這些特點使其更易受壓。腰椎融合術(shù)后椎間高度存在一定程度下降。椎間融合器的移位和沉降以及后外側(cè)融合的過度增生都可造成椎間孔狹窄出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)根受壓癥狀。有學(xué)者報道了融合節(jié)段椎間孔狹窄患者在翻修手術(shù)時已獲得融合，但癥狀部位椎間孔高度明顯下降。對于融合術(shù)后腰椎間隙高度下降 4 mm 以上，L～S節(jié)段是重要風(fēng)險因素之一。而且長節(jié)段融合術(shù)后椎間隙高度下降比例更高，3 節(jié)段融合達(dá) 25%，4 節(jié)段融合達(dá) 50%。其原因和 S獨特的解剖結(jié)構(gòu)和位置相關(guān)。相對腰椎，S椎體較小，骨質(zhì)較疏松，椎弓根寬大但較短，不具備典型的椎弓根結(jié)構(gòu)特點，置釘時受髂骨等限制且多作為后路固定的最遠(yuǎn)節(jié)段，因此骶骨螺釘要承受更大應(yīng)力更易松動，文獻(xiàn)報道骶骨椎弓螺釘?shù)乃蓜勇士蛇_(dá) 11%～88%。并且螺釘固定后脊柱負(fù)重可使螺釘在椎體內(nèi)沿矢狀面縱向擺動，生理狀態(tài)下可達(dá) 5°，因此在融合術(shù)后尤其是長節(jié)段融合術(shù)后L～S節(jié)段更易出現(xiàn)椎間高度下降。研究表明，腰椎融合術(shù)后腰腿痛最常見原因為腰椎間孔狹窄，其中 L和 L～S節(jié)段更常見，下位椎體上關(guān)節(jié)突肥大包括韌帶和骨質(zhì)肥大，椎間盤突出和纖維環(huán)的擠占導(dǎo)致椎間孔處神經(jīng)根受壓是先前腰椎融合手術(shù)失敗的原因之一。在手術(shù)中需要首先去除上關(guān)節(jié)突尖部，因為在許多手術(shù)失敗的病例中，它常常導(dǎo)致殘余的未識別的狹窄。而且繼發(fā)于椎間隙高度下降的腰椎上關(guān)節(jié)突前后半脫位減少了椎間孔的面積和高度( 圖 2c )。融合術(shù)后椎間高度下降較為常見，顯著的神經(jīng)根受壓與椎間隙后緣高度 ≤4 mm 及椎間孔高度 ≤ 15 mm 相關(guān)。因此解除出口神經(jīng)根壓迫需要部分切除上關(guān)節(jié)突以擴(kuò)大椎間孔。通過椎間孔入路可以部分切除上關(guān)節(jié)突，而且可以探查并充分減壓出口神經(jīng)根的腋部。但是椎間孔入路難以探查和減壓位于椎板和椎弓根之間的出口神經(jīng)根肩部。而頭端鄰近節(jié)段側(cè)隱窩狹窄有時與椎間孔狹窄合并，造成“雙重擠壓”，然而通常難以診斷和確定兩個病變在病理過程中的累及程度。因此這種情況下也需要同時解除頭端側(cè)隱窩狹窄以獲得神經(jīng)根充分減壓。椎弓根有時也會造成神經(jīng)根在椎間孔處栓系，因此需要進(jìn)行部分椎弓根切除。而且下腰椎神經(jīng)根走行更斜，增加了它們對椎弓根擠壓和椎間孔狹窄的易感性。過度的后外側(cè)融合也會造成椎間孔體積縮小，從而引起癥狀。而對側(cè)椎板間入路可以很容易地切除上關(guān)節(jié)突、椎弓根的內(nèi)側(cè)和下側(cè)、椎間孔骨贅和突出的髓核，并且可以探查并充分減壓入口區(qū)、中間區(qū)和出口區(qū)的神經(jīng)根。

L背根神經(jīng)節(jié)由感覺神經(jīng)元組成，通常位于椎間孔內(nèi)。它對機(jī)械壓力的敏感性導(dǎo)致對 L背根神經(jīng)節(jié)的刺激可產(chǎn)生或加重術(shù)后疼痛和感覺障礙。經(jīng)椎間孔入路有可能刺激到出口神經(jīng)根的神經(jīng)節(jié)并造成術(shù)后麻木。據(jù) Yeung 等報道，30 例內(nèi)鏡下椎間孔入路減壓治療的 FBSS 患者中有 4 例出現(xiàn)感覺障礙，2～4 個月后痊愈。在 Yao 等關(guān)于復(fù)發(fā)性椎間盤突出的翻修手術(shù)研究中，顯微內(nèi)鏡腰椎間盤切除術(shù) ( microendoscopic discectomy，MED ) 組的 2 例( 2 / 20 ) 和經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤切除術(shù)組的 2 例 ( 2 / 28 )術(shù)后出現(xiàn)了感覺障礙。Wu 等報道了 1 例 ( 1 / 16 )腰椎融合術(shù)后經(jīng)椎間孔入路翻修術(shù)后下肢麻木。但是在本研究中未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)節(jié)損傷患者，主要是因為留存了原有內(nèi)固定物，可以較多切除周圍組織而不必?fù)?dān)心造成術(shù)后節(jié)段不穩(wěn)，從而可以避免刺激神經(jīng)節(jié)。而且通過對側(cè)椎板間入路，器械的進(jìn)出和操作方向幾乎和出口神經(jīng)根方向一致，操作過程中不需要牽拉神經(jīng)根刺激神經(jīng)節(jié)。在內(nèi)鏡直視下可以清晰辨認(rèn)鏡下結(jié)構(gòu)，且精細(xì)的內(nèi)鏡下器械刺激神經(jīng)節(jié)風(fēng)險更低。術(shù)者豐富的內(nèi)鏡手術(shù)經(jīng)驗和術(shù)前規(guī)劃也是避免神經(jīng)節(jié)刺激的原因。

硬膜撕裂和神經(jīng)損傷是脊柱手術(shù)常見并發(fā)癥。而在翻修手術(shù)中由于先前手術(shù)造成的解剖復(fù)雜性、瘢痕組織及周圍組織粘連，其發(fā)生率更高。在翻修手術(shù)中，神經(jīng)結(jié)構(gòu)和周圍組織之間普遍存在粘連，在這些粘連結(jié)構(gòu)之間操作困難，并且有硬膜撕裂和神經(jīng)損傷的風(fēng)險。筆者在對側(cè)椎板間入路翻修手術(shù)中采用如下方法避免此類并發(fā)癥：首先，從安全位置開始手術(shù)，將安全環(huán)鋸頭端置于神經(jīng)結(jié)構(gòu)背側(cè)及外側(cè)的骨性結(jié)構(gòu)，經(jīng) C 型臂 X 線機(jī)透視確認(rèn)位置后先切除骨性結(jié)構(gòu)，而后內(nèi)鏡即可獲得充分的安全操作空間而不必剝離瘢痕組織或牽拉其中的硬膜囊和神經(jīng)根等；其次，器械進(jìn)入和操作時遠(yuǎn)離神經(jīng)根和硬膜囊，在椎間孔操作時平行于神經(jīng)根方向，可以降低神經(jīng)和硬膜損傷風(fēng)險，而且內(nèi)鏡手術(shù)中腦脊液漏比較隱匿，難以發(fā)現(xiàn)，通常也不需要特殊處理，并不影響術(shù)后恢復(fù)，可能也是未發(fā)現(xiàn)此類并發(fā)癥的原因之一。另外本研究中病例數(shù)量較少，隨病例數(shù)量的增多可能會出現(xiàn)此類并發(fā)癥，但預(yù)計發(fā)生率并不會太高。

綜上所述，全內(nèi)鏡下改良椎板間入路治療融合術(shù)后 L～S椎間孔狹窄安全有效，可獲得充分的神經(jīng)減壓，同時并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較低。