成人退變性脊柱側(cè)凸 ( adult degenerative scoliosis，ADS ) 是一種冠狀面 Cobb’s 角 ＞ 10° 的三維脊柱畸形，多見于 40 歲以上的患者

。隨著人口老齡化，ADS 的發(fā)生率從 1.5%～29.4% 不等，比特發(fā)性脊柱側(cè)凸 ( idiopathic scoliosis，IS ) 的發(fā)生率更高

。ADS 的冠狀位 Cobb’s 角每年進(jìn)展的程度是 1°～6°，通常伴有逐漸加重的軸向背部疼痛或腿部疼痛

。由于老年人口快速增長，更多的老年 ADS 患者在保守治療無效的情況下會選擇手術(shù)治療

。由于活動受限，老年 ADS 患者常伴有多種合并癥，如骨骼肌功能下降、心肺功能異常等

。雖然合并癥可能會對臨床結(jié)果產(chǎn)生負(fù)面影響，但在高齡患者，尤其是75 歲以上高齡 ADS 患者的治療中，合并癥對脊柱狀況的影響仍缺乏相關(guān)報(bào)道

。此外，既往研究并沒有給出影響預(yù)后的患者年齡大小的準(zhǔn)確閾值，這會影響醫(yī)師對患者病情的準(zhǔn)確判斷

。因此，迫切需要對年齡閾值進(jìn)行分析。

Ragab 等

討論了 70 歲以上腰椎管狹窄癥患者進(jìn)行手術(shù)治療的有效性。其研究的結(jié)論是，高齡并不會降低患者的滿意度，也不會增加與手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。然而，既往研究并沒有對 ADS 患者進(jìn)行特別的討論，這使得其研究結(jié)論是否可以應(yīng)用于老年 ADS 患者的臨床診療成為疑問。對于高齡ADS 患者，尤其是 80 歲以上的患者，積極處理哪些危險(xiǎn)因素可以提高手術(shù)治療的安全性和有效性，目前尚不清楚。因此，本研究納入 2017 年 1 月至2019 年 1 月，318 例于我院接受經(jīng)后路腰椎椎體間融合術(shù) ( posterior lumbar interbody fusion，PLIF ) 的ADS 患者，評估其身體情況特點(diǎn)，探討其中相關(guān)危險(xiǎn)因素與老年 ADS 手術(shù)后臨床療效或相關(guān)并發(fā)癥之間的關(guān)系，并進(jìn)一步闡明年齡對治療效果的影響；除此之外，本研究將詳細(xì)討論影響老年 ADS 患者預(yù)后的年齡閾值。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 手術(shù)時(shí)年齡 ＞ 60 歲者；( 2 )冠狀面 Cobb’s 角 ＞ 10° 者；( 3 ) C

矢狀面垂直軸( sagittal vertical axis，SVA ) ＞ 50 mm 者；( 4 ) 腰痛伴腿痛者；( 5 ) 在治療中接受 PLIF 治療，并完成 2 年隨訪者。脊柱融合節(jié)段選擇原則包括：( 1 ) 近端融合椎體固定在穩(wěn)定區(qū)；( 2 ) 允許在融合區(qū)域內(nèi)恢復(fù)脊柱矢狀位序列；( 3 ) 融合節(jié)段的鄰近節(jié)段未見明顯退變表現(xiàn)；( 4 ) 固定端椎體無明顯旋轉(zhuǎn)；( 5 ) 近端融合椎穩(wěn)定，后柱結(jié)構(gòu)完整。

檢察院審前監(jiān)督權(quán)新論——以監(jiān)察體制改革為視角的分析 ………………………………………………………… 劉甜甜（4．58）

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 其它類型的脊柱側(cè)凸者；( 2 )脊柱創(chuàng)傷者；( 3 ) 脊柱感染者；( 4 ) 既往有脊柱手術(shù)史者；( 5 ) 骨質(zhì)疏松者。

二、一般資料

采用 Oswestry 功能障礙指數(shù) ( oswestry disability index，ODI )、日本骨科協(xié)會 ( Japanese Orthopaedic Association，JOA ) 評分、腰椎僵硬殘障指數(shù) ( lumbar stiffness disability index，LSDI ) 和疼痛視覺模擬評分( visual analog scale，VAS ) 評估臨床療效。此外，還獲取內(nèi)固定節(jié)段數(shù)、減壓節(jié)段數(shù)、估計(jì)失血量和手術(shù)時(shí)間。

三、數(shù)據(jù)收集

單變量線性回歸結(jié)果顯示 PJK (

= 0.043，

=0.012 )、內(nèi)固定松動 (

= 0.054，

= 0.009 ) 與年齡呈正相關(guān)；腦脊液漏 (

= 0.108 )、假關(guān)節(jié)形成 (

=0.640 )、翻修手術(shù) (

= 0.935 ) 與年齡無顯著相關(guān)性( 表 4 )。

本組共納入 318 例，其中男 131 例，女 187 例；年齡 60～93 歲，平均 ( 71.87±7.71 ) 歲。將患者分為年輕組 ( 年齡 ＜ 80 歲，

= 252 ) 和高齡組 ( 年齡 ≥ 80 歲，

= 66 )，兩組的基礎(chǔ)臨床資料見表 1。

采用站立位前后位及側(cè)位脊柱全長 X 線片對患者進(jìn)行評估。影像學(xué)測量包括：脊柱側(cè)凸 Cobb’s 角( Cobb’s angle，CA )，脊柱側(cè)凸累及脊柱節(jié)段遠(yuǎn)端椎體下終板與近端椎體上終板之間的夾角；矢狀位垂直軸 ( sagittal vertical axis，SVA )，脊柱全長側(cè)位 X線片中 C

鉛垂線到 S

后上角之間的垂直距離；骶骨傾斜角 ( sacral slope，SS )，骶骨上終板與水平線之間的夾角；腰椎前凸角 ( lumbar lordosis，LL )，T

上終板與 S

上終板之間的 Cobb’s 角；骨盆投射角 ( pelvic incidence，PI )，S

上終板中心的垂直線與S

上終板中點(diǎn)與股骨頭中心連線之間的夾角；骨盆傾斜角 ( pelvic tilt，PT )，S

上終板中心的重垂線與S

上終板中點(diǎn)和股骨頭中心連線之間的夾角。除此之外，需要測量骨盆投射角減去腰椎前凸角的數(shù)值( pelvic incidence minus lumbar lordosis mismatch value，PI-LL )。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

文丘里效應(yīng)的原理為，當(dāng)風(fēng)吹過阻擋物時(shí)，在阻擋物的背風(fēng)面上方端口附近氣壓相對較低，從而產(chǎn)生吸附作用并導(dǎo)致空氣流動。文氏管的原理其實(shí)很簡單，它就是把氣流由粗變細(xì)，以加快氣體流速，使氣體在文氏管出口的后側(cè)形成一個(gè)“真空”區(qū)。當(dāng)這個(gè)真空區(qū)靠近工件時(shí)會對工件產(chǎn)生一定的吸附作用。

表1 中數(shù)據(jù)表明，年輕組吸煙人數(shù)多于高齡組(

= 0.041 )。高齡組高血壓患病率明顯高于年輕組(

= 0.004 )。但年輕組糖尿病患病率明顯高于高齡組(

= 0.001 )。兩組術(shù)后影像學(xué)參數(shù)均較術(shù)前明顯改善(

＜ 0.001 )；末次隨訪時(shí)脊柱畸形的 Cobb’s 角 (

＜0.001 )、PI-LL (

＜ 0.001 )、SVA (

＜ 0.001 ) 明顯大于術(shù)前參數(shù)。但在高齡組末次隨訪中，術(shù)前 SVA 與末次隨訪 SVA 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (

= 0.838 )。高齡組末次隨訪的 SVA 明顯大于年輕組 (

= 0.001 )。因此，在隨訪過程中，高齡患者矢狀面平衡逐漸接近術(shù)前狀態(tài)。

印度最大的汽車和摩托車零部件經(jīng)銷商之一Bastian Solution已經(jīng)安裝了OTU換向臺。它可用于所有的倉庫，速度極快，每小時(shí)能將10,000個(gè)包裹配送至八個(gè)甚至更多不同的目的地。這種分揀機(jī)突出了OTU的優(yōu)勢，貨物可沿著曲線被直接運(yùn)輸?shù)接覀?cè)或左側(cè)，或者直接運(yùn)輸?shù)街被邸?/p>

結(jié) 果

一、一般情況與組間比較

本組大部分患者接受長節(jié)段 [ 平均 ( 5.33±1.76 ) 個(gè)節(jié)段 ]脊柱融合手術(shù)治療。隨訪時(shí)間 24～60 個(gè)月。這些患者最常見的伴發(fā)疾病是心臟病( 32.70% )。在影像學(xué)參數(shù)方面，術(shù)后脊柱側(cè)凸 Cobb’s角、PI-LL、SVA 較術(shù)前明顯改善 (

＜ 0.001 )；末次隨訪時(shí)脊柱側(cè)凸 Cobb’s 角、PI-LL、SVA 明顯大于術(shù)前 (

＜ 0.001 )。在臨床評分系統(tǒng)中，術(shù)后 ODI、腰痛 JOA、腰痛 VAS 評分較術(shù)前明顯改善 (

＜0.001 )；此外，與術(shù)后相比，末次隨訪 ODI、腰痛JOA、腰痛 VAS 評分和 LSDI 明顯改善 (

＜ 0.001 )。胃腸道功能障礙的發(fā)生率最高，為 13.21%。PJK 是最常見的手術(shù)并發(fā)癥 ( 25.16% ) ( 圖 1 )，翻修手術(shù)發(fā)生率為 14.47%。因此，ADS 患者的手術(shù)治療效果良好 ( 表 1 )。

2型糖尿病是糖尿病最常見的一種類型，以血糖升高為主要特點(diǎn)，據(jù)一項(xiàng)報(bào)道顯示，目前全球約有4億人患有糖尿病，而我國糖尿病患者居于世界之首[1] 。2型糖尿病多發(fā)生于中老年人群，而隨著我國人口老齡化的趨勢，老年2型糖尿病的患者數(shù)較以往明顯增多，需要積極治療[2] 。近年來筆者將護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于社區(qū)老年2型糖尿病患者之中，取得了理想的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

與冠狀位失平衡相比，矢狀位失平衡對術(shù)后結(jié)果的影響更為嚴(yán)重

。因此，在脊柱矯形手術(shù)中恢復(fù)脊柱正常矢狀位序列是非常重要的。Cho 等

探討了 ADS 患者長節(jié)段后路內(nèi)固定后矢狀位平衡恢復(fù)不佳的危險(xiǎn)因素，其在研究中回顧了 45 例平均年齡為 64.4 歲的患者，發(fā)現(xiàn)矢狀位平衡恢復(fù)不佳主要與腰骶交界處假關(guān)節(jié)形成或內(nèi)固定失敗有關(guān)。然而，上述研究中納入患者的平均年齡偏大，并且沒有充分討論患者的合并癥對高齡 ADS 患者臨床療效的負(fù)面影響。本研究中的影像學(xué)參數(shù)顯示 ADS 患者在手術(shù)治療后的脊柱平衡狀態(tài)有明顯的改善。然而，隨著隨訪時(shí)間的延長，年輕組和高齡組的部分患者會出現(xiàn) ADS 的矯正失敗。與年輕組相比，高齡組患者在末次隨訪時(shí) SVA 矯正明顯缺失，這種情況的可能原因?yàn)槔夏昊颊叩倪\(yùn)動系統(tǒng)功能較差。既往研究指出，高齡 ADS 患者更容易出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)和背部伸肌無力，導(dǎo)致術(shù)后脊柱矢狀位失平衡；由于骨盆前傾與髖關(guān)節(jié)伸肌無力有關(guān)，因此髖關(guān)節(jié)伸肌無力也可能導(dǎo)致手術(shù)治療后持續(xù)的腰椎前凸角降低，甚至是腰椎反曲

。由于在高齡 ADS 患者中，腰背部及髖部伸肌無力較為常見，因此椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)很難使其恢復(fù)最佳脊柱序列。脊柱畸形矯正不足會加速相鄰節(jié)段的退變，當(dāng)未固定的脊柱節(jié)段隨著患者隨訪時(shí)間的延長而再次出現(xiàn)退變時(shí)，矢狀位失平衡將會再次出現(xiàn)

。在高齡 ADS 患者中，即使 SVA在手術(shù)治療后糾正到了較為理想的范圍，脊柱矢狀位失平衡也會隨著時(shí)間的推移而逐漸進(jìn)展

。本研究結(jié)果顯示，隨著隨訪時(shí)間的延長，高齡 ADS 患者的 SVA 逐漸接近術(shù)前狀態(tài)，這與手術(shù)治療中采用長節(jié)段或短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)無關(guān)。既往研究指出，高齡ADS 患者脊柱畸形手術(shù)費(fèi)用較高，PJK、椎弓根螺釘松動、腦脊液漏等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高

。本研究中，高齡 ADS 患者的腦脊液漏發(fā)生率高于年患者，這是由于高齡患者解剖結(jié)構(gòu)之間的粘連較嚴(yán)重所致。這表明高齡 ADS 患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高于年輕患者

。因此，對于高齡 ADS 患者而言，脊柱畸形手術(shù)并不是保持矢狀位平衡的好方法。

二、患者年齡與臨床療效的相關(guān)性

單變量線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，末次隨訪 SVA(

= 0.129，

= 0.021 )、術(shù)后 ODI (

= 0.219，

＜0.001 )、術(shù)后 JOA (

= 0.197，

＜ 0.001 ) 與年齡呈正相關(guān) ( 表 2 )。

單變量 Logistic 回歸結(jié)果顯示，感染 (

= 0.278 )、心肺疾病 (

= 0.767 )、胃腸功能障礙 (

= 0.148 )、腎衰竭 (

= 0.276 ) 與年齡之間無顯著相關(guān)性 ( 表 3 )。

通過電子病歷系統(tǒng)收集患者的年齡、性別、吸煙情況、體質(zhì)量指數(shù) ( body mass index，BMI )、其它病史及合并癥情況。術(shù)前合并癥主要包括高血壓、糖尿病、冠心病、心律失常、骨質(zhì)疏松、肺部疾病、胃腸疾病、腎臟疾病。并發(fā)癥分為內(nèi)科并發(fā)癥 ( 感染、心肺疾病、胃腸功能障礙、腎衰竭 ) 和外科并發(fā)癥 [ 近端交界性后凸 ( proximal joint kyphosis，PJK )、內(nèi)固定物松動、腦脊液漏、假關(guān)節(jié)形成 ]

。PJK 的定義是近端交界角 ＞ 10° 或至少比術(shù)前測量增加 10°

。內(nèi)固定松動的定義包括螺釘尖端位置改變超過 3 mm；螺釘與終板之間的夾角變化超過 5°

。

采用 ROC 曲線分析計(jì)算年齡對預(yù)測 PJK 及內(nèi)固定松動風(fēng)險(xiǎn)的閾值 ( cut-off 值 )。結(jié)果顯示，年齡對PJK 和內(nèi)固定松動的預(yù)測閾值分別為 71.5 ( 曲線下面積，area under curve，AUC = 0.591 ) 和 80.5 ( AUC =0.606 ) ( 表 5 )。

討 論

ADS 的手術(shù)治療已被證明是有效的。然而，只有少數(shù)研究評估了手術(shù)治療老年患者的有效性，特別是 80 歲以上的老年患者

。盡管手術(shù)治療ADS 的療效較好，然而手術(shù)治療對于高齡患者會造成巨大的生理負(fù)擔(dān)。常見的生理負(fù)擔(dān)包括暴露手術(shù)節(jié)段，使用截骨術(shù)，失血量較高和預(yù)先存在的內(nèi)科合并癥

。本研究具體分析了年輕與高齡 ADS 患者的差異。結(jié)果表明，ADS 的手術(shù)治療對高齡患者有很大的益處。手術(shù)治療后，高齡患者的臨床指標(biāo)較基線明顯改善，說明高齡 ADS 患者采用手術(shù)治療是合理的。本研究結(jié)果顯示，高齡 ADS 患者與年輕患者在高血壓和糖尿病發(fā)生率上存在明顯的組間差異。據(jù)報(bào)道，圍術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加可能影響術(shù)后臨床療效

。因此，患者的年齡增加可能通過相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加，從而影響術(shù)后的臨床療效。為了進(jìn)一步了解患者年齡對術(shù)后療效的影響，將并發(fā)癥分為內(nèi)科相關(guān)并發(fā)癥和外科相關(guān)并發(fā)癥

。本研究結(jié)果顯示，高齡與年輕 ADS 患者在并發(fā)癥的發(fā)生方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，單變量 Logistic 回歸結(jié)果顯示，并發(fā)癥與患者年齡無顯著相關(guān)性。而PJK、內(nèi)固定物松動、腦脊液漏等外科相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，高齡患者明顯高于年輕患者。提示高齡ADS 患者應(yīng)重視外科相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

兩組術(shù)后 ODI、腰痛 JOA、腰痛 VAS 評分較術(shù)前明顯改善 (

＜ 0.001 )；此外，與術(shù)后評分相比，末次隨訪 ODI、腰痛 JOA 明顯改善 (

＜ 0.001 )。年輕組和高齡組末次隨訪的腰痛 VAS 評分明顯低于術(shù)后 (

= 0.032，

= 0.009 )。年輕組末次隨訪 LSDI 明顯低于術(shù)后 (

＜ 0.001 )。但在高齡組中，術(shù)后 LSDI與末次隨訪差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (

= 0.423 )。年輕組術(shù)后 ODI (

= 0.029 )、腰痛 JOA (

= 0.014 ) 明顯低于高齡組。年輕組 PJK (

= 0.018 )、內(nèi)固定松動(

= 0.004 )、腦脊液漏 (

= 0.020 ) 發(fā)生率明顯低于高齡組。其它項(xiàng)目組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

手術(shù)治療的主要目的是改善高齡 ADS 患者手術(shù)治療后的運(yùn)動功能

。Yagi 等

指出，盡管隨著術(shù)后隨訪時(shí)間的延長，ADS 患者的改良衰弱指數(shù)( modified frailty index，mFI ) 和 Charlson 合并癥指數(shù)( charlson comorbity index，CCI ) 可能會逐漸升高，術(shù)后臨床療效可能會下降，并發(fā)癥發(fā)生率可能會增加，但是 ADS 患者在手術(shù)治療后與術(shù)前相比，均獲得了良好的臨床效果和較低的并發(fā)癥發(fā)生率。在末次隨訪中，年輕組和高齡組的 JOA 評分和 ODI 評分組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示高齡患者需要較長的恢復(fù)時(shí)間才能實(shí)現(xiàn)術(shù)后運(yùn)動功能的恢復(fù)。單變量線性回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)后 DOI 評分、JOA 評分與 ADS 患者年齡呈正相關(guān)。JOA 評分更側(cè)重于患者的客觀運(yùn)動功能，而 VAS 評分、LSDI 和 ODI 更側(cè)重于患者的主觀感受

。這說明與年輕組相比，手術(shù)治療對改善高齡組 ADS 患者的客觀運(yùn)動功能比主觀感受更有效。

目前很少有研究能預(yù)測高齡 ADS 患者的手術(shù)治療效果的準(zhǔn)確年齡閾值

。此外，高齡患者的定義主要取決于研究人員的經(jīng)驗(yàn)

。本研究的 ROC 曲線分析結(jié)果顯示，ADS 患者的年齡可以預(yù)測 PJK 和內(nèi)固定松動的風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)測 PJK 和螺釘松動風(fēng)險(xiǎn)的閾值分別為 71.5 歲和 80.5 歲。這說明高齡 ADS 患者在接受手術(shù)治療后很難避免手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。因此，在治療高齡 ADS 患者時(shí)應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎評估選擇脊柱畸形矯形手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)。

研究表明，植物中大多數(shù)MYB蛋白具有2個(gè)重復(fù)的MYB結(jié)構(gòu)域(R2R3)。本研究經(jīng)過序列比對發(fā)現(xiàn)，LhsorMYB12基因序列中存在R2、R3結(jié)構(gòu)域，與其他物種的MYB轉(zhuǎn)錄因子結(jié)構(gòu)域具有高度同源性(圖3)。另外， R3結(jié)構(gòu)域中還存在MYB和bHLH蛋白相互作用的特異性標(biāo)簽基序[24]?；蚪Y(jié)構(gòu)分析表明，LhsorMYB12由3個(gè)外顯子和2個(gè)內(nèi)含子組成，與擬南芥、苜蓿(Medicago truncatula Gaertn.)、葡萄(Vitis vinifera L.)的MYB基因結(jié)構(gòu)類似(圖4)。

本研究尚有不足：首先，本研究為回顧性研究，容易受到多種偏倚因素的影響。但是本研究采用較為細(xì)致的預(yù)測模型進(jìn)行分析，并且在回顧相關(guān) ADS 患者的過程中，嚴(yán)格按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選患者，因此與既往的危險(xiǎn)因素分析研究相比更有意義。第二，本研究討論了許多因素，而隨訪時(shí)間較短，會增加分析的難度以及混雜因素對結(jié)果的影響。但本研究采用嚴(yán)格的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將所有因素進(jìn)行逐層分析，盡可能消除混雜因素，進(jìn)而使結(jié)果更有說服力。因此，本研究中的結(jié)果對脊柱外科醫(yī)師具有較高的參考價(jià)值。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以x±s表示，采用獨(dú)立樣本及配對樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料計(jì)算構(gòu)成比，采用χ2檢驗(yàn)，等級分布資料計(jì)算構(gòu)成比，采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，高齡 ADS 患者采用脊柱矯形手術(shù)治療較為有效。高齡與年輕 ADS 患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較為相似，但仍須重視高齡 ADS 患者的術(shù)后并發(fā)癥。高齡 ADS 患者脊柱畸形手術(shù)費(fèi)用較高，PJK、椎弓根螺釘松動、腦脊液漏等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高。因此，對于高齡 ADS 患者來說，脊柱畸形矯形手術(shù)的主要治療目的并不是保持矢狀位平衡處于正常范圍以及改善患者的主觀感受，而是改善患者的術(shù)后客觀運(yùn)動功能情況。預(yù)測脊柱畸形矯形術(shù)后發(fā)生 PJK 和螺釘松動風(fēng)險(xiǎn)的年齡閾值提示，高齡 ADS 患者在手術(shù)治療后難以避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。因此，在高齡 ADS 患者的治療方面，脊柱畸形矯形手術(shù)的選擇應(yīng)當(dāng)慎重。

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