葛超　褚亞輝

摘要：臨床上牙髓暴力的治療方法主要有直接蓋髓術、根管治療術以及活髓切斷術。直接蓋髓術是將生物活性材料放置在由于深齲治療過程中意外穿髓或者牙外傷等原因導致暴露的牙髓上，然后通過促進牙本質橋形成和阻斷細菌滲漏而使牙髓保存的治療方法?？谇恢谐Ｓ玫募す庥蠧O激光、Er：YGA激光、Nd：YAG激光等，針對Nd：YAG脈沖激光在直接蓋髓術中的作用進行觀察研究。選取100例意外露髓患者，隨機分成實驗組和對照組，實驗組用Nd：YAG脈沖激光照射穿髓孔區(qū)5 s，再用氫氧化鈣對穿髓孔進行封閉;對照組直接采用蓋髓劑氫氧化鈣對穿髓孔進行直接蓋髓術。對100例意外露髓患者進行術后觀察，分別記錄2周、半年、1年后復診的牙髓活力情況，對直接蓋髓術成功的病例進行記錄。結果發(fā)現：采用適當能量Nd：YAG激光照射能夠提高直接蓋髓術的成功率。Nd：YAG激光不僅能夠對牙髓孔區(qū)牙體組織碎屑進行清除，還能使牙體暴露組織表面止血凝固，能夠對穿髓孔區(qū)進行消毒滅菌，還能夠促進牙髓組織細胞再生修復。

關鍵詞：YAG激光;直接蓋髓術;氫氧化鈣

中圖分類號：R781.05

文獻標識碼：A文章編號：1001-5922（2022）06-0059-05

Clinical study of Nd： YAG laser combined with bioactive materials in direct pulp capping

GE Chao，CHU Yahui

（Cangzhou Central Hospital oral Clinic， Cangzhou 061000， Hebei China

）

Abstract：The clinical treatment methods of pulp violence mainly include direct pulp capping， root canal therapy and pulpotomy. Direct pulp capping is a treatment method in which bioactive materials are placed on the exposed dental pulp caused by accidental pulp penetration or tooth trauma during the treatment of deep caries， and then the dental pulp is preserved by promoting the formation of dentin bridge and blocking bacterial leakage. The commonly used lasers in oral cavity include CO?laser， Er： YGA laser， Nd： YAG laser， etc. The role of Nd： YAG pulse laser in direct pulp capping will be observed and studied in this paper. 100 patients with accidental pulp exposure will be randomly divided into experimental group and control group. In the experimental group， Nd： YAG pulsed laser was used to irradiate the perforator area for 5 seconds， and then calcium hydroxide was used to seal the perforator; Control group applied direct pulp capping with calcium hydroxide as pulp capping agent. Finally， 100 patients with accidental pulp exposure were observed after operation， and the pulp vitality was recorded after two weeks， half a year and one year， and the successful cases of direct pulp capping were recorded. The results showed that the success rate of direct pulp capping could be improved by using appropriate energy YAG laser irradiation. YAG laser can not only remove the debris of dental tissue in the pulp hole area， but also make the surface of exposed dental tissue hemostasis and coagulation， disinfect and sterilize the pulp hole area， but also promote the regeneration and repair of dental pulp tissue cells.

Key words：YAG laser; direct pulp capping; calcium hydroxide

蓋髓術是一種保護活髓的方法，是將能使牙髓病變恢復的制劑覆蓋在近髓的牙本質上面，或者已被穿透的牙髓創(chuàng)面上面，以此來保護牙髓，使病變消除;蓋髓術分為間接蓋髓術和直接蓋髓術[1]。成功的直接蓋髓術能夠保存牙髓的活力，使牙體功能良好保持，它是目前口腔內科最重要的治療方法之一。蓋髓劑是蓋髓術中需要用到的藥物，要求蓋髓劑需要有良好的生物相容性，且對牙髓無毒性無刺激，同時具有抑菌、殺菌和滲透作用，藥效持久穩(wěn)定，方便使用。此外，最好能夠促進牙髓組織修復再生的能力。目前使用較多的是氫氧化鈣蓋髓劑，其堿性作用能夠使牙髓組織表面壞死，進而形成纖維豐富的瘢痕組織，下面正常的牙髓細胞能夠分化為牙本質細胞，然后促進修復性牙本質的形成。

1985年研究人員發(fā)現用CO激光照射牙齒的窩洞時，不會改變牙髓組織的細胞，但是會有新的礦化牙本質形成，此后又經過數年的研究，最終發(fā)現CO激光照射對蓋髓術的療效有明顯的輔助效果。研究人員發(fā)現激光可以起到止血的作用，其熱效應可以消毒殺菌，同時可以促進牙本質的形成。隨著進一步的研究，相繼出現了Nd：YAG激光、Er：YAG激光等激光，并且逐漸廣泛地應用于口腔治療，研究人員對其在蓋髓術、切髓術中的應用研究也越來越重視。這里將選取一組臨床病例進行記錄研究，并選取Nd：YGA激光進行治療，觀察其是否能夠影響到直接蓋髓術的成功率。

1直接蓋髓術介紹

蓋髓術根據牙髓是否暴露可以分為2類：間接蓋髓術和直接蓋髓術，它是一種能夠保存全部活髓的口腔治療方法。間接蓋髓術適用于深齲引發(fā)的可復性牙髓炎，沒有自發(fā)性疼痛，去除腐質后未見穿髓而無法判斷的慢性牙髓炎。直接蓋髓術適用于意外穿髓且穿髓孔直徑小于0.5 mm的患者，將特定的藥物覆蓋在牙髓暴露的地方，以此來促進牙髓組織自行愈合，并且能夠有效避免牙髓的感染，使牙髓保持其活力和技能[2]。牙髓組織具有一定的修復和防御能力，因此保存活髓對口腔健康十分重要，由于牙髓位于特殊的環(huán)境中，在對其進行診斷和治療時是有一定難度的，但是只要掌握好適應癥，選擇合適的蓋髓劑，加上正確的操作，就能夠大大提高其治愈率。

直接蓋髓術的適應癥：因窩洞、牙折等外傷導致牙髓意外暴露，還需要注意患牙的穿髓孔徑不能大于0.5 mm，這些適應癥都可以采用直接蓋髓術來進行治療。因齲壞而意外穿髓的患牙是不太適合用直接蓋髓術來進行治療的，而對于年輕的恒牙根尖未發(fā)育完全的患牙直接蓋髓術這種治療方法則非常適用。還要注意在對適應癥進行選取時，要考慮患者的年齡、身體狀況，要盡量選擇年輕且身體健康的病例，這樣蓋髓術的成功率會更高[3]

術中所用藥物成為蓋髓劑，蓋髓劑應該具備這些特點：（1）對牙髓無毒、無刺激，有良好的生物相容性;（2）能夠促進牙髓組織的修復再生;（3）具有較強的滲透作用，能夠有效抑菌、殺菌;（4）使用方便，藥效穩(wěn)定持久。目前，現有的蓋髓劑還不能同時滿足以上這些條件，氫氧化鈣及其制劑是目前使用最多的一種蓋髓劑。氫氧化鈣呈白色粉末狀，pH值在9～12，具有強堿性，氫氧化鈣飽和水溶液的pH值為12.4，其抑菌和殺菌性能優(yōu)異;此外，氫氧化鈣的強堿性可以產生有效刺激促進形成牙本質橋。血液中還有大量的磷酸酶，堿性的環(huán)境中可以保持非?；钴S的狀態(tài)，能夠釋放出無機磷酸鹽，磷酸鈣沉淀隨即生成，對于脫礦外本質的在礦化十分有利[4]。

直接蓋髓術的操作步驟：第1步，制備洞形，清除齲壞組織。如果是由于外傷或機械性引起的牙髓暴露，應該在局部麻醉的情況下制備洞形;對于深齲近髓的患者，則是在局部麻醉的情況下，用挖匙或球鉆將洞壁和洞底的齲壞組織清除，然后將近牙髓地方的軟齲清除。第2步，放置蓋髓劑。將窩洞處用生理鹽水進行緩慢的沖洗，與此同時要確保嚴密的隔濕，然后用消毒棉球將沖洗后的窩洞擦拭干凈，最后用氫氧化鈣等蓋髓劑覆蓋住暴露的牙髓，用氧化鋅丁香油粘固劑將窩洞完全封閉。第3步，觀察療效。術后1～2周后沒有任何癥狀出現，且檢測牙髓活力正常，則可以將大部分的暫封劑去除，只保留1 mm左右的氧化鋅丁香油粘固劑作為墊底，然后使用磷酸鋅粘固劑做第2層墊底，也可以用聚羧酸鋅粘固劑，最后用復合樹脂或者銀汞合金做永久填充;若術后1～2周有刺激性疼痛，則應該繼續(xù)觀察1～2周，直至癥狀消失，最后做永久填充。如果術后出現夜間疼痛、自發(fā)疼痛，則應該將填充物去除，改做根管治療。

2激光在直接蓋髓術中的應用

影響直接蓋髓術成功率的因素有多種，目前已有許多關于激光應用于直接蓋髓術的理論研究，激光可以有效控制牙髓孔的出血，預防牙髓組織的再感染，促進牙髓組織修復再生等等。

2.1CO激光

科學家在1963年發(fā)明了CO激光，而將其應用于口腔疾病的治療是從20世紀70年代末才開始的[5]。CO激光的是一種紅外氣體激光，其波長為10 600 nm，使用CO激光照射牙髓組織時，CO激光的絕大部分能量都會被水吸收掉，因而激光的穿透深度相對較淺，不會對牙髓組織造成熱損傷。另外，由于CO激光的光斑極小，致使其能量密度高，能使照射目標物的溫度達到1 000 ℃，能夠對組織進行切割，促進組織汽化，可以讓直徑小于0.5 mm微血管封閉，還能夠進行有效殺菌。CO激光還可以降低牙髓組織和蓋髓劑之間血腫存在的可能，確保牙髓組織和蓋髓劑完全接觸[6]。較低能量的CO激光還能夠進行光生物調節(jié)，能夠促進牙本質橋的形成以及傷口的愈合。當然，CO激光也存在一些問題，比如在使用過程中為了防止因為大量熱量積累造成露髓處的碳化和凝固，要另外安裝水汽冷卻裝置。另外，CO激光無法用光纖介導傳播，因此通常需要用到很大額儀器設備，臨床操作時不夠方便。

2.2Nd：YAG激光

用摻釹釔鋁石榴石晶體作為激活物質，而產生的近紅外固體激光就是通常所說的Nd：YAG激光。Nd：YAG激光早在20世紀70年代就已經在醫(yī)學領域中被廣泛應用。其波長為1 064 nm，在直接蓋髓術用該激光照射能夠促進牙髓組織的止血和凝固，也能使露髓處的牙本質碎屑汽化，進而防止牙髓組織中進入牙本質碎屑而引起感染。能量較低的Nd：YAG激光還能夠對牙髓細胞產生有效刺激，進而促使其形成牙本質[7]。與CO激光相比，Nds：YAG激光可以被光線介導傳播，操作起來更加方便，其缺點就是該激光的設備較為昂貴且設備較大導致空間利用率較低。此外，Nd：YAG激光穿透深度較大，不容易被水吸收，若是局部照射時間過長，容易積累大量的熱量，進而造成牙髓組織的損傷。

2.3半導體激光

半導體激光波長在800～980 nm，屬于近紅外激光，對血紅蛋白和黑色素有較強的吸收作用，能夠有效地止血和切割，同時有很強的組織穿透能力。在直接蓋髓術中使用半導體激光時，除了能夠有效地抑菌、止血及消炎外，半導體激光還可以進行光生物調節(jié)，促進組織形成修復性牙本質，對緩解術后疼痛有一定效果[8]。半導體激光除了有質量輕、體積小、成本低、波長可選擇等優(yōu)點外，也存在一些問題。例如其穿透深度較大，如果照射時間過長或者激光參數選擇不當，很可能對深部牙髓組織造成熱損傷。

3Nd：YAG激光在直接蓋髓術中的臨床研究

3.1臨床資料及方法

設備和材料：采用美國產Pulse MasterTM600 Nd：YAG激光機，其最大功率為6 W，波長為1.06 μm，光纖直徑為300μm。使用的蓋髓劑為Time Line 光固化劑，其主要成分為氫氧化鈣。

試驗病例：本次試驗病例選擇的都是因為去除齲壞牙本質時或制備洞形時意外穿髓的臨床病例，患者年齡在12～40歲，共100例，無其他身體健康問題，并且口腔衛(wèi)生狀況良好。此外，所有患者在接受治療前牙髓活力正常，牙周組織健康，沒有尖周炎或牙髓炎等癥狀，穿髓孔周圍沒有齲壞軟化牙本質，穿髓孔徑小于1 mm，且沒有明顯的滲血或者滲出其他的分泌物。最后將選取的病例平均分為實驗組和對照組。

蓋髓方法：對照組病例的年齡在13～40歲，治療過程中出現穿髓狀況后立即隔濕，用75%酒精棉球進行消毒，吹干后用蓋髓劑Time Line將穿髓孔覆蓋住，待其固化后用氧化鋅丁香油粘固粉進行暫時填充。

試驗組病例的年齡在14～40歲，治療過程匯總出現穿髓現象后立即隔濕，吹干后用脈沖Nd：YAG激光照射穿髓位置，將激光的脈沖頻率設置為20 Hz，每次的脈沖激光能量為40 mJ，將激光光纖頭放置于距穿髓孔1 mm的位置，并且不添加觸發(fā)劑，將照射時間設置為5 s，同時通過腳踏開關控制激光的啟動工作。照射激光結束后再用蓋髓劑Time Line進行蓋髓，并且用氧化鋅丁香油粘固粉完成暫時填充。

觀察：2周后對試驗組和對照組的所有病例進行首次復診。對沒有刺激痛、自發(fā)痛及叩痛等現象的患者，進行牙髓活力測試和溫度測試，如患者牙髓活力正常則作永久填充，并做記錄。再經過半年和1年后分別進行1次復診，檢查患者是否有牙髓炎、尖周炎等癥狀，還要對患者的牙髓活力進行測試，如果沒有異常癥狀，并且牙髓活力正常，還需要進行X拍片。如在整個治療期間任何時候出現牙髓活力測試異常和X拍片顯示根尖病變的病例均為失敗，同時對患者改用根管治療。

記錄：在患者1年后復診時分別記錄好他們治療的成功率，同時對數據進行統(tǒng)計學處理。

3.2試驗結果

對照組：在該組的50例病例中，當術后2周不到及2周后復診時，出現5例患者有刺激痛和自發(fā)痛癥狀，術后不到半年出現4例咬合痛和自發(fā)痛癥狀患者;術后不到1年出現5例咬合痛和自發(fā)痛癥狀患者，這些病例后來都改行根管治療，改組的蓋髓成功率為72%。

試驗組：該組在進行直接蓋髓術治療時進行了脈沖Nd：YAG激光照射，2周后復診時，出現2例患者有明顯的冷熱刺激痛癥狀，同時伴有輕度叩痛;另有3例患者在術后不到半年時出現咬合痛和刺激痛，并伴有輕度叩痛，開髓后發(fā)現患者牙髓組織基本壞死，這幾例治療失敗患者均改行根管治療。剩余的46例患者在1年后復診時，檢查發(fā)現牙髓活力仍然保持正常，無任何牙髓炎、尖周炎等其他癥狀，各項功能正常，進行拍片后顯示沒有根尖陰影。最后統(tǒng)計結果發(fā)現試驗組的蓋髓成功率為90%。

經過x檢驗，“0.01<P<0.05”，表明試驗組和對照組蓋髓術的成功率差異具有統(tǒng)計學意義。

3.3結果分析

從本次臨床試驗結果可知，試驗組蓋髓術成功率為90%，對照組只有72%，證明試驗組的蓋髓術成功率顯著高于對照組;結合以往的臨床試驗研究，發(fā)現Nd：YAG激光照射能夠顯著提高蓋髓術的成功率。

Nd：YAG激光在臨床醫(yī)學上主要有2個方面的應用[9]。當激光的能量較小時，主要用于促進組織增生、愈合及修復，以及調節(jié)機體功能等。當激光的能量較大時，主要用于汽化、切割及凝固。在蓋髓術中用Nd：YAG激光照射穿髓孔時，激光的能量較大，這里激光主要起凝固和汽化等作用，凝固作用能夠使牙髓表面組織凝固及止血，汽化作用則是將手術區(qū)域內切割牙體組織產生的碎屑進行清除。另外，Nd：YAG激光具有良好的熱效應，可以將露髓區(qū)域的多種細菌殺滅。經過光纖傳導系統(tǒng)將激光照射到穿髓區(qū)域，然后經過反射、散射、透射等作用被牙髓組織吸收。此時的激光能量較小，使牙髓細胞形成可逆性損傷，而這些損傷的細胞會逐漸地自行恢復，并在此過程中被活化，進而促進形成修復性牙本質。此外，適當能量的Nd：YAG激光可以將牙髓細胞里面的氧自由基淬滅，對牙髓細胞的增殖有一定的促進效果。Nd：YAG激光的這些優(yōu)良特點促進了其在直接蓋髓術中的廣泛應用，此次臨床試驗也表明其在口腔治療中具有很高的應用價值。

按照以往的數據，統(tǒng)計發(fā)現直接蓋髓術的成功率在45%～95%，其成功率受到很多方面的影響，例如穿髓狀態(tài)、患者年齡、穿髓點的位置、大小等等[10]。此前有研究報告指出，穿髓孔有膿性分泌物滲出或有大量持續(xù)滲血，以及穿髓孔處于齲壞牙本質環(huán)境中，穿髓孔太大都會對直接蓋髓術的成功率造成影響。所以我們在對病例選取時，要選擇年齡在12～40周歲的患者，這樣就不會有根未發(fā)育完成和新生恒牙的情況。此外，要保證穿髓孔直徑小于1 mm，且穿髓孔處于健康牙本質區(qū)，無持續(xù)滲血。這次試驗所選擇的比例狀況都是比較好的，這次試驗中蓋髓術的成功率較高。而齲壞較深是蓋髓術試驗組失敗的主要原因，其牙髓組織可能已經被細菌和毒素入侵，而對照組的失敗患者除了這一方面的原因外，主要原因是消毒力度不夠，干擾了牙髓組織的再生修復。因此，除了使用Nd：YAG激光輔助治療外，在選擇病例時控制病例的術前條件也是保證蓋髓術成功的重要條件之一。

4結語

直接蓋髓術的成功率受到患者年齡，穿髓點位置、大小以及牙髓狀態(tài)等因素的影響，本次研究結果顯示的直接蓋髓術成功率較高，主要原因也是因為所選擇的病例都有較好的基礎條件，例如年齡限制在12～40周歲、穿髓孔位于健康牙本質區(qū)、牙髓孔徑小于1 mm等等。此外，通過試驗組和對照組成功率的數據比較，試驗組的成功率明顯高于對照組。由此可以證明采用Nd：YAG激光輔助治療，能夠顯著提高直接蓋髓術的成功率。隨著相關技術的不斷進步，相信YAG激光在口腔治療領域的應用也會越來越廣泛。

【參考文獻】

[1]樊明文，周學東.牙體牙髓病學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000.

[2]KOMABAYASHI T，EBOJARA A，AOKI A.The use of lasers for direct pulp capping[J].Journal of Oral Science，2015，57（4）：277-286.

[3]YAZDANFAR I，GUTKNECHT N，FRAMZEN R.Effects of diode laser on direct pulp capping treatment：a pilot study[J].Lasers Med Sci，2015，30（4）：1 237-1 243.

[4]韓劍麗，石四箴.活髓保存治療中生物材料的研究和應用[J].牙體牙髓牙周病學雜志，2004，14（5）：290-295.

[5]PATEL C K N.Continuous-wave laser action on vibrational-rotational transitions of CO[J].Phys Rev，1964，136（5A）：1 187-1 193.

[6]MORITZ A，SCHOOP U，GOHARKHAY K，et al.Advantages of a pulesd CO?laser in direct pulp capping：A long-term in vivo study[J].Lasers in Surgery & Medicine，2015，22（5）：288-293.

[7]李梅，張開宜.Nd：YAG激光在直接蓋髓術中的應用[J].口腔醫(yī)學研究，2000，16（4）：280-285.

[8]YILMAZ Y，KELES S，METE A.Temperature changes in the pulpal chamber and the sealing performance of various methods of direct pulp capping of primary teeth.[J].European Journal of Paediatric Dentistry，2013，14（2）：95-100.

[9]陳柯，任煜光，戚燕.Nd：YAG激光照射對牙髓細胞內自由基含量的影響[J].北京口腔醫(yī)學，1998，6：90-96.

[10]STANLEY H R.Criteria for standardizing credibility of direct pulp capping studies[J].Am J Den，1998，11：17-22.