陳 靜，李景格，李博寧，劉笑萌，曹縵婷，李 輝

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院，浙江杭州 310005；2浙江康復(fù)醫(yī)療中心，浙江杭州 310051

近年來腦卒中的發(fā)病率逐年增高。研究顯示，2016年25歲以上人群腦卒中終身風(fēng)險(xiǎn)為24.9%［1］，中國人群總體的終身卒中風(fēng)險(xiǎn)和男性的終身卒中風(fēng)險(xiǎn)分別為39.3%和41.1%，在同項(xiàng)比較中均居于全球首位［2］。步行障礙是腦卒中后最為常見的功能障礙，嚴(yán)重影響患者日常生活活動(dòng)。大多數(shù)腦卒中患者沒有達(dá)到日?；顒?dòng)或社區(qū)活動(dòng)所必需的運(yùn)動(dòng)能力，導(dǎo)致其難以參與有意義的活動(dòng)，降低了患者對(duì)康復(fù)的滿意度［3］。研究顯示，腦卒中患者在雙重任務(wù)范式（double task，DT）下步行時(shí)的步態(tài)表現(xiàn)會(huì)更差，這種雙任務(wù)協(xié)調(diào)能力的下降會(huì)限制其獨(dú)立生活活動(dòng)能力，并有較高的跌倒風(fēng)險(xiǎn)［4］。康復(fù)訓(xùn)練雖能夠改善患者肢體運(yùn)動(dòng)功能，但無法提供適應(yīng)性的步行策略，無法滿足雙任務(wù)或者復(fù)雜環(huán)境下的康復(fù)需求［5］。頭穴叢刺通過對(duì)腦的體表投影區(qū)和腧穴進(jìn)行刺激，可以有效改善腦卒中后認(rèn)知及肢體運(yùn)動(dòng)功能［6］，但對(duì)于復(fù)雜條件下運(yùn)動(dòng)功能障礙的改善情況尚無文獻(xiàn)報(bào)道。本研究采用頭穴叢刺聯(lián)合步行訓(xùn)練對(duì)腦卒中后步行功能障礙患者進(jìn)行干預(yù)，比較腦卒中患者在不同任務(wù)范式下步態(tài)變化，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)等編寫的《中國腦血管疾病分類2015》［7］有關(guān)缺血性腦血管病和出血性腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT或MRI證實(shí)。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①Hachinski缺血評(píng)分（Hachinski ischemic score，HIS）≥8分；②蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal cognitive assessment scale，MoCA）評(píng)分26～30分；③病情穩(wěn)定，獨(dú)立步行至少10 m；④首次發(fā)病，病程1～6個(gè)月；⑤年齡18～75歲；⑥受教育年限≥9年；⑦過去3個(gè)月內(nèi)未接受過康復(fù)治療；⑧患者及家屬知情同意，并自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①意識(shí)障礙或伴有嚴(yán)重視力、聽力及語言障礙；②存在其他限制步態(tài)的疾??；③患病前存在多種原因所致認(rèn)知障礙，如阿爾茨海默病、路易體癡呆等；④既往曾患有抑郁癥病史，或存在酒精、藥物濫用或依賴史；⑤不能依從研究程序。

1.1.4 中止和脫落標(biāo)準(zhǔn) ①研究中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或病情加重，不能繼續(xù)本研究；②依從性差，無法配合本方案實(shí)施；③研究中出現(xiàn)不能耐受，需中止治療；④出院、轉(zhuǎn)院或者死亡等原因?qū)е率гL。

1.2 一般資料

選擇2019年9月—2021年4月在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院治療的非急性期腦卒中住院患者共78例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組39例。2組性別、年齡、病程、MoCA評(píng)分、疾病類型、偏癱側(cè)等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過（審批號(hào)：ZSLL-KY-2019-054-01）。

表1 2組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general data between two groups（±s）

表1 2組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general data between two groups（±s）

組別對(duì)照組觀察組例數(shù)39 39性別男22 21女17 18年齡/歲56.08±8.17 54.39±8.50病程/月3.97±2.24 3.90±2.28 MoCA/分27.00±1.12 27.12±1.11疾病類型腦缺血20 22腦出血19 17偏癱側(cè)左側(cè)21 20右側(cè)18 19

2 方 法

2.1 治療方法

2組均給予腦血管病常規(guī)治療，包括營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、控制血糖、血壓、血脂等。

2.1.1 對(duì)照組 參照2017年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)等《中國腦卒中早期康復(fù)治療指南》［8］推薦方案對(duì)腦卒中患者進(jìn)行步行訓(xùn)練。主要包括抗重力肌訓(xùn)練、患側(cè)下肢負(fù)重支撐訓(xùn)練、患側(cè)下肢邁步訓(xùn)練、站立重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。以上訓(xùn)練40 min/次，1次/d，5 d/周，連續(xù)治療4周。

2.1.1.1 抗重力肌訓(xùn)練 患者在抗重力位進(jìn)行髂腰肌、股四頭肌、闊筋膜張肌、半腱肌、半膜肌、脛前肌、小腿三頭肌肌力訓(xùn)練。

2.1.1.2 患側(cè)下肢負(fù)重支撐訓(xùn)練 患側(cè)單腿負(fù)重練習(xí)以及不穩(wěn)定平面上的站位平衡練習(xí)。

2.1.1.3 患側(cè)下肢邁步訓(xùn)練 指導(dǎo)患者以正確方式進(jìn)行步行，并穿戴吉恩步態(tài)訓(xùn)練鞋進(jìn)行監(jiān)測下的步態(tài)訓(xùn)練。

2.1.1.4 站立重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練 采用平衡訓(xùn)練系統(tǒng)（美國Natus醫(yī)療公司，型號(hào)：SMART EquiTest）進(jìn)行前、后、左、右4個(gè)方向的重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。

2.1.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用頭穴叢刺療法，1次/d，5 d/周，連續(xù)治療4周。

2.1.2.1 取穴方法 本研究采用于致順教授頭部腧穴七區(qū)劃分法［9］，取頂區(qū)、頂前區(qū)、額區(qū)透刺。①頂區(qū)：前頂透百會(huì)，及其向左、右各1寸及2寸的平行線向后透刺，共5針；②頂前區(qū)：囟會(huì)透前頂，及其向左、右各1寸及2寸的平行線向后透刺，共5針；③額區(qū)：神庭透囟會(huì)，及其向左、右各1寸和2寸的平行線向后透刺，共5針。

2.1.2.2 操作過程 由具有10年及以上臨床經(jīng)驗(yàn)的針灸專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行操作。①囑患者仰靠坐位或坐位，予頭部穴區(qū)常規(guī)消毒。②使用華佗牌一次性針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，規(guī)格：0.25 mm×40 mm）進(jìn)行頭穴叢刺。③定位上述穴區(qū)，針體與頭皮呈30°進(jìn)針刺至帽狀腱膜下，深約30 mm。④長留針6 h，每2 h捻轉(zhuǎn)行針1次，每針行針10 s，轉(zhuǎn)速200 r/min，以患者病變部位出現(xiàn)熱、麻、脹等感覺效果更佳。長留針期間進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。⑤治療結(jié)束后，押手固定穴位周圍皮膚，刺手夾持針柄輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)針身并快速出針。出針后用消毒干棉球按壓針孔片刻。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 步態(tài)參數(shù) 采用吉恩步態(tài)檢測評(píng)估與訓(xùn)練系統(tǒng)（大連乾函科技有限公司，型號(hào)：GB-BI-20181）進(jìn)行步態(tài)參數(shù)測量。測試前，研究者幫助患者穿戴步態(tài)監(jiān)測設(shè)備，指導(dǎo)患者如何進(jìn)行單任務(wù)步行（single task walk，STW）和雙任務(wù)步行（daul-task walk，DTW）。STW時(shí)以平常走路速度直線行走10 m；DTW時(shí)以平常走路速度直線行走，同時(shí)進(jìn)行91～99隨機(jī)數(shù)減7的遞減運(yùn)算，并大聲說出，直至行走10 m。①啟動(dòng)儀器后，囑患者在安靜寬敞的走道進(jìn)行STW，使患者適應(yīng)儀器；②重復(fù)上述步驟，記錄步幅、步長、步速、步頻、跨步時(shí)間、支撐時(shí)間、擺動(dòng)時(shí)間等步態(tài)參數(shù)；③患者進(jìn)行DTW，測量以上步態(tài)參數(shù)。

2.2.2 日常生活活動(dòng)能力評(píng)定 采用日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表（activitiesof daily living scale，ADL）［10］，評(píng)定內(nèi)容包括基本日常生活能力（basic activities of daily living，BADL）評(píng)分（8項(xiàng)）和工具性日常生活能力（instrumental activities of daily living，IADL）評(píng)分（12項(xiàng)），分值越高表示日常生活活動(dòng)能力越低。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，數(shù)據(jù)采用（±s）表示，患者在不同任務(wù)范式下的步態(tài)參數(shù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2組治療完成情況

研究過程中對(duì)照組和觀察組分別有5例、6例中止或脫落，無法完成全部治療，最終對(duì)照組、觀察組分別納入34例、33例。

3.2 治療前不同任務(wù)范式下步態(tài)參數(shù)比較

與STW范式比較，DTW范式下患者步幅、步長、步速、步頻、擺動(dòng)時(shí)間均明顯減少，跨步時(shí)間、支撐時(shí)間均明顯增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同任務(wù)范式下步態(tài)參數(shù)比較（±s）Table 2 Comparison of gait parametersbetween different task paradigms（±s）

表2 不同任務(wù)范式下步態(tài)參數(shù)比較（±s）Table 2 Comparison of gait parametersbetween different task paradigms（±s）

注：與STW范式比較，1）P＜0.05。Note:Compared with STWparadigm,1)P＜0.05.

任務(wù)范式STW DTW例數(shù)67 67步幅/cm 76.25±12.25 66.55±12.601）步長/cm 47.35±8.24 38.55±7.011）步速/（cm/s）61.25±14.23 50.95±11.451）步頻/（步/min）80.19±5.04 69.09±4.381）跨步時(shí)間/s 1.25±0.15 1.45±0.161）支撐時(shí)間/s 0.95±0.17 1.15±0.201）擺動(dòng)時(shí)間/s 0.50±0.12 0.40±0.181）

3.3 STW范式下2組治療前后步態(tài)參數(shù)比較

在STW范式下，與治療前比較，2組治療后步幅、步長、步速、步頻、擺動(dòng)時(shí)間均明顯增加，跨步時(shí)間、支撐時(shí)間均明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與對(duì)照組比較，觀察組步幅、步長、步速、步頻、支撐時(shí)間明顯增加，跨步時(shí)間明顯減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3.4 DTW范式下2組治療前后步態(tài)參數(shù)比較

在DTW范式下，與治療前比較，2組治療后步幅、步長、步速、步頻、擺動(dòng)時(shí)間均明顯增加，跨步時(shí)間、支撐時(shí)間明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與對(duì)照組比較，觀察組步幅、步長、步速、步頻均明顯增加，跨步時(shí)間明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表3 STW范式下2組治療前后步態(tài)參數(shù)比較（±s）Table 3 Comparison of gait parameters between two groups before and after intervention under STW paradigm（±s）

表3 STW范式下2組治療前后步態(tài)參數(shù)比較（±s）Table 3 Comparison of gait parameters between two groups before and after intervention under STW paradigm（±s）

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對(duì)照組比較，2）P＜0.05。Note:Compared with before intervention,1)P＜0.05;compared with the control group,2)P＜0.05。

組別對(duì)照組觀察組例數(shù)34 33時(shí)間治療前治療后治療前治療后步幅/cm 75.10±10.21 101.40±6.811）77.40±14.49 112.10±14.11）2）步長/cm 44.10±7.07 54.50±6.151）50.60±8.35 64.50±13.111）2）步速/（cm/s）58.50±10.26 94.70±12.31）64.00±17.48 111.70±12.271）2）步頻/（步/min）78.10±3.82 80.49±5.561）82.28±5.41 105.59±9.601）2）跨步時(shí)間/s 1.29±0.12 1.07±0.191）1.21±0.17 0.90±0.151）2）支撐時(shí)間/s 0.95±0.13 0.65±0.131）0.94±0.20 0.75±0.191）2）擺動(dòng)時(shí)間/s 0.47±0.13 0.69±0.141）0.53±0.11 0.65±0.141）

表4 DTW范式下2組治療前后步態(tài)參數(shù)比較（±s）Table 4 Comparison of gait parameters between two groups before and after intervention under DTW paradigm（±s）

表4 DTW范式下2組治療前后步態(tài)參數(shù)比較（±s）Table 4 Comparison of gait parameters between two groups before and after intervention under DTW paradigm（±s）

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對(duì)照組比較，2）P＜0.05。Note:Compared with before intervention,1)P＜0.05;compared with the control group,2)P＜0.05。

組別對(duì)照組觀察組例數(shù)34 33時(shí)間治療前治療后治療前治療后步幅/cm 66.20±10.21 89.30±7.661）66.90±15.18 102.20±16.351）2）步長/cm 35.60±4.22 46.60±4.321）41.50±8.16 54.80±9.081）2）步速/（cm/s）49.70±8.64 77.50±8.841）52.20±14.09 87.00±10.711）2）步頻/（步/min）67.28±5.15 80.49±5.561）70.90±2.58 95.43±6.791）2）跨步時(shí)間/s 1.47±0.12 1.27±0.121）1.42±0.19 1.09±0.151）2）支撐時(shí)間/s 1.19±0.15 0.90±0.121）1.11±0.25 0.91±0.191）擺動(dòng)時(shí)間/s 0.39±0.09 0.56±0.081）0.40±0.06 0.54±0.051）

3.5 2組ADL評(píng)分比較

與治療前比較，2組治療后ADL總分、BADL評(píng)分均明顯降低，觀察組治療后IADL評(píng)分明顯降低（P＜0.05）。與對(duì)照組比較，觀察組ADL總分、IADL評(píng)分均明顯降低（P＜0.05）。見表5。

表5 2組ADL評(píng)分比較（±s） 分Table 5 Comparison of ADL scores between the two groups before and after intervention（±s） Scores

表5 2組ADL評(píng)分比較（±s） 分Table 5 Comparison of ADL scores between the two groups before and after intervention（±s） Scores

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對(duì)照組比較，2）P＜0.05。Note:Compared with before intervention,1)P＜0.05;compared with the control group,2)P＜0.05。

組別對(duì)照組觀察組例數(shù)34 33時(shí)間治療前治療后治療前治療后ADL總分38.39±4.09 34.72±4.421）37.06±5.22 32.09±5.311）2）BADL評(píng)分16.21±3.30 13.87±2.571）16.93±2.75 15.00±2.811）IADL評(píng)分22.18±3.86 20.84±3.37 22.12±4.70 17.09±5.121）2）

4 討 論

4.1 腦卒中患者雙任務(wù)步行能力下降更明顯

本研究結(jié)果顯示，與STW范式比較，DTW范式下患者步幅、步長、步速、步頻、擺動(dòng)時(shí)間均明顯減少，跨步時(shí)間、支撐時(shí)間均明顯增加。這提示，腦卒中患者雙任務(wù)步行能力下降。這可能與以下因素有關(guān)：①步行是人類最重要的基本功能，需要不斷整合來自視覺、本體感覺及前庭覺的信息，維持姿勢和平衡，并通過雙腳的交互運(yùn)動(dòng)移動(dòng)身體。步行功能需要“高層次”認(rèn)知控制，特別是執(zhí)行功能和注意力，涉及多個(gè)控制姿勢和步態(tài)的腦區(qū)［1］。腦卒中后認(rèn)知功能的損害會(huì)導(dǎo)致步行能力的下降。②腦卒中患者往往伴有神經(jīng)功能、認(rèn)知功能等方面的損害，協(xié)調(diào)能力和控制能力不夠，患者常出現(xiàn)認(rèn)知運(yùn)動(dòng)雙任務(wù)干擾（cognitive motor interference，CMI），即患者同時(shí)進(jìn)行認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)任務(wù)時(shí)，其中1個(gè)或2個(gè)任務(wù)的表現(xiàn)下降［11］。這可能導(dǎo)致腦卒中患者在DTW范式下進(jìn)行家庭或社區(qū)的步行訓(xùn)練，出現(xiàn)步速降低［5］、步幅減少以及跨步時(shí)間增加，跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加［12］，從而影響患者重返社區(qū)的能力。因此，對(duì)于社區(qū)步行受限的慢性腦卒中患者，提高雙任務(wù)環(huán)境下的步行能力是一個(gè)重要的目標(biāo)。

4.2 頭穴叢刺聯(lián)合步行訓(xùn)練可有效改善腦卒中患者雙任務(wù)步行能力

本研究結(jié)果顯示，頭穴叢刺聯(lián)合步行訓(xùn)練可以同時(shí)改善STW、DTW范式下的步態(tài)參數(shù)；在DTW范式下，觀察組步態(tài)參數(shù)改善更為明顯，這提示頭穴叢刺長留針期間配合步態(tài)訓(xùn)練，可以有效改善腦卒中患者雙任務(wù)步行能力。這可能與以下因素有關(guān)：①腦卒中患者由于共享認(rèn)知資源的能力下降，往往伴隨運(yùn)動(dòng)控制能力、執(zhí)行功能的下降，即使認(rèn)知功能正常的腦卒中患者在步行時(shí)同步執(zhí)行計(jì)算任務(wù)，對(duì)步態(tài)參數(shù)也會(huì)產(chǎn)生一定影響，其步行能力也會(huì)下降。頂區(qū)、頂前區(qū)、額區(qū)定位覆蓋運(yùn)動(dòng)皮層和前額葉皮層體表位置，運(yùn)動(dòng)皮層與運(yùn)動(dòng)控制密切相關(guān)，而前額葉與執(zhí)行功能、記憶、情緒調(diào)節(jié)有關(guān)。頭穴叢刺主要選取以上3個(gè)區(qū)進(jìn)行針刺，有助于提高腦卒中患者運(yùn)動(dòng)控制能力和執(zhí)行功能，從而改善步行能力［6，13］。②跌倒事件的發(fā)生與在雙任務(wù)背景下注意力的有效分配密切相關(guān)［14］。研究顯示，健康年輕人在步行過程中同時(shí)執(zhí)行認(rèn)知雙任務(wù)，步速也較平常行走時(shí)減慢，平均步幅時(shí)間增加［15］。腦卒中患者常伴有神經(jīng)功能受損，其注意力分配受到影響。頭穴叢刺聯(lián)合步行訓(xùn)練有助于提高腦卒中患者執(zhí)行功能，更好地分配注意力，協(xié)調(diào)步行姿勢與控制平衡，減少跌倒風(fēng)險(xiǎn)，提高步行安全性，從而改善腦卒中患者步行能力。

4.3 頭穴叢刺聯(lián)合步行訓(xùn)練可改善腦卒中患者日常生活活動(dòng)能力

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組ADL總分明顯降低，這提示頭穴叢刺聯(lián)合步行訓(xùn)練可改善腦卒中患者日常生活活動(dòng)能力。這可能與以下因素有關(guān)：①頭穴叢刺額區(qū)可以提高腦卒中患者前額葉皮質(zhì)血紅蛋白水平，有助于激活患者大腦，改善腦卒中患者認(rèn)知功能［16］，提高對(duì)環(huán)境的識(shí)別與躲避能力；此外，配合針刺頂區(qū)、頂前區(qū)，有助于提高運(yùn)動(dòng)功能，從而改善患者步行能力。②患者在留針期間同步進(jìn)行步行訓(xùn)練，有助于增強(qiáng)局部腦區(qū)的自發(fā)性功能活動(dòng)［16］，促進(jìn)神經(jīng)功能重塑，可以有效提高患者認(rèn)知功能與運(yùn)動(dòng)功能，提高腦卒中患者DTW范式下的步行能力，從而提高日常生活活動(dòng)能力。但本研究結(jié)果顯示，2組BADL評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而觀察組IADL評(píng)分降低更明顯。這可能與以下因素有關(guān)：工具性日常生活活動(dòng)能力（如購物、使用交通工具等）是日常生活活動(dòng)中較高級(jí)的活動(dòng)，一般需要借助工具才能完成。而生活工具的使用以及多種活動(dòng)結(jié)合對(duì)患者的認(rèn)知功能、肢體運(yùn)動(dòng)能力、大腦信息整合能力要求較高。單純步行訓(xùn)練無法改善腦卒中患者完成工具性日常生活活動(dòng)所需的信息整合與執(zhí)行能力，而頭穴叢刺聯(lián)合步行訓(xùn)練可以形成針場，長時(shí)程刺激大腦皮層，改善腦卒中患者局部腦血流，增強(qiáng)局部腦區(qū)的自發(fā)活動(dòng)，提高患者的執(zhí)行能力，從而改善腦卒中患者在日常生活中使用工具的能力。

5 小 結(jié)

頭穴叢刺聯(lián)合步行訓(xùn)練可以有效改善腦卒中患者STW和DTW范式下的步行能力，有助于提高患者的日常生活活動(dòng)能力。但本研究仍有一些不足，如：樣本量較小、干預(yù)時(shí)間較短、未進(jìn)行出院后隨訪等。下一步研究將擴(kuò)大樣本量，增加干預(yù)時(shí)間和出院隨訪，進(jìn)一步觀察腦卒中患者在日常環(huán)境中真實(shí)步態(tài)變化，為腦卒中患者的中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療提供更有力的支持。