康復(fù)機(jī)構(gòu)組織建設(shè)與管理標(biāo)準(zhǔn)制定工作組

楊文亮1，2，陳 白1，2，劉建忠2，3*，陳秀娥1，2

1福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院，福建 福州 350003；2福建省康復(fù)技術(shù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，福建 福州 350003；3福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004

本標(biāo)準(zhǔn)按GB/T 1.1—2020給出的規(guī)則起草。

本標(biāo)準(zhǔn)由中醫(yī)康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)研究基地提出并歸口。

本標(biāo)準(zhǔn)起草單位：福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院。

本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：楊文亮、劉建忠、陳 白、陳秀娥。

1 范 圍

本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了康復(fù)機(jī)構(gòu)的基本組織建設(shè)與管理標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)包括康復(fù)機(jī)構(gòu)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、組織管理標(biāo)準(zhǔn)、人才隊(duì)伍配備、康復(fù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等。

本標(biāo)準(zhǔn)適用于我國各級(jí)各類康復(fù)機(jī)構(gòu)，其他中醫(yī)醫(yī)院或綜合醫(yī)院的康復(fù)科等。

2 規(guī)范性引用文件

下列文件對(duì)于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是標(biāo)注日期的引用文件，僅標(biāo)注日期的版本適用于本文件。凡是未標(biāo)注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。

衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕31號(hào)《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》

衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕47號(hào)《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》

衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2012〕17號(hào)《康復(fù)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》

國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2017〕51號(hào)《康復(fù)醫(yī)療中心、護(hù)理中心基本標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范（試行）》

國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科建設(shè)與管理指南》《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)》

GB 50763—2012 無障礙設(shè)計(jì)規(guī)范

殘聯(lián)廳發(fā)〔2011〕12號(hào)《中國殘聯(lián)系統(tǒng)康復(fù)機(jī)構(gòu)建設(shè)規(guī)范（試行）》

3 機(jī)構(gòu)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)

3.1 建筑建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)

康復(fù)醫(yī)療是有別于臨床醫(yī)療的一種特殊治療方式，它的主要對(duì)象是殘障或是有功能障礙的人群［1］。面對(duì)這樣特殊的人群，康復(fù)機(jī)構(gòu)的建筑設(shè)計(jì)必須滿足特殊的要求［2］，不僅要考慮建筑美觀、安全、經(jīng)濟(jì)、適用，更要考慮不同類型患者的心理感受，將利于患者康復(fù)的元素融入建筑中，讓患者在康復(fù)醫(yī)療中能夠找到歸屬感，從而達(dá)到輔助治療的效果。因康復(fù)患者住院時(shí)間長，住院對(duì)象需要陪護(hù)，在病房設(shè)計(jì)時(shí)需整體考慮住院患者、陪護(hù)家屬、護(hù)工的需求，盡可能地模擬家庭環(huán)境設(shè)計(jì)，在滿足病房環(huán)境無障礙、精細(xì)化、人性化等設(shè)計(jì)特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，盡可能為住院患者提供合理的生活、治療、康復(fù)條件［3］。

3.1.1 布局設(shè)計(jì) 康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的對(duì)象大多數(shù)為行動(dòng)不便或不能行走的人群，因此在布局設(shè)計(jì)時(shí)盡量減少垂直移動(dòng)，應(yīng)將使用最頻繁的診療部門安排在底層［4］。需要搬動(dòng)患者的大中型儀器檢查部門應(yīng)設(shè)置在建筑物一樓，候診區(qū)座椅旁留有輪椅停留空間，方便患者。

3.1.2 結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì) 康復(fù)門診宜采用中心式結(jié)構(gòu)，使診療科室與各相關(guān)的輔助科室可以直接或近距離連通，減少患者的移動(dòng)［5］。

3.1.3 空間設(shè)計(jì) 康復(fù)治療區(qū)應(yīng)有較寬敞的活動(dòng)空間，方便輪椅移動(dòng)，同時(shí)充分考慮患者的心理障礙和心理變化情況，在可能情況下要盡量設(shè)置模擬家庭［6］。

3.1.4 消防疏散設(shè)計(jì) 大部分康復(fù)患者有運(yùn)動(dòng)功能障礙，必須充分考慮意外事故的防范能力，要重視和周密設(shè)計(jì)便捷、安全、可靠的緊急疏散路線和方式［7］。

3.1.5 建筑設(shè)計(jì) 考慮到收治對(duì)象的病情變化，診療科室類型、功能和空間也隨之變化，因此在可能情況下盡量采用可調(diào)整、可活動(dòng)，即具有可塑性的建筑設(shè)計(jì)［8］。在門的設(shè)計(jì)上要取消門檻，方便輪椅進(jìn)出，門寬＞0.9 m。樓梯的臺(tái)階應(yīng)盡量平緩，不宜設(shè)計(jì)過高，在兩邊都要裝上欄桿。地面不宜打蠟，盡量采用天然的防滑木質(zhì)地板，不用地毯。窗戶設(shè)計(jì)寬敞，窗檻不應(yīng)高于82 cm，采用拉或者窗簾式軟百頁窗簾，最好設(shè)計(jì)成電動(dòng)式。

3.1.6 無障礙設(shè)計(jì) 醫(yī)療康復(fù)建筑中，凡患者、康復(fù)人員使用的建筑/無障礙設(shè)施應(yīng)滿足《無障礙設(shè)計(jì)規(guī)范》（GB 50763—2012）第8.4節(jié)有關(guān)規(guī)定的要求［4］。所有出入口符合無障礙設(shè)計(jì)，輔助柵欄設(shè)計(jì)合理，坡度合適。醫(yī)院應(yīng)設(shè)置無障礙電梯，電梯應(yīng)具備殘疾人使用的各項(xiàng)功能，比如呼叫、控制、語音系統(tǒng)等。各層樓均要設(shè)有無障礙衛(wèi)生間，門鎖可以里外雙向開啟。完善醫(yī)院導(dǎo)視系統(tǒng)，有醒目的院區(qū)戶外地標(biāo)和室內(nèi)導(dǎo)引標(biāo)識(shí)，門廳、電梯廳、主要樓梯間設(shè)置扶手及盲文標(biāo)識(shí)牌等，所有標(biāo)識(shí)明確清晰。

3.1.7 文化氛圍設(shè)計(jì) 院區(qū)內(nèi)可展示醫(yī)院發(fā)展簡史、康復(fù)機(jī)構(gòu)使命和患者作品，中醫(yī)康復(fù)醫(yī)院門診走廊、候診區(qū)宣傳中醫(yī)藥康復(fù)知識(shí)。醫(yī)院建立醫(yī)患活動(dòng)室、職工之家等，定期開展活動(dòng)，增強(qiáng)員工的凝聚力，給患者更好的服務(wù)。

3.2 科室建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)診療工作情況，康復(fù)機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)置候診區(qū)、獨(dú)立的康復(fù)診室、相應(yīng)的康復(fù)功能治療區(qū)（如物理治療區(qū)、作業(yè)療法區(qū)、言語治療區(qū)、傳統(tǒng)康復(fù)治療區(qū)、康復(fù)工程區(qū)、心理康復(fù)區(qū)、生活輔助等），統(tǒng)一管理，滿足康復(fù)患者評(píng)定、治療的需求［9］。各區(qū)域布局合理，就診流程便捷，符合醫(yī)院感染管理規(guī)范要求，治療區(qū)域應(yīng)設(shè)置保護(hù)患者隱私的措施。三級(jí)醫(yī)院應(yīng)開設(shè)康復(fù)病房，床位數(shù)＞30張，并應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的科室設(shè)置和學(xué)術(shù)特點(diǎn)，設(shè)置相應(yīng)的康復(fù)單元（如腦病康復(fù)單元、骨關(guān)節(jié)病康復(fù)單元、老年康復(fù)單元、兒童康復(fù)單元、疼痛康復(fù)單元等）［10］。二級(jí)醫(yī)院應(yīng)設(shè)置康復(fù)門診，有條件的可設(shè)置康復(fù)病房，床位數(shù)＞15張?？祻?fù)病房每床凈使用面積宜8～10 m2［11］。

3.3 設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)

康復(fù)機(jī)構(gòu)設(shè)立后，應(yīng)有計(jì)劃地購置康復(fù)設(shè)備，在采購之前需經(jīng)過多輪考察，在保證質(zhì)量的基礎(chǔ)上降低購買成本［12］。加大康復(fù)治療技術(shù)的研發(fā)力度，由傳統(tǒng)康復(fù)、理療擴(kuò)展為中醫(yī)康復(fù)、現(xiàn)代康復(fù)、物理療法等綜合性康復(fù)治療項(xiàng)目［13-14］，并積極推廣康復(fù)特色服務(wù)，打造康復(fù)特色?？品?wù)品牌。

根據(jù)所開展康復(fù)醫(yī)療服務(wù)情況，配備滿足開展業(yè)務(wù)需要的?？圃O(shè)備，具體設(shè)備配置根據(jù)具體工作需求和條件而定?？祻?fù)科設(shè)備、設(shè)施配置，應(yīng)與醫(yī)院級(jí)別、科室功能相適應(yīng)。有條件的中醫(yī)醫(yī)院可以配備康復(fù)測評(píng)體系、語言訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練器、手功能治療等現(xiàn)代設(shè)備，并配備中藥熏蒸（洗）設(shè)備、浸浴設(shè)備、電針治療設(shè)備、微波治療設(shè)備、低頻治療設(shè)備等有助于提高中醫(yī)療效水平的設(shè)備。

4 機(jī)構(gòu)組織管理標(biāo)準(zhǔn)

4.1 領(lǐng)導(dǎo)結(jié)構(gòu)

4.1.1 服務(wù)理念 康復(fù)機(jī)構(gòu)必須確定合理的領(lǐng)導(dǎo)結(jié)構(gòu)及各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的職責(zé)，盡可能在整個(gè)康復(fù)服務(wù)體系的開發(fā)和實(shí)施中體現(xiàn)“以患者為中心”的理念。

4.1.2 服務(wù)目標(biāo) 康復(fù)機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)必須明確康復(fù)機(jī)構(gòu)的使命和發(fā)展方向，提高康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)值，實(shí)現(xiàn)康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目的結(jié)局。

4.1.3 服務(wù)多樣性 康復(fù)機(jī)構(gòu)要實(shí)施文化多樣性計(jì)劃［15］，知曉、關(guān)注并尊重患者、員工、家庭/護(hù)工及其他相關(guān)人員的多樣性，體現(xiàn)在康復(fù)機(jī)構(gòu)的態(tài)度、領(lǐng)導(dǎo)結(jié)構(gòu)、政策以及康復(fù)服務(wù)的過程中，多樣性的內(nèi)容包括精神信仰、節(jié)日、飲食控制和偏好、服飾、對(duì)傷殘的態(tài)度、語言等。

4.2 制定策略

康復(fù)機(jī)構(gòu)需要通過環(huán)境評(píng)估制定策略規(guī)劃［16］，在進(jìn)行策略規(guī)劃和實(shí)施過程中要考慮患者及家屬的期望、競爭環(huán)境、財(cái)務(wù)機(jī)會(huì)、康復(fù)機(jī)構(gòu)本身的能力、法律法規(guī)、信息技術(shù)等方面。此外，為保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，需制定并嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療技術(shù)操作規(guī)范等。

4.3 收集意見建議

在一個(gè)以服務(wù)為目標(biāo)的機(jī)構(gòu)中，患者的滿意度是評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)服務(wù)效能的重要指標(biāo)?？祻?fù)機(jī)構(gòu)應(yīng)持續(xù)收集患者和家屬的意見和建議，以幫助其了解患者和家屬的期望值和喜好，創(chuàng)造出滿足或超過患者、社區(qū)和家屬期望的服務(wù)［17］。主要收集與康復(fù)服務(wù)、患者個(gè)人以及業(yè)務(wù)相關(guān)的意見和建議。

4.4 法律要求

康復(fù)機(jī)構(gòu)應(yīng)該盡量參與培訓(xùn)活動(dòng)，提高對(duì)自身義務(wù)的了解，必須遵守所有與病歷保密相關(guān)的法律法規(guī)，并時(shí)刻關(guān)注責(zé)任和義務(wù)的更新，適時(shí)調(diào)整，保持機(jī)構(gòu)履行責(zé)任義務(wù)的一個(gè)完美狀態(tài)。

4.5 財(cái)務(wù)規(guī)劃和管理

康復(fù)機(jī)構(gòu)努力實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)上的責(zé)任和償債能力，制定財(cái)務(wù)策略和程序，實(shí)施財(cái)務(wù)管理，盡力完成機(jī)構(gòu)的使命、價(jià)值和每年的績效目標(biāo)［18］。財(cái)務(wù)工作嚴(yán)格遵守已建立的財(cái)務(wù)制度和商業(yè)規(guī)范，財(cái)務(wù)管理須涵蓋日常運(yùn)營開支管理和長期的財(cái)務(wù)償債能力。

明確財(cái)務(wù)責(zé)任制，對(duì)所有財(cái)務(wù)事務(wù)落實(shí)審核機(jī)制，加強(qiáng)預(yù)算編制與執(zhí)行在項(xiàng)目內(nèi)容上的統(tǒng)一，在申報(bào)項(xiàng)目預(yù)算、申請(qǐng)用款計(jì)劃、資金劃撥支付以及會(huì)計(jì)賬務(wù)核算上，嚴(yán)格執(zhí)行資產(chǎn)管理和統(tǒng)一采購規(guī)定。堅(jiān)持厲行節(jié)約、統(tǒng)籌安排、物盡所用的原則，加強(qiáng)資產(chǎn)管理。

4.6 風(fēng)險(xiǎn)管理

康復(fù)機(jī)構(gòu)必須制定和實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃，減輕風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生時(shí)的損失。同時(shí)制定并完善與媒體、社交媒體的有關(guān)溝通交流程序。

4.7 安全管理

康復(fù)機(jī)構(gòu)必須維持一個(gè)健康、安全、潔凈的環(huán)境，減少對(duì)患者、員工以及家屬造成傷害的可能。時(shí)刻注意物理環(huán)境的安全，減少危害健康和安全的風(fēng)險(xiǎn)，康復(fù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照以下要求加強(qiáng)健康與安全管理工作［19］。

4.7.1 制定相關(guān)程序 認(rèn)真執(zhí)行安全管理有關(guān)的制度及要求，包括設(shè)立應(yīng)急程序、疏散路線等，健全、完善符合本機(jī)構(gòu)實(shí)際的健康與安全規(guī)章制度和工作規(guī)范，并嚴(yán)格落實(shí)。

4.7.2 教育與培訓(xùn)

4.7.2.1 患者方面 為患者提供客觀環(huán)境上的風(fēng)險(xiǎn)教育，教育內(nèi)容包括如何識(shí)別客觀環(huán)境上可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，這種風(fēng)險(xiǎn)包括可能導(dǎo)致摔倒的不平路面或地毯、桌上的熱水壺等。

4.7.2.2 員工方面 對(duì)員工進(jìn)行健康安全培訓(xùn)，培訓(xùn)的內(nèi)容包括健康與安全操作規(guī)范、識(shí)別不安全的環(huán)境因素、急救程序、識(shí)別及報(bào)告突發(fā)事件、用藥管理等。

4.7.2.3 陪護(hù)家屬、護(hù)工方面 對(duì)陪護(hù)家屬、護(hù)工進(jìn)行安全與康復(fù)相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括科室安全制度、緊急事件應(yīng)急程序、無障礙引導(dǎo)標(biāo)識(shí)、識(shí)別不安全環(huán)境等。

4.7.3 模擬演練 至少每年開展1次未經(jīng)告知的應(yīng)急程序仿真模擬演練，并對(duì)模擬演練分析改進(jìn)，保證應(yīng)急程序在遇有實(shí)際緊急醫(yī)療救援或突發(fā)意外事件時(shí)能夠及時(shí)啟動(dòng)、有效實(shí)施，最大限度地保障人員安全。

4.7.4 感染控制 執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施，嚴(yán)格按照分類管理原則和相關(guān)規(guī)定妥善處理醫(yī)療廢棄物。

4.8 患者權(quán)益

為保證相關(guān)康復(fù)服務(wù)的順利實(shí)施，康復(fù)機(jī)構(gòu)需與患者保持良好的溝通互動(dòng)?？祻?fù)機(jī)構(gòu)需要完善相關(guān)政策，尊敬每一個(gè)患者，改善和保護(hù)患者的權(quán)益?？祻?fù)機(jī)構(gòu)需制定接受患者正式投訴處理的政策和程序，并每年至少1次對(duì)正式的投訴進(jìn)行書面分析總結(jié)報(bào)告。

4.9 績效評(píng)估和管理

康復(fù)機(jī)構(gòu)需要為其績效評(píng)估與管理系統(tǒng)制定相關(guān)制度，持續(xù)從內(nèi)部、外部收集數(shù)據(jù)，通過數(shù)據(jù)分析了解患者、家屬及管理方面的需求。根據(jù)這些具體的需求設(shè)立管理和服務(wù)目標(biāo)，對(duì)所提供的康復(fù)服務(wù)效果、效率、可及性以及滿意度設(shè)立明確的指標(biāo)。

4.10 績效改進(jìn)

康復(fù)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立符合實(shí)際的績效監(jiān)測與管理框架，包括行政管理與服務(wù)流程的目標(biāo)確認(rèn)、績效指標(biāo)和預(yù)期目標(biāo)等，需要每年至少1次分析與績效目標(biāo)相關(guān)的指標(biāo)，將績效指標(biāo)分析的結(jié)果傳達(dá)給服務(wù)對(duì)象、員工及其他相關(guān)人員，改進(jìn)康復(fù)服務(wù)的品質(zhì)，總結(jié)和更新康復(fù)機(jī)構(gòu)的策略規(guī)劃。

5 人才隊(duì)伍配備標(biāo)準(zhǔn)

人才隊(duì)伍建設(shè)應(yīng)滿足康復(fù)機(jī)構(gòu)需求，初期以現(xiàn)有的康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)護(hù)士、康復(fù)治療師、傳統(tǒng)治療師為主，逐步擴(kuò)大專業(yè)服務(wù)領(lǐng)域，最后形成完善的服務(wù)隊(duì)伍?？茖W(xué)合理地制訂康復(fù)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)目標(biāo)以及崗位培訓(xùn)計(jì)劃，不斷提高康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和水平。

在人才選拔過程中，嚴(yán)格按照康復(fù)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行理論、實(shí)踐操作考核，并加強(qiáng)與國內(nèi)外康復(fù)機(jī)構(gòu)的相互合作，為康復(fù)人才提供外出學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，提升康復(fù)人員的理論及專業(yè)技能能力，從而全面提升醫(yī)院整體服務(wù)能力［20］。

6 康復(fù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)

6.1 康復(fù)服務(wù)范圍

康復(fù)機(jī)構(gòu)需要明確服務(wù)范圍，確認(rèn)接診標(biāo)準(zhǔn)、入院標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)診或出院標(biāo)準(zhǔn)，為服務(wù)對(duì)象、轉(zhuǎn)診來源機(jī)構(gòu)和其他相關(guān)者等提供服務(wù)項(xiàng)目的充分信息，并將服務(wù)范圍信息告知服務(wù)對(duì)象、轉(zhuǎn)診來源機(jī)構(gòu)和其他相關(guān)人員等。

6.2 康復(fù)服務(wù)方式

康復(fù)的服務(wù)方式以團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式為特色，即以患者為中心，由康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)護(hù)士、物理治療師、作業(yè)治療師、言語治療師、傳統(tǒng)康復(fù)治療師、心理治療師、假肢矯形師、營養(yǎng)師、社會(huì)工作者等共同組成一個(gè)工作團(tuán)隊(duì)，開展全方位的康復(fù)治療［21］。提倡早期、專業(yè)的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)，選派康復(fù)醫(yī)師和治療師深入其他臨床科室，建立密切協(xié)作的團(tuán)隊(duì)工作模式，盡早開展康復(fù)治療，提高患者整體治療效果，為患者轉(zhuǎn)入專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)或回歸社區(qū)、家庭做好準(zhǔn)備。

良好的服務(wù)流程是康復(fù)建設(shè)和發(fā)展的基礎(chǔ)，也是服務(wù)患者的核心?？祻?fù)服務(wù)流程主要為信息采集、康復(fù)評(píng)定、制定康復(fù)計(jì)劃、康復(fù)治療、隨訪，即三期評(píng)價(jià)和兩階段治療［22］。

6.2.1 信息采集 康復(fù)醫(yī)師接診患者后，對(duì)其進(jìn)行全面細(xì)致的臨床以及康復(fù)?？茩z查，并根據(jù)患者的病情下達(dá)醫(yī)囑。

6.2.2 初期康復(fù)評(píng)定 康復(fù)治療師（包括傳統(tǒng)康復(fù)治療師）接到康復(fù)醫(yī)師的醫(yī)囑治療單后，對(duì)患者身體狀態(tài)進(jìn)行專業(yè)的功能評(píng)定，以了解患者功能障礙的性質(zhì)、嚴(yán)重程度，然后制定康復(fù)計(jì)劃。

6.2.3 首次康復(fù)治療 根據(jù)康復(fù)計(jì)劃實(shí)施康復(fù)治療，包括現(xiàn)代治療方法（物理治療、作業(yè)治療、言語治療等）和中醫(yī)傳統(tǒng)治療方法（針刺、艾灸、推拿等）。

6.2.4 中期康復(fù)評(píng)定 治療一段時(shí)間后，康復(fù)治療師需對(duì)患者的治療情況進(jìn)行總結(jié)，判斷治療效果以及患者仍然存在的問題，決定是否繼續(xù)按原康復(fù)計(jì)劃實(shí)施或調(diào)整康復(fù)治療計(jì)劃。

6.2.5 二次康復(fù)治療 根據(jù)中期康復(fù)評(píng)定結(jié)果，判斷是否繼續(xù)按原康復(fù)計(jì)劃實(shí)施或按照調(diào)整后的康復(fù)計(jì)劃治療。

6.2.6 末期康復(fù)評(píng)定 在患者結(jié)束治療時(shí)進(jìn)行末期康復(fù)評(píng)定，以判定治療效果，對(duì)仍然遺留的問題提出進(jìn)一步解決或改善的方法和建議，為患者轉(zhuǎn)入專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)或回歸社區(qū)、家庭做好準(zhǔn)備。

6.2.7 隨訪 治療師根據(jù)需要對(duì)回歸家庭的患者進(jìn)行電話回訪?；卦L人員詳細(xì)收集患者資料，在患者出院2周內(nèi)進(jìn)行第1次電話回訪，出院滿1個(gè)月后進(jìn)行第2次回訪，特殊患者根據(jù)需要隨時(shí)回訪，但每位出院患者至少回訪1次。隨訪內(nèi)容應(yīng)包括治療效果、健康狀況、環(huán)境情況、活動(dòng)能力、參與能力、何時(shí)回院復(fù)診等。