李 萍

（綿陽市中心醫(yī)院，四川 綿陽 621000）

支氣管擴張癥是指由反復氣道感染與炎癥所導致的支氣管與細支氣管的不可逆性擴張。此病可分為非囊性纖維化支氣管擴張癥和囊性纖維化支氣管擴張癥兩大類[1]，國內患者的疾病類型多為非囊性纖維化支氣管擴張癥。支氣管擴張癥的發(fā)生主要與患者存在支氣管阻塞、呼吸道感染等因素有關，其臨床表現(xiàn)多為慢性咳嗽、咳大量膿痰等，部分病情嚴重者可發(fā)生咯血。支氣管動脈栓塞術（bronchial artery embolization，BAE）是一種具有創(chuàng)傷小、安全性高、患者疼痛輕及效果好等特點的微創(chuàng)術式[2]，可通過直接栓塞病變支氣管動脈的方式達到即時止血的目的，是近年來臨床上治療支氣管擴張癥合并咯血的重要手段。但該方法不針對病因治療，無法明顯改善支氣管擴張癥患者的預后。研究指出，用支氣管鏡肺泡灌洗方案對支氣管擴張癥合并肺部感染患者進行治療能有效清除其支氣管及肺部的致病菌、痰栓及膿性分泌物，從而可提高其療效，改善其預后[3]?；诖耍疚膶⒔陙砦以菏罩蔚?0 例支氣管擴張癥合并肺部感染、咯血患者作為觀察對象，探討用BAE 聯(lián)合支氣管鏡肺泡灌洗方案對此病患者進行治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經我院醫(yī)學倫理委員會的批準，選取我院2019 年3 月至2021 年3 月收治的90 例支氣管擴張癥合并肺部感染、咯血患者作為觀察對象。其納入標準是：病情符合《成人支氣管擴張癥診治專家共識（2012 版）》[4]中關于支氣管擴張癥的診斷標準；存在肺部感染、咯血等表現(xiàn)；具有進行BAE 的指征；病歷資料完整、真實、有效；知曉本研究內容，并簽署了知情同意書。其排除標準是：存在嚴重的肝腎功能不全；無法耐受支氣管鏡檢查或BAT ；基礎狀態(tài)欠佳；患有干性支氣管擴張癥合并咯血。其脫落與剔除標準是：治療期間出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥；失訪；主動退出本研究。采用分層隨機抽樣法將其分為對照組和試驗組，每組各有患者45 例。在試驗組患者中，有女20 例，男25 例；其年齡為45 ～84 歲，平均年齡為（62.94±8.24）歲。在對照組患者中，有女19 例，男26 例；其年齡為43 ～81 歲，平均年齡為（62.51±8.53）歲。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），可進行對照研究。

1.2 方法

對兩組患者均進行祛痰、止血、抗感染、維持水電解質平衡等常規(guī)治療。在此基礎上，用BAE 對對照組患者進行治療，方法是：對患者實施支氣管動脈血管成像檢查，并輔以股動脈穿刺造影檢查，明確其出血的支氣管動脈，找到出血部位。于透視下在患者出血的支氣管動脈內經導管緩慢注入明膠海綿，直至支氣管血流被基本阻斷或完全阻斷。栓塞完成后，再次對患者進行血管造影檢查，了解血管栓塞的情況。待血管栓塞的效果滿意后，拔除導管，對穿刺點進行加壓包扎。用BAE 聯(lián)合支氣管鏡肺泡灌洗方案對試驗組患者進行治療。對其實施BAE 的方法與對照組患者相同，完成BAE 后24 h 對其進行支氣管鏡肺泡灌洗治療，方法是：治療前為患者吸氧，對其實施氣道表面麻醉，并密切監(jiān)測其血壓、血氧飽和度及心電圖等指標。將電子支氣管鏡（型號：BF260；生產廠家：奧林巴斯）經鼻插入支氣管內，吸凈氣道及支氣管內的分泌物和痰液后，將鹽酸氨溴索注射液+ 氯化鈉注射液加熱至37℃左右對支氣管肺泡進行反復灌洗，根據患者的病情每周灌洗1 ～3 次。兩組患者均連續(xù)治療1 周。

1.3 觀察指標

治療前后，比較兩組患者的血氣分析指標，包括動脈血氧分壓（partial arterial oxygen pressure，PaO2） 和 氧 合 指 數（PaO2/fraction of inspired oxygen，PaO2/FiO2）。采用德國PUISION公司生產的PICCO 監(jiān)護儀對患者進行PaO2及PaO2/FiO2監(jiān)測。治療前后，比較兩組患者血漿纖 維 蛋 白 原（fibrinogen，F(xiàn)IB） 和D- 二 聚 體（D-dimer，D-D）的水平。這兩項指標的檢測方法是：采集患者清晨空腹狀態(tài)下的靜脈血，經離心處理分離出血漿，采用凝固法測定血漿中FIB的水平，采用免疫比濁法測定血漿中D-D 的水平。治療后對兩組患者均進行1 年的隨訪，統(tǒng)計并比較其肺部感染、咯血的復發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學方法

用SPSS 20.0 軟件處理本研究中的數據，計量資料（如PaO2、PaO2/FiO2、FIB、D-D）用x±s表示，用t 檢驗；計數資料（如肺部感染的復發(fā)率、咯血的復發(fā)率）用% 表示，用χ2 檢驗，檢驗水準α=0.05，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療前后兩組患者血氣分析指標的比較

治療前，兩組患者的PaO2、PaO2/FiO2相比，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。治療后，試驗組患者的PaO2、PaO2/FiO2均高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。詳見表1。

表1 治療前后兩組患者血氣分析指標的比較（mmHg，±s）

表1 治療前后兩組患者血氣分析指標的比較（mmHg，±s）

組別 PaO2 PaO2/FiO2治療前 治療后 t 值 P 值 治療前 治療后 t 值 P 值試驗組（n=45）67.82±6.73 76.92±8.04 5.822 ＜0.001 251.38±34.29 319.24±45.72 7.965 ＜0.001對照組（n=45）67.97±6.56 71.84±7.73 2.561 0.012 252.56±35.18 281.58±41.43 3.582 0.001 t 值 0.107 3.055 0.161 4.095 P 值 0.915 0.003 0.872 ＜0.001

2.2 治療前后兩組患者血漿FIB、D-D 水平的比較

治療前，兩組患者血漿FIB、D-D 的水平相比，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。治療后，試驗組患者血漿FIB、D-D 的水平均高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。詳見表2。

表2 治療前后兩組患者血漿FIB、D-D 水平的比較（±s）

表2 治療前后兩組患者血漿FIB、D-D 水平的比較（±s）

組別 血漿FIB（g/L） 血漿D-D（mg/L）治療前 治療后 t 值 P 值 治療前 治療后 t 值 P 值試驗組（n=45） 1.25±0.24 1.80±0.42 7.627 ＜0.001 1.04±0.15 3.14±0.43 30.933 ＜0.001對照組（n=45） 1.22±0.27 1.35±0.34 2.009 0.048 1.07±0.16 1.64±0.23 13.647 ＜0.001 t 值 0.557 5.586 0.918 20.634 P 值 0.579 ＜0.001 0.361 ＜0.001

2.3 治療后1 年內兩組患者肺部感染、咯血復發(fā)率的比較

治療后1 年內，試驗組患者肺部感染和咯血的復發(fā)率均低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。詳見表3。

表3 治療后1 年內兩組患者肺部感染、咯血復發(fā)率的比較[ 例（%）]

3 討論

咯血可由多種呼吸系統(tǒng)疾病引起，如肺吸蟲病、肺炎、肺結核、肺癌、支氣管擴張癥等。支氣管擴張癥合并咯血較為常見，其發(fā)生原因主要是支氣管病變可造成血管侵蝕[5]。針對支氣管擴張癥伴輕度肺部感染、咯血患者，臨床上主要是對其進行藥物治療。對于咯血量較大的患者，需及時對其進行手術治療，及時為其止血。研究表明，用常規(guī)藥物療法對大咯血患者進行治療后其病死率高達50%[6]。BAE 是一種對于由各種原因引起的大咯血均有良好療效的治療方法。陳萬海等[7]研究表明，采用BAE 治療大咯血時，用明膠海綿顆粒栓塞中遠段出血支氣管動脈分支的效果顯著，能有效減少支氣管壁的缺血性壞死。明膠海綿顆粒是一種理想的支氣管靶動脈栓塞材料。對患者進行BAE 時，需通過支氣管動脈血管成像檢查、股動脈穿刺造影檢查等明確病變血管，避免對脊髓血管造成錯誤栓塞。但BAE 不針對病因治療，無法明顯改善支氣管擴張癥患者的預后，術后其咯血復發(fā)的風險較高。本研究的結果顯示，治療后1 年內，試驗組患者肺部感染和咯血的復發(fā)率均低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）?？梢?，單獨采用BAE 治療支氣管擴張癥合并肺部感染、咯血存在一定的局限性。支氣管擴張癥合并肺部感染、咯血患者往往存在全身炎癥反應，僅憑BAE、全身應用抗生素（經驗性用藥）等治療手段難以有效控制其病情的發(fā)展，且可能延誤其最佳的治療時機。研究指出，進行支氣管鏡肺泡灌洗可有效清除患者支氣管和肺部的致病菌、分泌物[8]。通過對灌洗液進行細菌培養(yǎng)能明確患者感染的病原菌種類，進而能夠指導臨床醫(yī)生選擇敏感性高的抗生素對患者進行治療，防止其肺部炎癥進一步加重。另外，通過對支氣管和肺泡進行反復吸引、灌洗還可清除肺部的微小膿腫，降低患者肺葉感染及肺不張的發(fā)生率。灌洗液本身也可對患者的支氣管黏膜產生刺激作用，加快痰液的排出[9]。本研究的結果顯示，治療后，試驗組患者的PaO2、PaO2/FiO2均高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。提示用BAE 聯(lián)合支氣管鏡肺泡灌洗方案對支氣管擴張癥合并肺部感染、咯血患者進行治療能顯著改善其血氣分析指標。聯(lián)用BAE 與支氣管鏡肺泡灌洗方案治療支氣管擴張癥合并肺部感染、咯血能激活患者的纖溶系統(tǒng)，促使其血漿D-D 和FIB 的水平升高，進而可起到快速止血的作用。D-D 是纖維蛋白經過活化和水解所產生的特異性降解產物，其水平的升高提示機體存在高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進。研究表明，D-D 能夠預測肺栓塞患者的預后[10]。FIB 是一種具有凝血功能的纖維蛋白單體，主要由肝臟合成，可參與血液凝固的過程[11]。支氣管擴張癥合并肺部感染、咯血患者若發(fā)生支氣管動脈內膜破損，會導致其體內的凝血系統(tǒng)過度激活，增加FIB 的消耗，導致其血漿FIB 的水平降低[12]。本研究的結果顯示，治療后，試驗組患者血漿FIB 和D-D 的水平均高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。提示用BAE 聯(lián)合支氣管鏡肺泡灌洗方案對支氣管擴張癥合并肺部感染、咯血患者進行治療能有效激活其機體的凝血系統(tǒng)，從而起到快速止血的作用。

綜上所述，用BAE 聯(lián)合支氣管鏡肺泡灌洗方案治療支氣管擴張癥合并肺部感染、咯血的效果顯著，能有效改善患者的血氣分析指標和凝血功能，降低其肺部感染和咯血的復發(fā)率。但本研究存在樣本量小、隨訪時間短等不足之處，后期仍需進行進一步的研究，以為后續(xù)治療的精準性夯實基礎。