吳世鳳，石賢科，梁聰聰，陶 敏，陳禮娜

（玉林市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣西 玉林 537000）

脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）是指由于各種原因造成脊髓的結(jié)構(gòu)和功能受損，導(dǎo)致?lián)p傷平面以下運(yùn)動(dòng)、感覺和自主神經(jīng)功能障礙的一種疾病[1]。SCI 多由于交通事故、從高空跌落所致。近年來SCI 在全球范圍內(nèi)的發(fā)生率呈逐年增高的趨勢[2]。目前我國SCI 的年患病率在37/100 萬左右[3]。報(bào)道稱，SCI 患者泌尿功能障礙的發(fā)生率高達(dá)70% ～84%[4-5]。神經(jīng)源性膀胱（neurogenic bladder，NB）是脊髓損傷后常見的并發(fā)癥之一，是指因神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的膀胱功能障礙，主要表現(xiàn)為尿潴留、尿失禁，或兩者兼有，其中80%以上的患者表現(xiàn)為尿潴留[6-7]。SCI 后NB 尿潴留患者的主要臨床表現(xiàn)為膀胱充盈，無法自行排尿或自行控制排尿。目前臨床上對(duì)SCI 后NB 尿潴留患者主要是進(jìn)行針灸、清潔間歇性導(dǎo)尿、膀胱功能訓(xùn)練等康復(fù)治療及藥物治療、物理治療，療效較好。本文主要是探討對(duì)SCI 后NB 尿潴留患者進(jìn)行調(diào)制中頻電刺激治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2020 年9 月期間我院收治的75 例SCI 后NB 尿潴留患者作為研究對(duì)象。SCI 后NB 尿潴留的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：1）有明顯的脊柱外傷史。2）經(jīng)MRI 檢查提示脊髓損傷。3）符合2013 年美國脊髓損傷學(xué)會(huì)修訂的《脊髓損傷功能分類標(biāo)準(zhǔn)》[8]中關(guān)于SCI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。4）傷后發(fā)生NB 尿潴留。研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）病情符合SCI 后NB 尿潴留的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）SCI 的類型為骶髓以上不完全性損傷。3）已拔除尿管，且意識(shí)清醒、生命體征平穩(wěn)。4）膀胱感覺功能未完全消失。5）知曉本研究內(nèi)容，并簽署了知情同意書。研究對(duì)象的排除標(biāo)準(zhǔn)是：1）處于SCI 休克期。2）SCI 的類型為完全性或骶髓及以下?lián)p傷。3）存在由嚴(yán)重的前列腺增生癥、腎臟疾病或其他泌尿系統(tǒng)疾病引起的少尿或無尿癥狀。4）存在尿路感染。5）合并有嚴(yán)重的腦、心、肺等重要器官疾病。6）意識(shí)不清、患有精神疾病或不能配合治療。按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為A 組、B 組、C 組，每組各有患者25 例。三組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。詳見表1。

1.2 方法

對(duì)A 組患者進(jìn)行清潔間歇性導(dǎo)尿、電針、膀胱功能訓(xùn)練等常規(guī)治療，B 組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上接受低頻電刺激治療，C 組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上接受調(diào)制中頻電刺激治療。1）清潔間歇性導(dǎo)尿。當(dāng)患者的病情基本穩(wěn)定后即刻對(duì)其實(shí)施清潔間歇性導(dǎo)尿，并嚴(yán)格落實(shí)飲水計(jì)劃，囑其在每日早、中、晚三餐時(shí)各攝入液體（包括水、湯、粥等流質(zhì)食物）400 mL，早中餐及中晚餐之間各飲水200 mL，晚8 點(diǎn)至次日早上6 點(diǎn)之間不飲水，每日液體的攝入量在1600 mL 左右。每次導(dǎo)尿前先囑患者嘗試自主排尿，并根據(jù)其殘余尿量制定導(dǎo)尿計(jì)劃。若殘余尿量＞300 mL，則每日導(dǎo)尿5次，每5 h 導(dǎo)尿1 次；若殘余尿量為200 ～300 mL，則每日導(dǎo)尿4 次，每6 h 導(dǎo)尿1 次；若殘余尿量為150 ～200 mL（不包括200 mL），則每日導(dǎo)尿3 次，每8 h 導(dǎo)尿1 次；若殘余尿量為100 ～150 mL（不包括150 mL），則每日導(dǎo)尿1 ～2 次；若殘余尿量＜100 mL，則停止導(dǎo)尿。2）電針治療。取中極穴、關(guān)元穴、照海穴、三陰交穴、陰陵泉穴進(jìn)行電針治療。治療時(shí)協(xié)助患者取仰臥位，對(duì)局部皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒后，用1.0 ～2.0 寸毫針對(duì)上述穴位進(jìn)行針刺，得氣后接入蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)的華佗牌SDZ-II 型電針儀，采用斷續(xù)波（頻率為30 Hz）對(duì)患者的上述穴位進(jìn)行電刺激，刺激的強(qiáng)度以其能耐受為宜，30 min/ 次，1 次/d。3）膀胱功能訓(xùn)練。采取觸發(fā)反射排尿法，通過外部刺激誘發(fā)反射性逼尿肌收縮而促進(jìn)患者排尿（這種方法主要適用于骶髓以上損傷所致NB 尿潴留患者）。常用的方法是有節(jié)奏地對(duì)患者進(jìn)行恥骨上叩診（共叩診7 ～8 次），每隔3 s 叩診1 次，也可通過抓大腿、刺激肛門、拉扯陰毛、觸摸陰莖皮膚或擠壓陰蒂等方式誘發(fā)骶反射，促進(jìn)排尿。4）低頻電刺激治療。采用天津唐邦科技股份有限公司生產(chǎn)的TB6807 型低頻治療儀對(duì)患者進(jìn)行低頻電刺激治療。該治療儀帶有2 組電極（每組電極包含2 片電極），將第一組2 片電極置于患者恥骨附近膀胱體表的位置，第二組2 片電極分別放置于第3 骶孔皮膚處。開啟治療儀，對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)肌肉電刺激治療（電刺激處方為常用處方），刺激的強(qiáng)度以患者能耐受為宜。20 min/次，1 次/d。5）調(diào)制中頻電刺激治療。采用廣州一康醫(yī)療設(shè)備實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn)的YK-2000B 型中頻治療儀對(duì)患者進(jìn)行調(diào)制中頻電刺激治療。該治療儀帶有2 組電極（每組電極又包含2 片電極），將第一組2 片電極置于患者恥骨附近膀胱體表的位置，第二組2 片電極分別放置于第3 骶孔皮膚處。采用46 號(hào)處方（間歇調(diào)制方式，中頻頻率為5 kHz，低頻頻率為25 Hz）對(duì)患者進(jìn)行治療，刺激強(qiáng)度以患者能耐受為宜。20 min/ 次，1 次/d。三組患者均連續(xù)治療4 周。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄三組患者治療前后的排尿日記，排尿日記內(nèi)容包括24 h 排尿次數(shù)、單次排尿量和平均殘余尿量，其中殘余尿量由柯尼卡美能達(dá)公司生產(chǎn)的SONIMAGE HS1 型超聲診斷系統(tǒng)進(jìn)行測定。治療前后，比較三組患者的生活質(zhì)量。采用生活質(zhì)量指數(shù)評(píng)價(jià)其生活質(zhì)量，評(píng)分細(xì)則如下：高興（0分），滿意（1 分），大致滿意（2 分），還可以（3 分），不太滿意（4 分），苦惱（5 分），很糟（6 分）[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究中的數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，經(jīng)正態(tài)檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)后，符合正態(tài)分布且方差齊者采用單因素方差分析和t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布或方差不齊者采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗(yàn)，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后三組患者24h 排尿次數(shù)、單次排尿量及平均殘余尿量的比較

治療前，三組患者的24 h 排尿次數(shù)、單次排尿量、平均殘余尿量相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，B 組患者和C 組患者的24 h排尿次數(shù)均多于治療前，單次排尿量均高于治療前，平均殘余尿量均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。治療后，A 組患者的單次排尿量高于治療前，平均殘余尿量低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。治療前后，A 組患者的24 h 排尿次數(shù)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，C 組患者的24 h 排尿次數(shù)多于A 組患者和B 組患者，單次排尿量高于A 組患者和B 組患者，平均殘余尿量低于A 組患者和B 組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；B 組患者的24 h 排尿次數(shù)多于A 組患者，單次排尿量高于A 組患者，平均殘余尿量低于A 組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見表2。

表2 治療前后三組患者24 h 排尿次數(shù)、單次排尿量及平均殘余尿量的比較（±s）

表2 治療前后三組患者24 h 排尿次數(shù)、單次排尿量及平均殘余尿量的比較（±s）

注：* 與同組治療前比較，P ＜0.05，# 與A 組治療后比較，P ＜0.05，&與B 組治療后比較，P ＜0.05。

組別 24 h 排尿次數(shù)（次/d） 單次排尿量（mL） 平均殘余尿量（mL）A 組（n=25）治療前 1.52±1.16 41.16±37.26 297.56±78.58治療后 2.63±1.46 87.33±41.28* 221.31±68.12*B 組（n=25）治療前 1.24±1.28 43.33±40.34 302.04±87.60治療后 4.11±1.41*# 135.78±46.82*# 182.26±71.35*#C 組（n=25）治療前 1.40±1.16 43.19±39.75 311.25±84.94治療后 5.03±1.36*#& 206.34±47.69*#& 141.82±69.54*#&

2.2 治療前后三組患者生活質(zhì)量指數(shù)評(píng)分的比較

治療前，三組患者的生活質(zhì)量指數(shù)評(píng)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，三組患者的生活質(zhì)量指數(shù)評(píng)分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。治療后，A 組患者、B 組患者的生活質(zhì)量指數(shù)評(píng)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，C 組患者的生活質(zhì)量指數(shù)評(píng)分高于A 組患者和B 組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見表3。

表3 治療前后三組患者生活質(zhì)量指數(shù)評(píng)分的比較（分，±s）

表3 治療前后三組患者生活質(zhì)量指數(shù)評(píng)分的比較（分，±s）

注：* 與同組治療前比較，P ＜0.05，# 與A 組治療后比較，P ＜0.05，&與B 組治療后比較，P ＜0.05。

組別 例數(shù) 生活質(zhì)量指數(shù)評(píng)分治療前 治療后A 組 25 5.73±0.59 4.41±0.43*B 組 25 5.69±0.75 4.36±0.58*C 組 25 5.70±0.68 3.07±0.65*#&

3 討論

膀胱的儲(chǔ)尿和排尿功能是在神經(jīng)系統(tǒng)（包括大腦皮層、皮層下、腦橋、胸腰段交感神經(jīng)、骶髓的副交感神經(jīng)和軀體神經(jīng)）的調(diào)控下完成的。當(dāng)膀胱需要排空時(shí)，膀胱充盈狀態(tài)的信號(hào)會(huì)通過上行感覺纖維傳至高級(jí)排尿中樞（大腦皮層、丘腦、腦橋排尿中樞），在條件允許的情況下，高級(jí)排尿中樞通過抑制胸腰段（T11-L2）支配下尿路的交感神經(jīng)，抑制尿道內(nèi)括約肌的收縮和逼尿肌的松弛，同時(shí)興奮骶髓（S2-S4）的副交感神經(jīng)，促進(jìn)逼尿肌收縮，通過抑制陰部神經(jīng)，松弛尿道外括約肌，完成排尿。脊髓損傷后尿潴留的發(fā)生與逼尿肌和尿道內(nèi)外括約肌功能障礙有關(guān)。骶髓損傷所致尿潴留患者通常表現(xiàn)為逼尿肌反射無力、尿道外括約肌痙攣。研究指出，骶髓以上損傷所致尿潴留的發(fā)生主要與逼尿肌和尿道內(nèi)外括約肌失調(diào)有關(guān)[10]。目前臨床上治療SCI 后NB 尿潴留的電刺激療法較多，包括骶神經(jīng)根電調(diào)節(jié)術(shù)、膀胱內(nèi)電刺激療法和體表神經(jīng)電刺激療法等。其中骶神經(jīng)根電調(diào)節(jié)術(shù)是將電極移植入患者的體內(nèi)，以調(diào)節(jié)骶神經(jīng)前根和骶神經(jīng)后根，改善膀胱的貯尿和排空功能；膀胱內(nèi)電刺激療法是指將特殊電極經(jīng)尿道置入膀胱，刺激膀胱逼尿肌收縮以引起排尿。但骶神經(jīng)根電調(diào)節(jié)術(shù)和膀胱內(nèi)電刺激操作相對(duì)復(fù)雜，且可能引起患者疼痛，并存在電極移位的風(fēng)險(xiǎn)。體表神經(jīng)電刺激療法是通過電極刺激恥骨上和骶骨表面以促進(jìn)排尿的一種方法，具有操作簡單、安全性高等優(yōu)點(diǎn)。進(jìn)行調(diào)制中頻電刺激治療時(shí)，將一組2 片電極放置于患者恥骨附近膀胱體表的位置，可間接刺激膀胱及其附近的腹壁、盆底肌；將另一組2 片電極放置于第3 骶孔皮膚處，可間接性刺激膀胱及S2-S4神經(jīng)。調(diào)制中頻電刺激包括低頻電刺激和中頻電刺激兩部分。與低頻電刺激相比，調(diào)制中頻電刺激能更好地改善局部的血液循環(huán)，促進(jìn)淋巴液的回流及神經(jīng)血管功能的恢復(fù)，對(duì)平滑肌的調(diào)節(jié)作用更顯著，且能刺激更深層的神經(jīng)、肌肉組織，可有效促進(jìn)自主神經(jīng)功能的恢復(fù)并更好地改善膀胱周圍肌群的功能。本研究納入的SCI 患者為骶髓以上不完全性損傷者，其中C 組患者在接受調(diào)制中頻電刺激治療后，有效地激活了膀胱神經(jīng)及支配下尿路的神經(jīng)，改善了逼尿肌與尿道內(nèi)外括約肌的功能，促進(jìn)了自主排尿功能的恢復(fù)。這與相關(guān)文獻(xiàn)[11-12]報(bào)道的結(jié)果基本一致。電刺激改善NB 尿潴留的機(jī)制目前尚不完全清楚，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為可能與以下機(jī)制有關(guān)：1）通過刺激腹壁、盆底肌可產(chǎn)生興奮效應(yīng)，調(diào)節(jié)膀胱逼尿肌的功能。2）通過刺激支配下尿路的神經(jīng)可起到神經(jīng)調(diào)控的作用。支配逼尿肌直徑較小的副交感神經(jīng)纖維和支配尿道外括約肌粗大的神經(jīng)纖維均起源于S2-S4脊髓，電刺激骶神經(jīng)纖維能同時(shí)引起逼尿肌和尿道外括約肌的收縮，但激活大直徑神經(jīng)纖維所需的電刺激強(qiáng)度比激活小直徑神經(jīng)纖維所需的強(qiáng)度小，因此尿道外括約肌收縮早于逼尿肌收縮，且尿道壓力高于膀胱壓力，此時(shí)尿液無法排出；電刺激結(jié)束后膀胱逼尿肌松弛速度比尿道外括約肌慢，導(dǎo)致尿道壓力迅速下降而膀胱壓力緩慢下降，當(dāng)膀胱壓力高于尿道壓力時(shí)有利于尿液的排出，同時(shí)可改善逼尿肌與尿道括約肌的功能[13]。3）通過電刺激可提高營養(yǎng)因子的表達(dá)。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)經(jīng)體表電刺激可促進(jìn)脊髓損傷后神經(jīng)營養(yǎng)因子的表達(dá)，創(chuàng)造有利于神經(jīng)再生的微環(huán)境[14]。脊髓中傳入神經(jīng)元的改變和突觸連接的重塑誘發(fā)了新反射機(jī)制的形成，這種可塑性部分是由于周圍靶器官功能的改變，增加了神經(jīng)營養(yǎng)因子的表達(dá)，進(jìn)而提高了周圍神經(jīng)和脊髓神經(jīng)的可塑性[15]。4）通過電刺激可改善膀胱感覺神經(jīng)的傳導(dǎo)，從而提高患者感知膀胱容量的能力，促進(jìn)其排尿意識(shí)的恢復(fù)。

綜上所述，在對(duì)SCI 后NB 尿潴留患者進(jìn)行清潔間歇性導(dǎo)尿、電針、膀胱功能訓(xùn)練等常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，對(duì)其實(shí)施調(diào)制中頻電刺激治療可有效改善其膀胱功能，提高其生活質(zhì)量。調(diào)制中頻電刺激是一種非侵入性治療手段，具有操作簡單、安全性高、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床上推廣應(yīng)用。