杜永明， 張漢洪， 王 森

(1.海南省中醫(yī)院康復科，海南 ?？?570000；2.海南省中醫(yī)院急危重癥醫(yī)學部，海南 ?？?570000)

膿毒血癥是一種嚴重感染性疾病，發(fā)病率高，預后較差，好發(fā)于嚴重創(chuàng)傷、燒傷、外科手術后，以高熱、寒戰(zhàn)、氣促為主要表現(xiàn)，病情進展快，表現(xiàn)為CRP、PCT水平升高[1]，死亡率高達30%，發(fā)展為膿毒性休克后更可達75%，已成為感染科、ICU患者常見死亡原因[2]?；颊叽嬖谖改c功能障礙，導致腸道內(nèi)毒素、微生物和內(nèi)毒素透過受損的腸黏膜屏障轉(zhuǎn)移到血液而引起感染，故及時治療以促進胃腸功能恢復對病情康復有積極意義[3]。細菌感染是膿毒血癥發(fā)病的關鍵，可引起炎性風暴，表現(xiàn)為TNF-α水平顯著升高，形成復雜的炎癥網(wǎng)絡，嚴重時可引起多臟器功能衰竭[4]。

對于膿毒血癥患者而言，積極抗感染是臨床治療的關鍵。頭孢哌酮舒巴坦雖然抗菌作用強，但單用效果有限，并未有效解決死亡率高的問題[5]。中醫(yī)認為，外感熱邪，熱毒積聚是膿毒血癥發(fā)病的關鍵，熱邪不去可耗傷陰液，腸腑失于通降則胃腸功能障礙，形成大腸燥熱型[6]。本研究考察增液承氣湯聯(lián)合常規(guī)治療對大腸燥熱型膿毒血癥患者的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年11月至2020年10月就診于海南省中醫(yī)院的60例大腸燥熱型膿毒血癥患者，隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組30例，其中對照組男性17例，女性13例；抽煙史14例，長期飲酒史6例，而觀察組男性18例，女性12例；抽煙史15例，長期飲酒史7例，其他一般資料見表1，可知差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準。

表1 2組一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)(膿毒血癥) 參考文獻[7]報道，(1)發(fā)熱，氣促，寒戰(zhàn)，嚴重時可引起呼吸費力，甚至血壓降低等休克表現(xiàn)；(2)輔助檢查提示白細胞、CRP水平明顯升高，PCT>5.0 μg/mL；(3)血培養(yǎng)細菌陽性。

1.2.2 中醫(yī)(大腸燥熱型) 參考文獻[8]報道，主證發(fā)熱，大便秘結(jié)；次證腹脹，口干；舌暗紅，苔黃厚，燥苔，脈洪數(shù)。

1.3 納入標準 (1)符合“1.2”項下診斷標準，要求住院治療；(2)初次接受治療；(3)患者了解本研究，簽署知情同意書。

1.4 排除標準 (1)對本研究藥物過敏；(2)已發(fā)展為多臟器功能衰竭、DODS；(3)谷丙轉(zhuǎn)氨酶大于2倍正常上限；(4)生命體征不平穩(wěn)；(5)治療依從性差；(6)已出現(xiàn)腎功能衰竭，需要進行血液透析。

1.5 治療手段 對照組采用常規(guī)治療，入院后給予營養(yǎng)支持、抗感染、早期體液復蘇，并監(jiān)測生命體征，其中經(jīng)驗性抗感染給予頭孢哌酮舒巴坦(輝瑞制藥科技有限公司，2.0 g/支，批號20170504、20180903、20190801、20200402)4 g靜脈滴注，每12 h 1次，其間根據(jù)病情改善情況調(diào)整劑量。觀察組在對照組基礎上采用增液承氣湯口服，組方藥材玄參15 g、麥冬15 g、生地15 g、大黃15 g、芒硝10 g，由醫(yī)院中藥房統(tǒng)一提供，每天1劑。2組均連續(xù)治療2周。

1.6 指標檢測 (1)采用14626型全自動血凝儀(法國思達高公司)檢測血清D-D水平；ELISA法檢測血清TNF-α、SOD水平，相關試劑盒由上海研卉生物科技有限公司提供(批號20170405、20180602、20190805、20200301)；(2)采用流式細胞儀檢測血清NK細胞水平；在合成基質(zhì)偶氮顯色法原理基礎上檢測內(nèi)毒素，相關試劑盒由德國西門子公司提供(批號20170503、20180602、20190805、20200301)；(3)檢測感染性指標，包括血清WBC、CRP、PCT水平；(4)檢測胃腸功能障礙評分[7]，包括0分(大便潛血試驗陰性，腸鳴音正常，無嘔血或黑便)、1分(大便潛血試驗陽性，腸鳴音減弱)、2分(大便潛血試驗陽性，腸鳴音消失)、3分(腸鳴音消失，有嘔血或黑便)；(5)檢測中醫(yī)證候評分，包括發(fā)熱(2分，體溫低于39.0 ℃，物理降溫干預后降低；4分，體溫低于39.0 ℃，物理降溫干預后不緩解，需要口服退熱藥物；6分，體溫高于39.0 ℃)、大便秘結(jié)(2分，大便秘結(jié)，但每周排便次數(shù)仍>5次；4分，大便秘結(jié)，每周排便次數(shù)3～5次；6分，每周排便次數(shù)<3次)、腹脹(1分，偶有腹脹，可自行緩解；2分，腹脹反復發(fā)作，藥物干預后可暫時緩解；3分，腹脹持續(xù))、口干(1分，偶有發(fā)作；2分，反復發(fā)作，飲水后稍緩解；3分，持續(xù)存在，飲水后不緩解)；(6)檢測急性生理學和慢性健康狀況評分(APACHE Ⅱ)；(7)檢測住院指標，包括首次排便時間、腸鳴音恢復時間、急診監(jiān)護室住院時間。

1.7 療效評價 參考文獻[8]報道，(1)治愈，治療后感染性指標恢復正常，連續(xù)3 d以上無發(fā)熱，無咳嗽、腹瀉等癥狀；(2)顯效，治療后感染性指標恢復正常，連續(xù)3 d以上無發(fā)熱，但仍有咳嗽、腹瀉等癥狀；(3)有效，治療后上感染性指標改善(降低程度>50%)，仍有發(fā)熱，但頻率降低；(4)無效，治療后感染性指標、癥狀體征未改善。總有效率=[(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

2 結(jié)果

2.1 血清D-D、SOD、TNF-α水平 由表2可知，治療后，2組D-D、TNF-α水平降低(P<0.05)，SOD水平升高(P<0.05)，以觀察組更明顯(P<0.05)。

表2 2組血清D-D、SOD、TNF-α水平比較Tab.2 Comparison of serum D-D, SOD and TNF-α levels between the two

2.2 血清NK細胞、內(nèi)毒素水平 由表3可知，治療后，2組NK細胞水平升高(P<0.05)，內(nèi)毒素水平降低(P<0.05)，以觀察組更明顯(P<0.05)。

表3 2組血清NK細胞、內(nèi)毒素水平比較Tab.3 Comparison of serum NK cell and endotoxin levels between the two

2.3 感染性指標 由表4可知，治療后，2組血清WBC、CRP、PCT水平降低(P<0.05)，以觀察組更明顯(P<0.05)。

表4 2組感染性指標比較Tab.4 Comparison of infectious indices between the two

2.4 住院指標 由表5可知，觀察組首次排便時間、腸鳴音恢復時間、急診監(jiān)護室住院時間短于對照組(P<0.05)。

表5 2組住院指標比較Tab.5 Comparison of hospitalization indices between the two

2.5 中醫(yī)證候評分、APACHEⅡ評分、胃腸功能障礙評分 由表6可知，治療后，2組中醫(yī)證候評分、APACHEⅡ評分、胃腸功能障礙評分降低(P<0.05)，以觀察組更明顯(P<0.05)。

表6 2組中醫(yī)證候評分、APACHEⅡ評分、胃腸功能障礙評分比較Tab.6 Comparison of TCM symptom scores, APACHEⅡ scores and gastrointestinal dysfunction scores between the two

2.6 臨床療效 由表7可知，觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)。

表7 2組臨床療效比較[例(%)，n=30]Tab.7 Comparison of clinical efficacy between the two groups[case(%)，n=30]

3 討論

膿毒血癥大多由細菌感染引起，發(fā)生過程中在存在氧化應激失衡、炎性因子失衡、免疫損傷等因素，其中以炎性因子與本病的相關性研究最成熟[9-10]。TNF-α活化后，可促進其他促炎性因子大量分泌，刺激T細胞產(chǎn)生，使得中性粒細胞被內(nèi)皮細胞“捕獲”，并可引起免疫反應[11-13]。炎性因子水平失衡可使機體抗氧化能力降低，SOD是體內(nèi)關鍵的自由基清除物質(zhì)，膿毒血癥患者其活性低于健康同齡人群[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組D-D、TNF-α水平低于對照組，SOD活性更高。

膿毒血癥患者持續(xù)存在免疫損傷，NK細胞在抵抗病原微生物中發(fā)揮著重要作用，其占比降低程度與死亡率呈負相關，故減輕免疫損傷、提高免疫功能有助于改善預后[16-17]。正常情況下，腸黏膜屏障可有效阻擋腸道中內(nèi)毒素移位進入血液，防止引起血液感染，但膿毒血癥伴胃腸功能障礙患者腸道中內(nèi)毒素不能及時排出體外，提高感染加重幾率[18-19]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組NK細胞占比高于對照組，WBC、CRP、PCT、內(nèi)毒素水平更低。

中醫(yī)認為，膿毒血癥病因病機為“正虛邪實”，遭受金刃、外感六淫、蟲獸、戾氣、毒物，外邪內(nèi)侵，未能及時清除入里化熱而發(fā)病，邪毒內(nèi)侵，內(nèi)陷營血，致熱毒、痰濁、瘀血等壅滯脈絡，引起臟腑功能受損，熱邪不去可考上津液，津液不足則大腸失于濡潤，腸腑失于通降，故而大便秘結(jié)；津液虧虛則血行不暢，瘀血內(nèi)生，而熱邪又可加速血行，迫血妄行；熱邪不去則脾運化失調(diào)，陽明熱結(jié)，從而引起腹脹、腸結(jié)等，與“胃家實”理論相近。大腸燥熱型是膿毒血癥患者常見證型，它以熱邪困阻為標，熱邪不去則可使正氣進一步耗損。增液承氣湯中大黃通腑泄熱、化瘀止血、消腫，可促使腸道通降功能快速恢復，達到釜底抽薪作用；芒硝軟堅散結(jié)、瀉下通腑，加強大黃通腑之力；玄參、麥冬、生地黃均有清熱養(yǎng)陰、生津功效，并且生地黃還具有涼血之力功效，既可以養(yǎng)陰以促進正氣恢復，又可避免邪熱進一步入里。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組中醫(yī)證候評分、APACHEⅡ評分、胃腸功能障礙評分低于對照組，首次排便時間、腸鳴音恢復時間、急診監(jiān)護室住院時間更短，總有效率更高，其機制[20-22]主要包括(1)促進胃腸動力，降低TNF-α水平，阻斷炎性風暴，降低血液內(nèi)毒素水平；(2)減輕免疫損傷，保護免疫功能，促進病情康復；(3)抗氧化，預防自由基生成。