陸征麟， 牛淑芳*， 韓秋瓊， 楊 帆， 陳義坤， 茍學(xué)健

(1.海口市中醫(yī)醫(yī)院，海南 海口 570000；2.海南醫(yī)學(xué)院中醫(yī)學(xué)院，海南 ?？?571199)

腰椎間盤突出癥是一種以腰椎退行性病變?yōu)榛A(chǔ)的腰椎疾病，以腰背部疼痛、肌力降低、感覺(jué)減退為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)可對(duì)患者自理能力造成嚴(yán)重影響，本病病機(jī)復(fù)雜，目前認(rèn)為與年齡、職業(yè)、性別、外傷、超負(fù)荷負(fù)重等因素相關(guān)[1]，發(fā)病時(shí)組織受壓可出現(xiàn)水腫，炎性介質(zhì)大量分泌，導(dǎo)致炎性因子失衡，并且壓迫還可引起組織細(xì)胞缺血缺氧，進(jìn)而引起氧化應(yīng)激失衡，目前認(rèn)為減輕炎癥反應(yīng)有助于緩解組織水腫，進(jìn)而快速改善臨床癥狀[2-3]。大多數(shù)腰椎間盤突出癥患者經(jīng)內(nèi)科保守治療可緩解，僅有2%～5%符合手術(shù)指征，但術(shù)后仍存在持續(xù)疼痛，同時(shí)復(fù)發(fā)率較高[4]。

中醫(yī)認(rèn)為，腰椎間盤突出癥屬于“腰痹”范疇，正虛是發(fā)病基礎(chǔ)，正氣虧虛則衛(wèi)外不固，隨著年齡增長(zhǎng)，肝腎日漸虧虛，從而導(dǎo)致衛(wèi)外不固、風(fēng)寒濕邪侵襲腰椎而發(fā)病，證型以肝腎虧虛型多見(jiàn)[5]。益腎補(bǔ)肝強(qiáng)腰方是由獨(dú)活寄生湯調(diào)整而來(lái)，而針灸是中醫(yī)特色外治法，本研究考察兩者聯(lián)合常規(guī)治療對(duì)肝腎虧虛型腰椎間盤突出癥患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年9月至2020年4月就診于海口市中醫(yī)醫(yī)院的98例肝腎虧虛型腰椎間盤突出癥患者，隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組49例，其中對(duì)照組男性26例，女性23例；年齡29～70歲，平均年齡(46.05±5.87)歲；體質(zhì)量49～89 kg，平均體質(zhì)量(66.83±5.94)kg；病程4個(gè)月～7年，平均病程(2.85±0.62)年；病變部位L3-4 12例，L4-5 19例，L5-S1 18例，而觀察組49例，年齡27～73歲，平均年齡(45.29±6.38)歲；體質(zhì)量46～92 kg，平均體質(zhì)量(65.81±5.68)kg；病程3個(gè)月～6年，平均病程(2.63±0.56)年；病變部位L3-4 14例，L4-5 19例，L5-S1 18例，2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(編號(hào)20170803)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)(腰椎間盤突出癥) 參考文獻(xiàn)[6]報(bào)道，(1)有腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史，大部分在發(fā)病前有慢性腰痛史；(2)腿痛呈坐骨神經(jīng)分布區(qū)域疼痛；(3)直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，直腿抬高幅度較正常減少50%，膝、跟鍵反射減弱；(4)存在運(yùn)動(dòng)無(wú)力，肌肉萎縮，感覺(jué)減退等神經(jīng)體征；(5) 經(jīng)腰椎CT或MR檢查確診。

1.2.2 中醫(yī)(肝腎虧虛型) 參考文獻(xiàn)[7]報(bào)道，主證腰痛，乏力明顯；次證腰膝酸軟，大便溏；舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈沉細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合“1.2”項(xiàng)下診斷標(biāo)準(zhǔn)，要求內(nèi)科保守治療；(3)30 d內(nèi)未接受其他臨床研究；(3)研究前進(jìn)行充分溝通，患者簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)對(duì)本研究藥物過(guò)敏；(2)合并腰椎感染、骨折、滑脫；(3)PT大于正常上限3 s以上；(4)治療依從性差；(5)妊娠期婦女；(6)既往有暈針史或施針處有皮膚破損；(7)既往已行腰椎手術(shù)。

1.5 治療手段

1.5.1 對(duì)照組 采用常規(guī)治療，包括(1)康復(fù)，指導(dǎo)患者俯臥，操作者自上而下將重疊掌按壓腰部、臀部肌肉，采用掌推法，力度由輕至重，隨時(shí)詢問(wèn)是否出現(xiàn)不適，持續(xù)15 min，再于患者脊柱兩側(cè)用拇指從上而下推動(dòng)按摩，點(diǎn)按阿是穴及膀胱經(jīng)肝俞、腎俞穴，持續(xù)15 min，最后指導(dǎo)患者行直腿抬高鍛煉，持續(xù)30 min，每天1次；(2)硬膜外封閉，包括復(fù)方倍他米松(杭州默沙東制藥有限公司，1 mL/支，國(guó)藥準(zhǔn)字J20080062，批號(hào)RO33132)1 mL、注射用甲鉆胺[衛(wèi)材(中國(guó))藥業(yè)有限公司，0.5 mg/支，國(guó)藥準(zhǔn)字H20174048，批號(hào)190401A]0.5 mg、利多卡因注射液(西南藥業(yè)股份有限公司，5 mL/支，國(guó)藥準(zhǔn)字H50020038，批號(hào)181106)5 mL，上述藥物均由經(jīng)無(wú)菌注射器抽取后行封閉1次，每周1次。連續(xù)治療4周。

1.5.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用益腎補(bǔ)肝強(qiáng)腰方及針灸，(1)益腎補(bǔ)肝強(qiáng)腰方，組方藥材熟地黃15 g、枸杞30 g、桑寄生15 g、川續(xù)斷15 g、牛膝15 g、炒杜仲15 g、炒白芍15 g、丹參10 g、防風(fēng)10 g、秦艽10 g、地龍10 g、川芎10 g、甘草3 g，乏力明顯者，加人參6 g；畏寒肢冷者，加肉桂6 g、制附片10 g；五心煩熱者，加地骨皮15 g；食欲降低者，加砂仁6 g，由中藥房統(tǒng)一提供，每天1劑，每劑按標(biāo)準(zhǔn)煎煮法取汁300 mL，上下午各150 mL；(2)針灸，選擇L3-5夾脊、肝俞、腎俞、氣海、大腸俞、委中、環(huán)跳、秩邊為主穴，其中腎俞、肝俞、夾脊選取雙側(cè)，其余穴位選擇患側(cè)，囑咐患者放松心情，仰臥于治療床上，常規(guī)消毒施針處皮膚，統(tǒng)一采用一次性毫針(蘇州針灸用品有限公司)，選擇直刺法，深度均參考《針灸學(xué)》，行平補(bǔ)平瀉法，得氣留針30 min，每天1次，周末休息。連續(xù)治療4周。

1.6 指標(biāo)檢測(cè) (1)抽取2組空腹肘靜脈血，采用ELISA法檢測(cè)血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1(TGF-β1)、單核細(xì)胞趨化蛋白-1(MCP-1)水平，TNF-α、TGF-β1檢測(cè)試劑盒由上海研卉生物科技有限公司提供，MCP-1檢測(cè)試劑盒由上海邦奕生物科技有限公司提供；(2)采用ELISA法檢測(cè)血清缺氧誘導(dǎo)因子-1α(HIF-1α)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、前列腺素E2(PGE2)水平，HIF-1α、VEGF檢測(cè)試劑盒由南京建成科技有限公司提供，PGE2檢測(cè)試劑盒由芬蘭Oiron公司提供；(3)采用NDI-092肌電圖誘發(fā)電位儀(上海泰益醫(yī)療儀器設(shè)備有限公司)檢測(cè)腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度(CPNMCV)、脛神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NTMCV)；(4)檢測(cè)中醫(yī)證候評(píng)分[7]，包括主要證候[腰痛(2分，VAS評(píng)分<3分；4分，VAS評(píng)分≥3分但<7分；6分，VAS評(píng)分≥8分)、乏力(2分，偶有乏力，經(jīng)休息后可緩解；4分，乏力持續(xù)，但尚可維持正常生活；6分，不能正常生活，需要長(zhǎng)期臥床)]、次要證候[腰膝酸軟(1分，偶有發(fā)作，經(jīng)休息后可緩解；2分，持續(xù)存在，但尚可維持正常生活；6分，不能正常生活)、便溏(1分，大便溏薄，大便次數(shù)未增多；2分，腹瀉，每天大便次數(shù)<3次；3分，腹瀉，每天大便次數(shù)≥3次)]；(5)檢測(cè)JOA評(píng)分[8]，包括活動(dòng)受限度、主觀癥狀、膀胱功能、臨床體征等方面，分值越高，腰椎功能越好，最高29分。

1.7 臨床療效 參考文獻(xiàn)[7]報(bào)道，(1)顯效，治療后直腿抬高試驗(yàn)呈陰性，腰痛等癥狀消失；(2)有效，治療后直腿抬高試驗(yàn)呈陽(yáng)性，但腰痛有所改善；(3)無(wú)效，治療后直腿抬高試驗(yàn)呈陽(yáng)性，腰痛未改善。總有效率=[(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

2 結(jié)果

2.1 血清TGF-β1、TNF-α、MCP-1水平 由表1可知，治療后，2組TGF-β1、TNF-α、MCP-1水平降低(P<0.05)，以觀察組更明顯(P<0.05)。

表1 2組血清TGF-β1、TNF-α、MCP-1水平比較Tab.1 Comparison of serum TGF-β1, TNF-α and MCP-1 levels between the two

2.2 血清HIF-1α、VEGF、PGE2水平 由表2可知，治療后，2組HIF-1α、VEGF、PGE2水平降低(P<0.05)，以觀察組更明顯(P<0.05)。

表2 2組血清HIF-1α、VEGF、PGE2水平比較Tab.2 Comparison of serum HIF-1α, VEGF and PGE2 levels between the two

2.3 中醫(yī)證候評(píng)分、JOA評(píng)分比較 由表3可知，治療后，2組中醫(yī)證候評(píng)分降低(P<0.05)，JOA評(píng)分升高(P<0.05)，以觀察組更明顯(P<0.05)。

表3 2組中醫(yī)證候評(píng)分、JOA評(píng)分比較Tab.3 Comparison of TCM symptom scores and JOA scores between the two

2.4 肌電圖指標(biāo)比較 由表4可知，治療后，2組NTMCV、CPNMCV升高(P<0.05)，以觀察組更明顯(P<0.05)。

表4 2組肌電圖指標(biāo)比較Tab.4 Comparison of electromyographic indices between the two

2.5 臨床療效 由表5可知，觀察組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。

表5 2組臨床療效比較[例(%)，n=49]Tab.5 Comparison of clinical efficacy between the two groups[case(%)，n=49]

3 討論

當(dāng)人體進(jìn)入青春期后，腰椎盤即開(kāi)始程序退行性改變，隨著髓核韌性及彈性逐漸降低，可因超負(fù)荷負(fù)重、外傷等因素而發(fā)生腰椎間盤突出癥，內(nèi)科保守干預(yù)仍是治療首選[9-10]。當(dāng)組織水腫受壓時(shí)，可引起間盤組織血供障礙，受壓組織回縮后可暫時(shí)恢復(fù)腰椎盤組織血供，引起缺血再灌注損傷[11-12]。

TNF-α可通過(guò)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)以介導(dǎo)免疫損傷，還可引起血管內(nèi)皮功能損傷，促使PGE2大量分泌，使其他致痛因子作用延長(zhǎng)[13-16]。VEGF是一種重要的促血管新生物質(zhì)，腰椎盤突出癥患者其功能活化[17-18]。組織缺血缺氧時(shí)，HIF-1α信號(hào)途徑被激活，其水平顯著升高，可促進(jìn)結(jié)締組織生長(zhǎng)因子的轉(zhuǎn)錄[19]。TGF-β1可影響細(xì)胞外基質(zhì)代謝，使髓核物質(zhì)成分發(fā)生改變[20]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組HIF-1α、VEGF、TGF-β1、TNF-α、PGE2、MCP-1低于對(duì)照組。

腰椎間盤突出癥屬于中醫(yī)“腰痛病”范疇，主要可分為外因、內(nèi)因及外傷，本病病機(jī)復(fù)雜，本虛標(biāo)實(shí)是本病病機(jī)，腎虛是發(fā)病根本，隨著年齡增長(zhǎng)腎氣日漸虧虛、督脈不固而發(fā)病，腎為先天之本、水火陰陽(yáng)之宅、人體元?dú)飧?，腎精充足則骨髓得以濡養(yǎng)，腰椎功能強(qiáng)??；肝為罷極之本，主筋脈，肝氣充足則筋脈得養(yǎng)，肢體活動(dòng)功能正常。益腎補(bǔ)肝強(qiáng)腰方中熟地黃功效滋補(bǔ)肝腎、填精，促進(jìn)腎精恢復(fù)，為君藥；枸杞、桑寄生功效補(bǔ)益肝腎，加強(qiáng)熟地滋補(bǔ)之力，并且前者還可明目；炒杜仲功效溫腎助陽(yáng)、益精血，與熟地黃合用則陰陽(yáng)同調(diào)；牛膝功效補(bǔ)益肝腎、化瘀利尿；炒白芍功效柔肝止痛、養(yǎng)肝補(bǔ)血，血足則氣亦足，同時(shí)肝血得養(yǎng)則肝疏泄功能得以恢復(fù)；川斷功效益腎強(qiáng)腰，合為臣藥；防風(fēng)、秦艽功效祛風(fēng)祛風(fēng)除濕、止痛，促進(jìn)風(fēng)寒濕邪從表而解；地龍為蟲類藥物，善于搜風(fēng)通絡(luò)、化瘀消腫，而川芎為氣中血藥，兩藥合用則氣血同調(diào)，合為佐藥；甘草調(diào)和藥性，益氣健脾，為使藥。針刺具有通絡(luò)扶正、強(qiáng)身化瘀功效，夾脊可調(diào)節(jié)膀胱經(jīng)及督脈氣血，而且通過(guò)其近治作用發(fā)揮化瘀止痛功效，針刺該處可剌激脊神經(jīng)根，促進(jìn)新陳代謝，改善血液循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)根炎癥消退[21]；腰陽(yáng)關(guān)溫陽(yáng)散寒、祛風(fēng)止痛，可促進(jìn)瘀血消散；腎俞是腰背部腎氣流轉(zhuǎn)輸注之處，可調(diào)節(jié)腎臟功能，促進(jìn)腎氣修復(fù)；肝俞可調(diào)節(jié)肝臟功能，促進(jìn)肝疏泄功能恢復(fù)；環(huán)跳分布于足少陽(yáng)膽經(jīng)，大多用于治療腰背部、下肢疾病治療；委中、秩邊屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，具有化瘀消腫功效；氣海位于任脈，具有益氣扶正，強(qiáng)身功效；大腸俞位于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，可調(diào)節(jié)腰背部氣血。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組CPNMCV、NTMCV、JOA評(píng)分、總有效率高于對(duì)照組，中醫(yī)證候評(píng)分更低，其機(jī)制[22]較復(fù)雜，主要有(1)降低TNF-α水平，減輕炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)HIF-1α水平，緩解腰椎盤組織水腫，提高痛閾；(2)降低TGF-β1水平，發(fā)揮抗纖維化作用。