鄭素玲 邱曉莉

淮北市人民醫(yī)院，安徽 淮北 235000

腦梗死是指急性腦循環(huán)障礙引起有限或全面的腦功能障礙綜合征，也是常見(jiàn)的卒中類型。研究報(bào)道，＞70%的腦梗死存活患者存在功能障礙，其中偏癱最為常見(jiàn)，并對(duì)患者日常功能影響最明顯，也給患者家庭及社會(huì)帶來(lái)了巨大負(fù)擔(dān)［1］。腦梗死偏癱患者恢復(fù)期治療的關(guān)鍵包括藥物治療、康復(fù)訓(xùn)練，其中，康復(fù)治療在降低卒中致殘風(fēng)險(xiǎn)、提高患者生活質(zhì)量、幫助患者回歸家庭和社會(huì)中均扮演著重要角色。近幾年應(yīng)用于腦梗死偏癱患者的康復(fù)手段不斷革新，以運(yùn)動(dòng)療法、經(jīng)顱刺激、肌電生物反饋為代表的新型技術(shù)已被大量研究證實(shí)具有確切的康復(fù)效果，而隨著鏡像神經(jīng)元理論的提出，鏡像療法在腦卒中的康復(fù)中也受到越來(lái)越多的關(guān)注。鏡像療法治療時(shí)將平面鏡沿身體正中矢狀面在雙側(cè)肢體正中矢狀面之間，鏡面朝向?qū)?cè)肢體，患者負(fù)向身體側(cè)面，告訴患者對(duì)側(cè)肢體做出相應(yīng)動(dòng)作，同時(shí)在鏡面成像中觀察對(duì)側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)，并利用視錯(cuò)覺(jué)將圖像視為患肢運(yùn)動(dòng)，從而激活相應(yīng)的大腦皮質(zhì)達(dá)到治療目的。鏡面療法不需要專門的設(shè)備、場(chǎng)地和專業(yè)的操作人員，只需將鏡子作為治療裝置，價(jià)格便宜，容易拿到，操作方法簡(jiǎn)單，能充分調(diào)動(dòng)患者在康復(fù)訓(xùn)練中的積極主動(dòng)性，不僅可以應(yīng)用于臨床康復(fù)，也可廣泛應(yīng)用于社區(qū)及家庭康復(fù)［2-3］。其他研究表明，軀干訓(xùn)練有助于卒中患者減少代償和改善功能恢復(fù)。軀干作為身體的中心部分，是身體活動(dòng)調(diào)節(jié)焦點(diǎn)的基礎(chǔ)和重心，但軀干肌肉偏癱側(cè)腦梗死患者力量較偏癱側(cè)>30%，且由于運(yùn)動(dòng)控制能力差，患者軀干、骨盆和下肢在運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下呈現(xiàn)左右不對(duì)稱，造成行走困難，步態(tài)異常［4-5］。因此，加強(qiáng)軀干控制和協(xié)調(diào)訓(xùn)練可以有效提高患者的平衡功能，從而為患者步行能力的改善奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。本研究嘗試將軀干控制訓(xùn)練聯(lián)合任務(wù)導(dǎo)向性鏡像療法應(yīng)用于恢復(fù)期腦梗死偏癱患者的康復(fù)訓(xùn)練，并就其對(duì)患者上肢運(yùn)動(dòng)功能、軀干功能的影響進(jìn)行分析，以期為患者聯(lián)合訓(xùn)練方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料將淮北市人民醫(yī)院2018-01—2020-10收治的80例恢復(fù)期腦梗死偏癱患者納入此次前瞻性對(duì)照研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）初次發(fā)病，經(jīng)頭顱CT 或MRI 明確單側(cè)腦梗死診斷，病程處于恢復(fù)期（發(fā)病后1～6個(gè)月內(nèi)），存在偏癱及上肢功能障礙；（2）具有康復(fù)訓(xùn)練的意愿及能力，能夠配合研究；（3）Brunnstorm 上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)，坐位時(shí)間≥30 min，運(yùn)動(dòng)感覺(jué)-視覺(jué)想象問(wèn)卷評(píng)分＞25 分，意識(shí)清。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并小腦或前庭病變所致功能障礙；（2）合并視覺(jué)功能、前庭功能障礙；（3）合并心、肝、腎等臟器嚴(yán)重功能不全；（4）病灶位于雙側(cè)大腦半球、小腦或腦干。使用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分別納入聯(lián)合組、鏡像組各40 例，聯(lián)合組與鏡像組年齡、性別、病程、偏癱側(cè)別、上肢Brunnstorm 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究已獲得院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)RX170615），患者及家屬均知情同意并簽署書面協(xié)議。

表1 聯(lián)合組與鏡像組患者一般臨床資料比較Table 1 Comparison of general clinical data between two groups

1.2 治療及康復(fù)方案聯(lián)合組與鏡像組均接受腦卒中常規(guī)治療，包括調(diào)節(jié)血壓、降糖、調(diào)脂、抗血小板等，并接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練：（1）運(yùn)動(dòng)康復(fù)：針對(duì)上下肢功能給予外周感覺(jué)刺激、運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移與步態(tài)訓(xùn)練，1 次/d；（2）物理康復(fù)：給予超短波、中頻電治療，輔以針灸或推拿治療，1 次/d。聯(lián)合組與鏡像組康復(fù)訓(xùn)練均由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的康復(fù)師指導(dǎo)并完成。

鏡像組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，接受任務(wù)導(dǎo)向的鏡像治療：患者于安靜房間內(nèi)，坐在可調(diào)節(jié)高度的椅子上，將專用可折疊鏡像盒放置于患者雙手間，并向患側(cè)傾斜。囑患者將患側(cè)肢體置于鏡子后方，保證鏡子可完全遮蓋患肢，康復(fù)師說(shuō)明并示范訓(xùn)練動(dòng)作，囑患者模仿，而后集中注意力觀看鏡中圖像，想象患側(cè)運(yùn)動(dòng)，待熟練后嘗試雙側(cè)肢體同時(shí)運(yùn)動(dòng)。訓(xùn)練動(dòng)作包括手抓取和放下皮球、旋轉(zhuǎn)杯中彈珠、將木塊移動(dòng)至高處的盒子、用筷子夾彈珠放至嘴邊、用杯子喝水等，每次選取4～5項(xiàng)合適的訓(xùn)練動(dòng)作，各動(dòng)作重復(fù)20次后休息1 min，而后訓(xùn)練下一項(xiàng)動(dòng)作，每日任務(wù)導(dǎo)向性鏡像訓(xùn)練持續(xù)30 min，每周6次，持續(xù)4周。

聯(lián)合組接受任務(wù)導(dǎo)向性鏡像療法聯(lián)合軀干控制訓(xùn)練，任務(wù)導(dǎo)向性鏡像訓(xùn)練方案與鏡像組一致，軀干控制訓(xùn)練方案包括：（1）肌力訓(xùn)練：患者取仰臥位，并攏雙下肢，屈髖屈膝90°，做單手觸碰對(duì)側(cè)膝蓋動(dòng)作，觸碰膝蓋時(shí)維持5 s，每組10 次，重復(fù)3 組；（2）軀干及骨盆旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練：體位選擇與肌力訓(xùn)練相同，囑患者緩慢擺動(dòng)雙下肢，每組10 次，重復(fù)3 組；（3）姿勢(shì)訓(xùn)練：患者取坐位，雙側(cè)肢體依次向前方、左前方、右前方運(yùn)動(dòng)，每組10 次，重復(fù)3 組；（4）軀干側(cè)屈訓(xùn)練：患者取坐位，雙手分別向同側(cè)拿取物體，每組10 次，重復(fù)3 組，逐漸增加物體與患者的距離；（5）波波球訓(xùn)練：患者坐于波波球上，保持自身平衡，康復(fù)師適當(dāng)緩慢搖動(dòng)波波球，囑患者重新恢復(fù)平衡，每組10 次，重復(fù)3組；（6）站位訓(xùn)練：患者取站立位，雙腳分開(kāi)，與肩同寬，利用雙手，配合屈曲、旋轉(zhuǎn)、側(cè)屈，拿取處于不同方位、不同距離的物體，每組10次，重復(fù)3組，逐漸增加物體與患者的距離?；颊哕|干控制訓(xùn)練，1次/d，每周6次，持續(xù)4周。

1.3 觀察指標(biāo)分別于訓(xùn)練前、訓(xùn)練4 周后評(píng)估聯(lián)合組與鏡像組患者上肢運(yùn)動(dòng)功能、軀干功能、日常生活能力變化，上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表（Fugl-Meyer motor assessment，F(xiàn)MA）上肢部分、運(yùn)動(dòng)評(píng)估量表（motor assessment，MAS）上肢部分、肌力評(píng)估表（manual muscle testing，MMT）上肢部分，F(xiàn)MA 上肢部分總分66 分，得分越高則上肢功能越佳；MAS上肢部分總分18分，得分越高則上肢功能越佳；MMT 上肢部分分為0～5 級(jí)，5 級(jí)肌力最佳。軀干功能評(píng)估采用軀干損傷量表（trunk impairment scale，TIS）及其亞表［6］，包括TIS總分（0～23分）、靜態(tài)坐位平衡亞表評(píng)分（0～7分）、動(dòng)態(tài)坐位平衡亞表評(píng)分（0～10 分）和協(xié)調(diào)亞表評(píng)分（0～6 分），評(píng)分越高則軀干功能越理想。日常生活能力評(píng)估采用改良Barthel指數(shù)（modified Barthel index，MBI），總分100分，得分越高則日常生活能力越理想［7］。聯(lián)合組與鏡像組患者上肢運(yùn)動(dòng)功能、軀干功能、日常生活能力均由同一名未參與康復(fù)訓(xùn)練的醫(yī)師完成評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 上肢運(yùn)動(dòng)功能變化聯(lián)合組與鏡像組訓(xùn)練4周后FMA量表與MAS量表上肢部分評(píng)分、肌力分級(jí)均較訓(xùn)練前提高，聯(lián)合組訓(xùn)練4周后FMA量表、MAS量表上肢部分評(píng)分、肌力分級(jí)均高于鏡像組（P＜0.05）。見(jiàn)表2～3、圖1～2。

表2 聯(lián)合組與鏡像組FMA、MAS量表上肢部分評(píng)分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of FMA scale and MAS scale upper limb scores between the two groups （scores，±s）

表2 聯(lián)合組與鏡像組FMA、MAS量表上肢部分評(píng)分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of FMA scale and MAS scale upper limb scores between the two groups （scores，±s）

注：與同組訓(xùn)練前比較，*P＜0.05；與聯(lián)合組同時(shí)期比較，#P＜0.05

組別聯(lián)合組n 40鏡像組40時(shí)間訓(xùn)練前訓(xùn)練4周后訓(xùn)練前訓(xùn)練4周后FMA量表上肢部分12.19±2.54 34.06±4.62*12.25±2.68 19.71±3.20*#MAS量表上肢部分1.06±0.31 6.42±0.99*1.10±0.27 2.83±0.50*#

表3 聯(lián)合組與鏡像組肌力比較 ［n（%）］Table 3 Comparison of muscle strength between the two groups ［n（%）］

2.2 軀干功能變化聯(lián)合組與鏡像組訓(xùn)練4 周后TIS 量表總分及靜態(tài)坐位平衡、動(dòng)態(tài)坐位平衡、協(xié)調(diào)亞表評(píng)分均較訓(xùn)練前提高，聯(lián)合組訓(xùn)練4周后TIS量表總分及靜態(tài)坐位平衡、動(dòng)態(tài)坐位平衡、協(xié)調(diào)亞表評(píng)分均高于鏡像組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 聯(lián)合組與鏡像組TIS量表總分及亞表評(píng)分比較 （分，±s）Table 4 Comparison of total and sub-table scores of TIS scale between the two groups （scores，±s）

表4 聯(lián)合組與鏡像組TIS量表總分及亞表評(píng)分比較 （分，±s）Table 4 Comparison of total and sub-table scores of TIS scale between the two groups （scores，±s）

注：與訓(xùn)練前比較，*P＜0.05；與聯(lián)合組同時(shí)期比較，#P＜0.05

組別聯(lián)合組n 40鏡像組TIS總分14.69±2.15 20.66±3.57*14.58±2.29 17.39±3.20*#40時(shí)間訓(xùn)練前訓(xùn)練4周后訓(xùn)練前訓(xùn)練4周后靜態(tài)坐位平衡亞表4.47±0.89 6.29±1.15*4.53±0.71 5.29±0.76*#動(dòng)態(tài)坐位平衡亞表6.39±0.75 8.96±1.62*6.24±0.76 7.56±1.81*#協(xié)調(diào)亞表3.83±0.60 5.41±0.82*3.81±0.57 4.54±0.74*#

2.3 日常生活能力變化聯(lián)合組與鏡像組訓(xùn)練4周后MBI評(píng)分均較訓(xùn)練前提高，聯(lián)合組訓(xùn)練4周后MBI評(píng)分較鏡像組更高（P＜0.05）。見(jiàn)表5、圖3。

表5 聯(lián)合組與鏡像組MBI評(píng)分比較 （分，±s）Table 5 Comparison of MBI scores between the two groups （scores，±s）

表5 聯(lián)合組與鏡像組MBI評(píng)分比較 （分，±s）Table 5 Comparison of MBI scores between the two groups （scores，±s）

注：與訓(xùn)練前比較，*P＜0.05；與聯(lián)合組同時(shí)期比較，#P＜0.05

組別聯(lián)合組n 40鏡像組40時(shí)間訓(xùn)練前訓(xùn)練4周后訓(xùn)練前訓(xùn)練4周后MBI評(píng)分42.59±8.31 64.95±10.82*42.43±8.26 51.75±9.60*#

3 討論

一般認(rèn)為，腦梗死偏癱患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的再生與修復(fù)在發(fā)病數(shù)日后即開(kāi)始，發(fā)病后1～3個(gè)月肢體運(yùn)動(dòng)功能達(dá)最大程度恢復(fù)，此后恢復(fù)速度逐漸下降，發(fā)病后6個(gè)月恢復(fù)潛力基本已全面挖掘，因此，腦梗死偏癱患者發(fā)病后3 個(gè)月內(nèi)是康復(fù)治療的黃金時(shí)期［8］。與傳統(tǒng)康復(fù)手段相比，鏡像療法成本低廉、消耗體力少，能夠滿足腦梗死偏癱患者感知覺(jué)障礙的康復(fù)需求，近年來(lái)受到越來(lái)越多的關(guān)注［9］，但常規(guī)鏡像療法過(guò)程枯燥，患者長(zhǎng)期訓(xùn)練依從性不佳，故有學(xué)者提出了任務(wù)導(dǎo)向性鏡像療法的概念。

任務(wù)導(dǎo)向性鏡像療法一方面能夠體現(xiàn)出鏡像療法的優(yōu)勢(shì)，即利用平面鏡反射原理，借助正常肢體鏡像想象為患側(cè)肢體，促進(jìn)異常感覺(jué)的消除與運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)；另一方面，任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)有意義的功能活動(dòng)實(shí)踐，且任務(wù)均以日常功能為主，有利于提高患者積極性。此外，研究顯示任務(wù)導(dǎo)向性鏡像療法對(duì)于提高患側(cè)大腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)興奮性有積極意義，訓(xùn)練期間多項(xiàng)感覺(jué)刺激能夠激活鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)，提高M(jìn)1興奮性，促進(jìn)大腦功能的重塑與上肢功能的恢復(fù)［10-12］。本研究鏡像組患者訓(xùn)練4周后FMA量表、MAS 量表上肢部分評(píng)分及肌力分級(jí)均較訓(xùn)練前提高，TIS總分、MBI評(píng)分顯著改善，顯示了任務(wù)導(dǎo)向性鏡像療法在改善患者上肢運(yùn)動(dòng)功能、軀干功能以及日常生活能力方面的積極作用。鏡像治療時(shí)，患者在對(duì)側(cè)肢體功能活動(dòng)進(jìn)行關(guān)節(jié)訓(xùn)練的同時(shí)，在對(duì)側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)成像中，通過(guò)視錯(cuò)覺(jué)誘發(fā)患者對(duì)肢體的橫向運(yùn)動(dòng)進(jìn)行成像，從而為患者提供肢體運(yùn)動(dòng)、視覺(jué)反饋的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，有助于抑制大腦半球的側(cè)半球病變，增強(qiáng)病變側(cè)大腦半球初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層的興奮性和皮質(zhì)間易化性，促使半球間興奮抑制趨于平衡，從而促進(jìn)激活病灶側(cè)運(yùn)動(dòng)通路，幫助病灶側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)［13］。同時(shí)，鏡像療法可以增強(qiáng)患側(cè)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)皮層的興奮性，從而促進(jìn)神經(jīng)可塑性的改變和功能重組，促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。此外，在鏡像療法中，患者需要主動(dòng)鍛煉對(duì)側(cè)肢體以提高其主動(dòng)性，同時(shí)觀察對(duì)側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)成像可以使患者提高注意力。與傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練被動(dòng)、難以集中注意力相比，其更有利于大腦皮質(zhì)的激活［14-15］。此外，鏡像為患者恢復(fù)患肢運(yùn)動(dòng)功能提供視覺(jué)反饋，激活患側(cè)大腦半球的初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層，恢復(fù)大腦半球間競(jìng)爭(zhēng)的平衡，促進(jìn)患肢運(yùn)動(dòng)通路的激活，從而幫助恢復(fù)患側(cè)下肢的運(yùn)動(dòng)功能［16］。

軀干作為人體運(yùn)動(dòng)的核心部位，對(duì)身體運(yùn)動(dòng)和重心調(diào)節(jié)起著重要作用。同時(shí)，軀干也是人體運(yùn)動(dòng)鏈的樞紐。頭部通過(guò)頸部肌肉與軀干相連，上肢通過(guò)肩部腫脹骨和肩帶肌肉連接到軀干，下肢通過(guò)骨盆和相應(yīng)的周圍肌肉連接，因此，頭部、頸部和上下肢的運(yùn)動(dòng)與軀干密切相關(guān)［17］。軀干控制是人體平衡功能和運(yùn)動(dòng)功能的重要基石，如果軀干功能受損，頭部和四肢沒(méi)有穩(wěn)定的基礎(chǔ)，可能影響運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)［18］。研究顯示，軀干功能與腦梗死患者認(rèn)知、上肢和下肢運(yùn)動(dòng)功能均具有密切關(guān)聯(lián)［19］，且軀干功能障礙往往伴隨著平衡功能下降、步態(tài)紊亂，因此，對(duì)于恢復(fù)期腦梗死偏癱患者而言，增加軀干訓(xùn)練有望提高其平衡和移動(dòng)能力。本研究采用的軀干控制訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)患者姿勢(shì)的控制，訓(xùn)練期間重視軀干平衡控制能力，不僅能夠促進(jìn)軀干肌肉的激活，還可增強(qiáng)軀干肌肉的募集能力，能夠?yàn)楣δ芸祻?fù)奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，故本研究聯(lián)合組訓(xùn)練4 周后TIS 總分及各亞表評(píng)分均較鏡面組明顯提高，聯(lián)合組訓(xùn)練4周后FMA、MAS量表上肢部分評(píng)分較鏡像組改善更為明顯，說(shuō)明患者上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙得到顯著改善，同時(shí)患者上肢肌力的提高有助于其日常生活能力的改善，故聯(lián)合組MBI評(píng)分亦較鏡面組改善更為明顯。同時(shí)，在軀干控制訓(xùn)練中，與患者軀干相關(guān)的上下肢或頸部共同參與完成運(yùn)動(dòng)，通過(guò)各種感覺(jué)刺激增強(qiáng)身體運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性，最終提高軀干和全身的穩(wěn)定性和平衡性［20］。此外，在不同階段開(kāi)展鍛煉，可以通過(guò)逆電信號(hào)促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞、突觸的生長(zhǎng)［21］；通過(guò)軀干和四肢的協(xié)調(diào)訓(xùn)練，將軀干控制應(yīng)用于正常的運(yùn)動(dòng)形式，這是提高上肢和軀干功能的重要前提［22-23］。因此可以認(rèn)為，通過(guò)為身體活動(dòng)創(chuàng)造積極的條件和改善日常生活，能夠更好地控制身體，幫助恢復(fù)身體功能和改善平衡。

本研究?jī)H選取恢復(fù)期腦梗死偏癱患者，而目前神經(jīng)康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域普遍認(rèn)為腦卒中患者生命體征平穩(wěn)、癥狀不再進(jìn)展后48 h 即可開(kāi)展康復(fù)介入［24］，因此，在今后的研究中，進(jìn)一步探索聯(lián)合訓(xùn)練方案對(duì)急性期腦梗死患者早期介入的價(jià)值，有望為該方案的推廣應(yīng)用奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。