郭海星 陳 奎 梁文佳 朱青云 李海春 李艷新 賈雪山 遷榮軍

1）河南大學(xué)人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003 2）河南省人民醫(yī)院河南省腦血管病醫(yī)院 河南大學(xué)人民醫(yī)院 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003

標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)（decompressive craniectomy，DC）于1901 年由Theodor Koche 首次提出［1］。一個世紀以來，臨床試驗DECRA［2］和RESCUE等［3］已證明DC 優(yōu)于藥物治療，其目前仍是世界范圍內(nèi)公認的可以降低顱內(nèi)壓（intracrainal pressure，ICP）的有效手術(shù)方法，這種方法缺乏現(xiàn)代技術(shù)的進步。最新的研究發(fā)現(xiàn)，雖然DC 可有效降低顱內(nèi)壓、病死率［4］，但同時也增加了術(shù)后植物生存與嚴重殘疾的發(fā)生率，其功能預(yù)后的益處在統(tǒng)計學(xué)上不顯著［5］，存在骨瓣缺損相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥，后期需行二期顱骨修補等缺陷，為家庭及社會尤其是發(fā)展中國家?guī)砀鼮閲乐氐呢摀?dān)［6］。

隨著人們對腦損傷認知的不斷進步及顯微神經(jīng)外科的發(fā)展，Ipye Cherian 教授提出了一種全新的觀點：人類大腦通過類淋巴系統(tǒng)清除腦代謝所產(chǎn)生的廢物，而腦脊液則是充當(dāng)“搬運工”的角色，通過血管旁“Virchow Robin”間隙，清除腦間質(zhì)液的有害物質(zhì)［7］。在重型顱腦損傷（severe traumatic brain injury，sTBI）、大面積腦梗死及自發(fā)性腦出血的自然病程中，往往會出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血及彌漫性腦腫脹，增加了腦池及類淋巴系統(tǒng)內(nèi)的壓力，迫使液體進入腦實質(zhì)中，產(chǎn)生腦脊液移位性腦水腫，形成顱內(nèi)高壓、腦水腫。因此，腦池造瘺術(shù)（cisternostomy）通過打開顱底腦池，于視交叉-頸動脈池或橋前池部位放置引流管，通過引流腦脊液加速其循環(huán)，具有加速有害物質(zhì)代謝、減輕腦水腫、降低顱壓等優(yōu)點，有利于患者預(yù)后恢復(fù)，現(xiàn)得到越來越多的學(xué)者認可。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入河南省人民醫(yī)院2018-12—2021-04 收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的顱高壓患者，術(shù)后失訪患者6例，共入組60例，其中男47例，女13 例；年齡20～80（51.70±14.565）歲；格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分3～12（6.40±2.133）分；顱高壓原因：自發(fā)性腦出血26 例，腦梗死10 例，外傷性腦損傷24 例。經(jīng)1 名資深主治醫(yī)師評估需行標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓手術(shù)治療后入組。采用隨機分組方式，造瘺組30 例在原有標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓手術(shù)基礎(chǔ)上行腦池造瘺術(shù)，對照組30 例行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)。2組間年齡、性別、術(shù)前GCS評分、顱高壓原因在統(tǒng)計學(xué)上均無明顯差異（表1）。造瘺組中男23例，女7例，年齡23～80歲；對照組中男24例，女6 例，年齡20～77 歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，批文號：河南省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會（2020）倫審第（160）號，術(shù)前研究對象或家屬均自愿參加研究并簽署知情同意書。

表1 對照組與造瘺組患者術(shù)前臨床資料比較Table 1 Comparison of preoperative clinical data between control group and cisternostomy group

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明確開顱去骨瓣減壓手術(shù)指征，頭顱CT 示腦挫傷、腦水腫嚴重，中線移位≥0.5 cm，或腦側(cè)裂池、基底池、壓窄、消失，或側(cè)裂池、第三腦室壓窄消失，保守治療無法控制的惡性顱高壓表現(xiàn)；（2）術(shù)前生命體征相對平穩(wěn)；（3）年齡18～80歲；（4）患者及家屬已完全了解該研究性質(zhì)，自愿參加本研究并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞80歲；（2）不符合手術(shù)指征或病情較輕無需去骨瓣減壓手術(shù)；（3）合并嚴重的心、肝、腎等多器官功能衰竭，不能耐受手術(shù)患者；（4）入院期間曾納入其他臨床研究者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 對照組：所有患者術(shù)前采用常規(guī)急救措施及常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，全身麻醉下進行手術(shù)。采用標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)，患者取仰臥位，頭偏向?qū)?cè)10°～15°，頂結(jié)節(jié)向下至對側(cè)顴突到最高點。取額顳頂大問號式切口，切口起自顴弓上耳屏前1 cm，于耳郭上方向后上方延伸繞過頂結(jié)節(jié)，沿正中線向前至前額部發(fā)際內(nèi)距中線約1 cm 設(shè)計手術(shù)切口。取出直徑12～14 cm 的大額顳頂骨瓣，向下去除顳骨鱗部直到顴弓水平達顱中窩底，以避免側(cè)裂靜脈外翻嵌頓導(dǎo)致靜脈阻滯，向前減壓至額骨眶突后，同時放射狀剪開硬腦膜至骨窗邊緣。合并顱內(nèi)血腫及腦挫裂傷時，術(shù)中同時清除血腫以及破碎的腦組織，以達到充分的減壓效果，常規(guī)放置硬膜外引流管。術(shù)后根據(jù)患者影像學(xué)及檢查表現(xiàn)，給予降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)等常規(guī)處理。

1.3.2 造瘺組：在常規(guī)組的基礎(chǔ)上，需要顯微鏡和顯微器械及顯微操作，加行腦池造瘺術(shù)。常規(guī)去骨瓣及清除壞死腦組織及血腫后，顯微鏡下剪開前顱底硬腦膜，緩慢釋放腦脊液降低顱內(nèi)壓力，待腦組織壓力下降，可通過視神經(jīng)和頸內(nèi)動脈之間第二間隙見到Liliequist膜，打開Liliequist膜以釋放橋前池內(nèi)腦脊液（圖1），使用生理鹽水沖洗5 min后，帶有顱內(nèi)壓監(jiān)測的腦室引流管放置于此，充分止血后逐層關(guān)顱［8］。術(shù)后根據(jù)顱內(nèi)壓力變化控制引流量，定期檢測腦脊液性質(zhì)，給予降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)等常規(guī)處理。腦池引流管一般引流7 d左右。

1.4 觀察指標(biāo)與療效評價標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 觀察指標(biāo)：①患者就診時的臨床癥狀：評價入院時GCS 評分和影像學(xué)表現(xiàn)，評估患者昏迷程度及顱腦損傷嚴重程度。②2 組患者術(shù)后總住院時間，ICU 時間，機械通氣時間，脫水藥物用量。③隨訪患者術(shù)后6 個月基本情況：門診定期隨訪及電話隨訪，了解患者術(shù)后有無腦積水、硬膜下積液、顱內(nèi)感染、腦出血等并發(fā)癥，統(tǒng)計2組預(yù)后情況。

1.4.2 評價標(biāo)準(zhǔn)：采用格拉斯哥預(yù)后延伸評分（Glasgow outcome scale extended，GOS-E）評估手術(shù)療效，GOS-E 評分分為8 個等級：8 分為恢復(fù)良好；7分為恢復(fù)良好，伴輕微的身體和智力缺陷；6 分為中度殘疾，需要一些調(diào)整后可以恢復(fù)以前工作；5 分為中度殘疾，工作能力下降；4 分為輕型嚴重殘疾，部分日?；顒有枰蕾囁藥椭?，可在家中獨立；3 分為重型嚴重殘疾，日?；顒油耆蕾囁苏疹?；2 分為植物生存狀態(tài)，缺乏外界認知反應(yīng)；1 分為死亡。隨訪患者術(shù)后6 個月時的臨床情況，填寫隨訪資料表。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 26.0 軟件完成統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料若滿足正態(tài)分布及方差齊性以均數(shù)±方差表示，采用獨立樣本t檢驗，否則使用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，采用秩和檢驗；計數(shù)資料以構(gòu)成比（%）表示，比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

造瘺組術(shù)后脫水藥物應(yīng)用量、機械通氣時間、ICU住院時間均低于對照組（P<0.05），手術(shù)時間明顯長于對照組（P<0.05）。2 組患者術(shù)后住院時間、6 個月時死亡人數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2，圖2。

表2 造瘺組與對照組患者術(shù)后臨床資料比較Table 2 Comparison of postoperative clinical data between cisternostomy group and control group

術(shù)前2 組患者GCS 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），統(tǒng)計術(shù)后6 個月時GOS-E 評分，將1～3分、4～6 分、7～8 分設(shè)為不同預(yù)后組，1～3 分者造瘺組少于對照組，≥4 分患者造瘺組明顯多于對照組，術(shù)后6個月時造瘺組患者術(shù)后恢復(fù)明顯優(yōu)于對照組，達到基本可以在家獨立生活及以上。見表3。

表3 造瘺組與對照組術(shù)后6個月時GOS-E評分比較Table 3 Comparison of GOS-E scores at 6 months after operation in cisternostomy group and control group

3 討論

任何原因?qū)е碌哪X實質(zhì)水腫，均會導(dǎo)致ICP 升高，產(chǎn)生一系列級聯(lián)反應(yīng)，降低腦灌注，如不及時干預(yù)治療，將會導(dǎo)致水腫進一步加重，進而形成腦疝，壓迫腦干危及生命。因此，需及時進行減壓手術(shù)治療，如腦室鉆孔外引流術(shù)及標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)，以降低顱內(nèi)壓力、挽救生命、改善預(yù)后［9］。正常腦容量代償約為4.8%或5.5%，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)可增加5.5%（110～120 mL）代償容積［10］，但臨床實踐中發(fā)現(xiàn)仍有部分情況不能滿足病情，同時增加了術(shù)后植物生存與嚴重殘疾的發(fā)生率，功能預(yù)后往往不佳［5］。

大腦內(nèi)液體主要由四部分構(gòu)成，分別為腦脊液（cerebrospinal fluid，CSF）、細胞間質(zhì)液、細胞內(nèi)液和血液。其中腦脊液約占顱腔內(nèi)液體總量的10%［11］，由腦室中脈絡(luò)叢生成，通過血管旁間隙（virchow robin space，VRS）清除腦間質(zhì)內(nèi)的有害物質(zhì)。ILIFF等［7］實驗表明，通過星形膠質(zhì)細胞水通道蛋白（APQ-4）介導(dǎo)，腦池與腦實質(zhì)之間的液體物質(zhì)交換相較于腦室與腦實質(zhì)之間的交換在清除腦間質(zhì)有害物質(zhì)上有更為重要的作用，這個循環(huán)過程被稱之為類淋巴系統(tǒng)。類淋巴系統(tǒng)是一個血管旁通路，促進了中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)物質(zhì)的交換。腦脊液中的液體參與循環(huán)，在蛛網(wǎng)膜下腔進入VRS，收集腦間質(zhì)液后匯入頸部淋巴循環(huán)［12］。重型顱腦損傷后產(chǎn)生的一系列病理生理改變，一是大腦屏障破壞導(dǎo)致血管源毒性水腫［13］，一是腦組織細胞受損后細胞內(nèi)液體增加導(dǎo)致細胞毒性腦水腫［13］。此外，顱腦損傷還影響腦室與腦組織之間物質(zhì)交換過程，導(dǎo)致側(cè)腦室縮小，壓力升高［14］，腦脊液不能進入腦室系統(tǒng)，轉(zhuǎn)而在壓力驅(qū)使下通過VRS進入腦間質(zhì)內(nèi)，產(chǎn)生移位性腦水腫［7，15］。這種原理導(dǎo)致傳統(tǒng)DC 與腦室鉆孔外引流術(shù)在顱高壓患者中對于減輕移位性腦水腫、繼發(fā)性腦損傷的作用有限。而腦池造瘺術(shù)則通過術(shù)中打開腦池（交叉池、頸動脈池和橋前池），放置引流管引流腦池內(nèi)的腦脊液，因此可以逆轉(zhuǎn)液體向腦實質(zhì)內(nèi)的轉(zhuǎn)移，從而減輕腦腫脹。

造瘺組在DC 的同時術(shù)中通過打開Liliequist 膜開放腦池，降低腦池內(nèi)壓力至大氣壓，使用生理鹽水反復(fù)沖洗5 min，使破碎的組織碎片、小血塊充分沖洗出后，放置帶有顱內(nèi)壓監(jiān)護的腦池引流管術(shù)后持續(xù)引流，控制顱內(nèi)壓力，減輕腦腫脹。本研究2 組患者術(shù)前GCS 評分、年齡、性別、導(dǎo)致顱高壓的原因差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），經(jīng)不同方式治療后，造瘺組術(shù)后脫水藥物使用量相較對照組顯著減少（P＜0.05），考慮以下兩點原因：一是術(shù)后可通過有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)護得到患者ICP具體數(shù)值，精準(zhǔn)使用脫水藥物；二是腦池造瘺術(shù)可明顯降低腦池壓力，逆轉(zhuǎn)腦脊液向腦實質(zhì)內(nèi)轉(zhuǎn)移，從而減輕移位性腦腫脹。此外，患者ICU住院時間、機械通氣時間較對照組均顯著降低（P＜0.05），表明腦池造瘺術(shù)可有效控制顱內(nèi)壓，改善術(shù)后臨床預(yù)后情況。但死亡人數(shù)、總住院時間2 組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），考慮此次試驗樣本量較小且為單中心試驗，如能進一步增加樣本量，可能會得到更加科學(xué)的結(jié)論。

腦池造瘺術(shù)可用于多種病理情況，如腦動脈瘤破裂、動靜脈畸形（arteriovenous malformations，AVM）、顱內(nèi)占位性病變、腦出血、腦積水等［16］，試驗也納入了自發(fā)性腦出血及腦梗死引起顱高壓的患者。近期腦池造瘺術(shù)研究應(yīng)用于sTBI 患者，主要目的在于通過術(shù)中打開橋前池，降低橋前池內(nèi)壓力至大氣壓，腦組織張力下降，腦順應(yīng)性增加，有助于減輕創(chuàng)傷后惡性腦腫脹［16-17］。開放腦池后有利于ICP管理，降低顱內(nèi)循環(huán)液體外流阻力，使得腦間質(zhì)液順壓力梯度通過VRS 引流入腦池，從而逆轉(zhuǎn)移位性腦水腫［18］，并通過術(shù)后引流，腦脊液循環(huán)可降低因損傷產(chǎn)生的神經(jīng)毒性物質(zhì)，如乳酸、氧自由基、神經(jīng)遞質(zhì)等，腦脊液的沖刷作用同時降低了患者因去骨瓣減壓手術(shù)帶來的術(shù)后并發(fā)癥，并將產(chǎn)生長期良性影響［17，19］。本研究中術(shù)后6 個月時GOS-E 評分比較，1～3 分即預(yù)后較差患者造瘺組少于對照組，而≥4 分患者造瘺組明顯多于對照組，說明術(shù)后6 個月時造瘺組患者術(shù)后恢復(fù)明顯優(yōu)于對照組，減少了患者因去骨瓣減壓手術(shù)帶來的術(shù)后并發(fā)癥，可明顯改善患者去骨瓣術(shù)后的長期生存質(zhì)量。

臨床實踐中腦室外引流術(shù)常因破碎的腦組織以及凝血塊堵塞腦室引流管，使得引流不暢，顱內(nèi)壓力不能得到較好的控制，往往導(dǎo)致手術(shù)效果不佳。但此次試驗過程中無腦池引流管堵塞情況，可能與術(shù)中大量生理鹽水沖洗腦池，使小血塊與腦組織碎片被充分清除有關(guān)。

目前有關(guān)腦池造瘺術(shù)應(yīng)用于腦梗死及自發(fā)性腦出血相關(guān)文獻較少。本研究表明，對于大面積腦梗死及自發(fā)性腦出血患者行大骨瓣減壓手術(shù)后加行腦池造瘺術(shù)仍可獲得良好的收益，可促進患者神經(jīng)功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。腦池造瘺術(shù)可明顯縮短患者ICU住院時間，減少術(shù)后脫水藥物用量，降低機械通氣時間。但不可否認的是，腦池造瘺術(shù)具有一定手術(shù)難度，需要由熟練掌握顱底解剖與顯微操作的高年資醫(yī)生完成。該技術(shù)現(xiàn)已在神經(jīng)外科界迅速普及，并被美國國立衛(wèi)生研究院資助的全球神經(jīng)營養(yǎng)研究認為是減少中重度腦損傷ICP的手術(shù)選擇之一［20］，但目前仍需大規(guī)模臨床試驗及多中心隨機對照研究，以期得出更科學(xué)的結(jié)論。