張海 蹇文淵,2

瀉肝湯是我國現(xiàn)存最早的眼科專著《秘傳眼科龍木論》中常用方，于書中72證中出現(xiàn)10次，主要治療肝膈毒熱、毒風(fēng)或勞熱等所致目病(詳見表1)，應(yīng)用廣泛，但由于《秘傳眼科龍木論》按病敘方的體例，瀉肝湯歷次出現(xiàn)雖有相似架構(gòu)但均會隨病而加減變化，不便于學(xué)者對該方進(jìn)行深入學(xué)習(xí)，本文就此問題展開，應(yīng)用相關(guān)統(tǒng)計學(xué)方法對書中瀉肝湯共進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，期望從特殊性中發(fā)掘出瀉肝湯的組方的普遍性規(guī)律，以便于深入學(xué)習(xí)和理解瀉肝湯的用法。

1 資料和方法

1.1數(shù)據(jù)來源 《秘傳眼科龍木論》[1]中卷一至卷六中十首“瀉肝湯”藥物組成。

1.2納入排出標(biāo)準(zhǔn) 因書瀉肝湯、瀉肝散、瀉肝飲子煎煮方法一致，不存在劑型實(shí)際差異，故三者方藥皆可納入。

1.3數(shù)據(jù)規(guī)范化處理 藥名及性味以卷九及卷十《諸方辨論藥性》為標(biāo)準(zhǔn)，其中缺失處則以2020版《中華人民共和國藥典》[2]為標(biāo)準(zhǔn)對藥物進(jìn)行補(bǔ)充。為確保錄入數(shù)據(jù)無誤，采用一人錄入一人審核方式。

1.4研究方法 將納入方劑以事實(shí)表形式錄入Microsoft Excel2016,并對藥物頻次、性味進(jìn)行統(tǒng)計；運(yùn)用IBM Spss Modeler18.0中Apriori算法進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析。設(shè)置前項(xiàng)支持度閾值為50%，置信度閾值為70%，提升度>1，最大前項(xiàng)數(shù)為9(單方最多含藥9味)。其中，對于關(guān)聯(lián)規(guī)則X→Y：

規(guī)則支持度(Rule Support)：是指項(xiàng)目X與Y同時出現(xiàn)的概率，通過設(shè)定最小支持度閾值(minsup)，篩選出滿足Support ≥ minsup的頻繁項(xiàng)集。

前項(xiàng)支持度(Antecedent Support,S):是指事件X在出現(xiàn)的概率。

置信度(Confidence,C)：是指包含項(xiàng)目X的事物中同時包含項(xiàng)目Y的概率。

提升度(Lift,L)：含有 X的條件下含有Y的可能性，與沒有X的條件下項(xiàng)集中含有Y的可能性。當(dāng)L為1時，表示X和Y相互獨(dú)立,當(dāng)L比1大時，其值越大表明X對Y的提升程度越大，表明關(guān)聯(lián)性越強(qiáng)。

2 結(jié)果

2.1瀉肝湯基本信息 按《秘傳眼科龍木論》原文內(nèi)容，將瀉肝湯(散；飲子)所治疾病、藥物組成及病機(jī)歸納如下表1?？梢姙a肝湯內(nèi)外臟均有用武之地，在病機(jī)論述中，病位主要集中于腦與肝膈，病理主要為毒、風(fēng)、熱亢旺或壅郁及肝家虛勞相關(guān)。10例瀉肝湯共用藥21味、72藥次，單方含藥最高9味，最低6味。

表1 瀉肝湯使用情況

2.2藥物基本屬性頻次 共計21味72藥次中，出現(xiàn)頻率前十之藥見下表2。以寒溫而論，寒藥(微寒、寒、大寒)使用最頻繁，達(dá)40頻次，占比54.79%。其次為溫藥(微溫、溫)20頻次(27.40%)與平藥13頻次(17.80%)。就五味而言，72頻次中各味出現(xiàn)的頻率依次為：苦(43.12%)、辛(25.69%)、甘(19.27%)、咸(10.09%)與酸(1.83%)。

表2 藥物使用情況(TOP10)

2.3藥物配伍情況 應(yīng)用Apriori算法按研究方法所述參數(shù)閾值提取有效聯(lián)規(guī)則36條，其中強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則28條(L>1)，按規(guī)則支持度排序可見芒硝-大黃、大黃-桔梗、芒硝-桔梗等組合，因規(guī)則規(guī)則支持度表示前后項(xiàng)同時出現(xiàn)之概率，因此如大黃-芒硝與芒硝-大黃類屬于同一規(guī)則，僅取其中一條，詳見表3。按置信度較高可見芒硝-大黃、桔梗-大黃、芒硝，黃芩-桔梗等組合表示后項(xiàng)有隨著前項(xiàng)而出現(xiàn)的規(guī)律，詳見表4。

表3 規(guī)則支持度藥對(TOP10)

表4 置信度藥對(TOP10)

3 討論

3.1瀉肝湯淵源 《秘傳眼科龍木論》中瀉肝湯所涉廣泛，遍及內(nèi)外虛實(shí)，既見于實(shí)證如螺旋尖起外障與轆轤轉(zhuǎn)關(guān)外障等，又可見于虛實(shí)夾雜之肝虛雀目內(nèi)障與瞳人干缺外障等。其遣方以起源于內(nèi)經(jīng)的“肝竅”學(xué)說[3]及隨后發(fā)展起來的目病火熱論[4]為基礎(chǔ)，重視目為肝竅，經(jīng)絡(luò)相連的關(guān)系及目病非熱不發(fā)，非寒不止[5]的特點(diǎn)，體現(xiàn)著中醫(yī)眼科發(fā)展早期的獨(dú)特特點(diǎn)。

3.2用藥特點(diǎn) 第一，苦寒為主，不忘辛溫。通過上述數(shù)據(jù)，瀉肝湯類對此風(fēng)熱毒邪亢盛及壅滯蘊(yùn)結(jié)的病機(jī)，主以苦寒輔以辛溫。五行以克為用[6]，陰陽應(yīng)象大論雖言苦為火生，屬心而似炎上以增火勢，實(shí)乃承制生化，走下而瀉火。用寒者，正至真要大論“熱者寒之”旨?xì)w。方中以大黃、芒硝等苦寒之品清熱瀉火，直折熱勢，盛者奪之。同時為避免過用苦寒而致的寒涼冰伏反閉邪于內(nèi)的情況，同時佐以桔梗、細(xì)辛等辛溫之品即可防制過用苦寒而使邪無出路之弊，又可與寒性之藥相配，去性存用，借其辛開之力，開通玄府，發(fā)散郁滯，合六元正紀(jì)大論火郁發(fā)之之法亦與后世苦辛寒法[7]不謀而合。寒主溫輔，又正合五常政大論治熱以寒，溫以行之反佐之妙。如此，氣味相合組方的用法，體現(xiàn)瀉肝湯法謹(jǐn)守病機(jī)，辨證施治以驅(qū)逐邪氣條達(dá)血?dú)?，終而可至臟腑氣血平和之境。第二，擅用基本組合。綜合頻數(shù)分析與有效強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則，可以得出瀉肝湯類的常用基本組合：大黃-芒硝-黃芩-桔梗。結(jié)合本經(jīng)[8]及相關(guān)注解[6]與秘傳眼科龍木論后附錄藥性[1]，分析如下：①大黃，推陳致新而安和五臟，為將軍之藥，得寒水之化，蕩滌心膈積熱非此莫屬。芒硝苦辛大寒，主久熱，除邪氣，通經(jīng)脈。既以其苦味以瀉熱于下，又借其辛味以開蘊(yùn)結(jié)與膈間之熱閉，且有通經(jīng)脈之功導(dǎo)膈間之熱從經(jīng)隧而出。且大黃伍芒硝正承氣湯之半，瀉陽明而瀉肝，太陰陽明論言陽明者五臟六腑之海，臟腑各因其經(jīng)受氣于陽明，《醫(yī)學(xué)入門》言肝與大腸相通，肝病宜疏通大腸[9]，此正瀉陽明以瀉肝之妙法。且玉機(jī)真臟論載五臟受氣于其所生，傳之于其所勝，肝有火熱壅于膈間，此實(shí)已傳之于脾胃。陽明居中屬土，為一身上下之樞機(jī)，若陽明邪盛，則易廢其出入，滅其神機(jī)，而絕其生氣生意，前有仲景設(shè)有陽明少陰三急下以救其邪之例。故瀉肝湯以大黃-芒硝的架構(gòu)既有瀉熱之攻，又有防傳避變之功。②黃芩，苦平大寒，主諸熱，為大黃之使。合大黃以成瀉心湯之半，清瀉胸膈火熱，又可直入肝膽，清熱退翳[10]。河間先生言目赤腫痛，翳膜眥瘍皆為熱……熱甚則怫郁于目而致目無所見[11]。此與瀉肝湯火熱壅滯隔間的病機(jī)異曲而同工，故需清泄佐辛開治之。鄒潤安[6]言：凡氣以熱滯而致血緣氣阻者，得氣之調(diào)則行，此黃芩之專司。故又可合芒硝之苦辛大寒之性，以開胸膈郁阻熱結(jié)，熱結(jié)開則壯火易泄。③桔梗，辛苦微溫，利五臟腸胃，補(bǔ)血?dú)猓疅犸L(fēng)痹[12]。既可制約苦寒過用，又可除胸膈郁滯之熱痹，利五臟腸胃而疏熱。此外，桔梗還是眼科常用引經(jīng)藥[13]，能載藥上行，使藥力直達(dá)于目，增強(qiáng)組方針對性。第三，靈活加減。瀉肝湯靈活多變，除上基本框架外，藥味加減隨病而變。如對虛實(shí)夾雜之肝虛雀目外障與肝虛積熱外障，便有防風(fēng)芍藥明目治風(fēng)通血脈，黃芪知母同用氣陰雙補(bǔ)，寒熱互制，使補(bǔ)益無寒熱軒輊，后世張錫純[14]亦有此用法。甚者如瞳人干缺外障之類偏虛病證，雖有瀉肝湯之名，但處方思路已從苦辛寒瀉熱開郁變?yōu)楣ρa(bǔ)兼施靈動之法，以黃芩、知母地骨皮清退虛熱，麥冬、玄參養(yǎng)陰清熱，黃芪補(bǔ)虛，茺蔚子明目。對火熱偏勝者，如蟹睛疼痛外障、旋螺尖起外障等在基礎(chǔ)架構(gòu)基礎(chǔ)上，既加玄參、地骨皮、知母、天冬等養(yǎng)陰瀉熱，以防肝之火熱之邪劫耗腎陰，又加車前、細(xì)辛等以增幅基本架構(gòu)瀉熱開郁之功。處方在基本架構(gòu)基礎(chǔ)上隨證而變化，體現(xiàn)著嚴(yán)謹(jǐn)?shù)挠盟幏▌t，既不畏用亦不濫用，法度分明而圓機(jī)活法。

4 結(jié)論

瀉肝湯苦寒與辛溫并用，重視苦寒直清里熱，同時不忘苦辛或辛溫以開郁結(jié)。處方以大黃、芒硝、黃芩、桔梗為基本框架，隨病證虛實(shí)而靈活變通。瀉肝湯法度嚴(yán)謹(jǐn)，內(nèi)涵豐富，值得我們深入研究學(xué)習(xí)。