杜滿

分泌性中耳炎(Secretory otitis media， SOM)在兒童中發(fā)病較為常見，以中耳積液及聽力下降為主要特征，可影響語言發(fā)育、聽力損失，由于患兒耳痛不明顯、主訴不清，常延誤診治，故在確診后應(yīng)積極采取治療措施。對于病情超過三個月未好轉(zhuǎn)的，臨床通常行鼓膜置管術(shù)治療，在耳鏡下切開鼓膜后引流積液、通氣，并置管3～6個月，但有研究表示，由于兒童年齡較小，置管的依從性低，導(dǎo)致通氣管脫落，以及發(fā)生鼓室粘連、鼓膜穿孔等并發(fā)癥的風(fēng)險較高[1]，影響治療效果。CO2激光鼓膜造孔術(shù)在1982年提出，為非侵入性接觸性技術(shù)，通過CO2激光在鼓膜上打孔，炭化的孔邊可延長傷口愈合時間[2]，創(chuàng)傷較小，無需置氣管，可能會提高治療SOM的效果，并減少并發(fā)癥。基于此，本研究將納入2017年6月到2020年5月收治的96例SOM患兒，對比CO2激光鼓膜造孔術(shù)與鼓膜置管術(shù)的治療效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本臨床試驗經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，選擇2017年6月到2020年5月我院兒科收治的96例分泌性中耳炎患兒作為研究對象，按便利抽樣法分為B組和A組，各48例。納入標準：(1)符合SOM的診斷標準[3]；(2)經(jīng)保守治療后無效；(3)單側(cè)耳發(fā)病。排除標準：(1)鼻咽部及周圍間隙存在占位性腫瘤；(2)其他導(dǎo)致聽力損傷的疾病；(3)急性化膿性中耳炎；患兒家屬簽訂知情同意書。

1.2方法 兩組患兒術(shù)前均接受電耳鏡、聲導(dǎo)抗檢查。手術(shù)均由同一醫(yī)生完成?；純盒腥砺樽?，先摘除肥大腺樣體或扁桃體。A組：行CO2激光鼓膜造孔術(shù)治療。術(shù)后每隔3d需電耳鏡檢查鼓膜愈合情況。常規(guī)消毒外耳道及鼓膜，將CO2激光機(科醫(yī)人Acupulse40WG光纖型)與手術(shù)顯微鏡(蔡司，700)耦合，采用CO2激光CW模式、Single發(fā)射，功率區(qū)間在10～15W，曝光0.2s，將鼓膜前下打2mm的小孔，吸引出積液。B組：行鼓膜置管術(shù)治療。常規(guī)消毒外耳道及鼓膜，在耳內(nèi)鏡下切開2mm鼓膜緊張部前下方，吸引出鼓室內(nèi)積液，并置入T型通風(fēng)管(美敦力，1016011)。均觀察至術(shù)后6個月。

1.3觀察指標與評價標準 (1)治療效果[4]：術(shù)后6個月評價。顯效：耳痛、耳鳴、聽力下降等臨床癥狀消失，鼓膜愈合完好、標志清晰，鼓室圖為A或As型；有效：上述癥狀較治療前明顯緩解，鼓膜完好，標志基本正常，鼓室圖為A或As型；顯效：上述癥狀較治療前無明顯改善或加重，鼓膜標志模糊，鼓室圖為B或C型。總有效率=[(顯效+有效)/總例數(shù)]×100%。(2)并發(fā)癥：記錄術(shù)后6個月內(nèi)兩組患兒發(fā)生耳漏、鼓室粘連、鼓膜穿孔的情況。(3)術(shù)后6個月復(fù)發(fā)率：耳鏡檢查見患兒鼓膜內(nèi)陷，或?qū)Э箿y試呈B或C型曲線，提示SOM復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

2.1隨訪結(jié)果 兩組均無失訪者。

2.2兩組基線資料對比 兩組患兒的性別分布、患病耳側(cè)等臨床資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組基線資料對比

2.3兩組治療效果對比 A組的總有效率為93.75%，B組的總有效率為87.50%，對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(2=1.103，P=0.294)，見表2。

表2 兩組治療效果對比(n，%)

2.4兩組并發(fā)癥對比 A組的并發(fā)癥發(fā)生率為4.16%，低于B組的16.67%(2=4.019，P=0.045)，見表3。

表3 兩組并發(fā)癥對比(n，%)

2.5A組鼓膜穿孔愈合時間為(19.56±4.27)d。

2.6兩組術(shù)后6個月復(fù)發(fā)率對比 術(shù)后6個月，B組復(fù)發(fā)例數(shù)為4例(8.33%)，占比，A組復(fù)發(fā)例數(shù)為12例(25.00%)，對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(2=4.800，P=0.028)。

3 討論

臨床研究表明，約有80%的耳痛在8歲前患過一次SOM，約有55%的患兒伴有聽力損失[5]，確診后需積極治療。首選鼓膜置管術(shù)治療，中耳有足夠的通氣、引流時間，但有研究發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式術(shù)后發(fā)生耳漏、鼓室粘連的情況較多[6]，繼而影響治療效果。CO2激光鼓膜造孔術(shù)有無需置管、精準確定開孔區(qū)域、減少鼓膜的損害的優(yōu)勢，其用于治療SOM，可能會減少術(shù)后并發(fā)癥，提高療效。

本研究結(jié)果顯示，兩組的總有效率無顯著差異(P>0.05)，A組的并發(fā)癥低于B組，A組的復(fù)發(fā)率高于B組(P<0.05)，說明兩種術(shù)式的療效均較好，但鼓膜置管術(shù)治療SOM的復(fù)發(fā)率較低，CO2激光鼓膜造孔術(shù)治療的并發(fā)癥少。CO2激光鼓膜造孔術(shù)在鼓膜上打2mm的小孔，激光可使得孔邊緣炭化，不易愈合，使得中耳的積液能有充足的時間排出，利于鼓膜和中耳功能的恢復(fù)；以及激光產(chǎn)生的熱效應(yīng)可減少鼓膜組織損傷與出血，降低術(shù)后發(fā)生耳漏、鼓膜穿孔等并發(fā)癥的風(fēng)險，安全性較高，這一結(jié)果與曾薇[7]的研究基本相似(激光組的并發(fā)癥發(fā)生率為2.74%，低于置管組的13.64%)。但其結(jié)果顯示激光組的總有效率低于置管組，與本研結(jié)果不同，可能是因為本研究納入的均為單耳病變患兒，例數(shù)相對較少，不足以形成統(tǒng)計學(xué)意義，而曾薇研究納入的是總耳數(shù)，數(shù)量較多。此外，由于激光僅能給予3周左右的通氣引流時間，鼓膜閉合相對較早，鼓室開放時間短，難以徹底引流，導(dǎo)致術(shù)后SOM復(fù)發(fā)風(fēng)險高。鼓膜置管術(shù)在內(nèi)鏡下切開鼓膜緊張部，吸出鼓室內(nèi)積液后置通氣管，以改善通氣引流，待咽鼓管功能完全恢復(fù)后取出通氣管，但留置通氣管的時間一般都需超過三個月，可持續(xù)引流，降低SOM復(fù)發(fā)；但持續(xù)留置通氣管的創(chuàng)傷相對較大，通氣管發(fā)生以堵塞、脫落情況，中耳發(fā)生感染、鼓室粘連等并發(fā)癥的情況較多。

綜上所述，鼓膜置管術(shù)與CO2激光鼓膜造孔術(shù)治療SOM的效果相當(dāng)，但前者術(shù)后復(fù)發(fā)率低，后者并發(fā)癥少。在臨床實際工作中，可根據(jù)患兒SOM的積液類型選擇合適術(shù)式，如中耳內(nèi)積液為漿液型，行激光打孔術(shù)，對于粘液性積液，先行激光術(shù)后，再置管通氣、引流，可獲得更好的療效。