劉志強(qiáng)，張益國(guó)

順義區(qū)醫(yī)院骨外一科，北京 101300

經(jīng)皮穿刺椎間孔鏡術(shù)是腰椎間盤突出治療中的重要術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、價(jià)格低、康復(fù)快、效果佳的優(yōu)勢(shì)，近年來已經(jīng)逐漸取代傳統(tǒng)的開放手術(shù)[1-2]。在經(jīng)皮穿刺椎間孔鏡術(shù)中，需要患者可以對(duì)自己的不適感和疼痛感進(jìn)行清楚反饋，所以該術(shù)式多在局部麻醉下進(jìn)行[3-4]。麻醉的效果對(duì)手術(shù)的順利進(jìn)行至關(guān)重要。右美托咪定可以抑制應(yīng)激反應(yīng)，具有穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的作用，在麻醉中應(yīng)用廣泛。為評(píng)估局部麻醉經(jīng)皮穿刺椎間孔鏡術(shù)中采用右美托咪定的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果和使用的安全性，該研究選擇該院2020年6月—2021年6月就診的90例擇期行局部麻醉經(jīng)皮穿刺椎間孔鏡術(shù)的患者開展調(diào)研?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇醫(yī)院收治的90例擇期行局部麻醉經(jīng)皮穿刺椎間孔鏡術(shù)的患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為3組，30例/組，分別為高劑量右美托咪定組、低劑量右美托咪定組、生理鹽水組。該研究在倫理委員會(huì)批準(zhǔn)下進(jìn)行。高劑量右美托咪定組，男性與女性患者各為16例、14例；年齡31～72歲，平均（46.96±8.75）歲。低劑量右美托咪定組，男性與女性患者各為15例、15例；年齡在30～69歲，平均（46.77±8.45）歲。生理鹽水組，男性與女性患者各為14例、16例；年齡在29～74歲，平均（46.33±8.25）歲。3組擇期行局部麻醉經(jīng)皮穿刺椎間孔鏡術(shù)患者的資料相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①擇期手術(shù)者；②自愿入組研究，簽署知情同意書；③資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能障礙者；②精神類疾病者；③妊娠期與哺乳期女性；④電解質(zhì)紊亂與感染者；⑤內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；⑥對(duì)右美托咪定過敏者；⑦近期接受抗抑郁治療者和近期使用鎮(zhèn)靜藥物治療者。

1.2 方法

3組術(shù)前均禁食8 h、禁飲4 h，手術(shù)開始后為患者建立靜脈通路，持續(xù)監(jiān)護(hù)患者的生命體征。3組均應(yīng)用利多卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H20043676；規(guī)格：5 mL:0.1 g×5支）20 mL加生理鹽水50 mL配比局麻。分別麻醉皮膚、皮下深筋膜及上關(guān)節(jié)突部位。除此基礎(chǔ)麻醉外根據(jù)不同分組情況進(jìn)行右美托咪定（國(guó)藥準(zhǔn)字H20163388；規(guī)格：1 mL:0.1 mg）輔助治療。高劑量右美托咪定組，右美托咪定輸入1μg/kg，在10 min內(nèi)注入完畢，維持劑量0.5μg/（kg·h），輸入速度為0.125 mL/（kg·h）。低劑量右美托咪定組，右美托咪定輸入1μg/kg，輸入速度為1.5 mL/（kg·h）,在10 min內(nèi)注入完畢。維持劑量為0.3μg/（kg·h），輸入速度為0.075 mL/（kg·h）。生理鹽水組，輸入生理鹽水，輸入速度為1.5 mL/（kg·h）,10 min后維持速度為0.125 mL/（kg·h）。

1.3 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計(jì)3組經(jīng)皮穿刺椎間孔鏡術(shù)患者的鎮(zhèn)靜前（T0）、手術(shù)開始時(shí)（T1）、環(huán)鋸行上關(guān)節(jié)突成形時(shí)（T2）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T3）的心率（heart rate，HR）、平均動(dòng)脈壓（mean artery pressure，MAP）、血氧飽和度（saturation of pulse oximetry,SpO2）、腦 電 雙 頻 指 數(shù)（bispectral index,BIS）。

②統(tǒng)計(jì)3組經(jīng)皮穿刺椎間孔鏡術(shù)患者的手術(shù)時(shí)間、利多卡因用量（手術(shù)結(jié)束時(shí)）、晶體液輸入量、視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS評(píng)分)、鎮(zhèn)靜評(píng)分（ramsay sedation scores，Ramsay評(píng)分）。VAS評(píng)分，0～10分，0分為無痛，10分為無法忍受疼痛，分?jǐn)?shù)越高疼痛越嚴(yán)重。Ramsay評(píng)分，1～6分，1分為不安靜與煩躁；2分為可以安靜合作；3分為可以聽從指令，嗜睡；4分為可喚醒的睡眠狀態(tài)；5分為反應(yīng)遲鈍；6分為深度睡眠，對(duì)于外界刺激無反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較以t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組不同時(shí)間段的HR、MAP、SpO 2、BIS對(duì)比

在T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)，低劑量右美托咪定組與高劑量右美托咪定組的HR、MAP均低于生理鹽水組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與低劑量右美托咪定組相比，高劑量右美托咪定組的HR明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在T1時(shí)，高劑量右美托咪定組的MAP低于低劑量右美托咪定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 3組不同時(shí)間段的HR、MAP、Sp O2、BIS對(duì)比(±s)

表1 3組不同時(shí)間段的HR、MAP、Sp O2、BIS對(duì)比(±s)

注：與生理鹽水比較，*P＜0.05,同低劑量右美托咪定組組比較，#P＜0.05

指標(biāo)組別T0 T1 T2 T3 HR（次/min）MAP（mmHg）SpO2（%）BIS生理鹽水組（n=30）低劑量右美托咪定組（n=30）高劑量右美托咪定組（n=30）生理鹽水組（n=30）低劑量右美托咪定組（n=30）高劑量右美托咪定組（n=30）生理鹽水組（n=30）低劑量右美托咪定組（n=30）高劑量右美托咪定組（n=30）生理鹽水組（n=30）低劑量右美托咪定組（n=30）高劑量右美托咪定組（n=30）82.12±7.32（82.00±6.23）*（81.06±6.05）*#105.63±8.56（103.89±8.89）*（103.15±8.12）*#98.89±1.02（98.55±0.79）*（98.60±1.33）*#97.22±2.65（98.12±1.89）*（97.05±2.11）*#88.69±7.56（72.54±8.15）*（70.63±7.05）*#99.98±9.89（95.06±9.11）*（90.05±8.98）*#98.54±1.56（98.63±1.56）*（98.20±0.89）*#97.05±2.88（79.75±8.44）*（76.63±6.98）*#92.87±9.87（71.65±8.98）*（68.46±8.77）*#110.56±11.63（91.23±13.63）*（88.63±12.05）*#98.12±1.52（97.15±1.87）*（97.56±1.65）*#96.65±4.52（78.98±7.52）*（75.66±6.58）*#84.65±9.89（70.23±8.12）*（63.05±8.15）*#106.56±6.65（92.56±8.99）*（90.05±8.08）*#97.85±1.31（97.55±0.89）*（97.42±1.22）*#（94.58±4.87（93.56±5.18）*（91.05±5.64）*#

2.2 3組手術(shù)時(shí)間、利多卡因用量、晶體液輸入量、VAS評(píng)分、Ramsay評(píng)分對(duì)比

生理鹽水組的利多卡因用量高于低劑量右美托咪定組，高于高劑量右美托咪定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。生理鹽水組的VAS評(píng)分高于低劑量右美托咪定組，高于高劑量右美托咪定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。生理鹽水組Ramsay評(píng)分低于低劑量右美托咪定組，低于高劑量右美托咪定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 3組手術(shù)時(shí)間、利多卡因用量、晶體液輸入量、VAS評(píng)分、Ramsay評(píng)分對(duì)比(±s)

表2 3組手術(shù)時(shí)間、利多卡因用量、晶體液輸入量、VAS評(píng)分、Ramsay評(píng)分對(duì)比(±s)

注：t1、P1為生理鹽水組與低劑量右美托咪定組對(duì)比，t2、P2為生理鹽水組與高劑量右美托咪定組相比，t3、P3為低劑量右美托咪定組與高劑量右美托咪定組相比

組別手術(shù)時(shí)間（min）利多卡因用量（mL）晶體液輸入量（mL）VAS評(píng)分（分） Ramsay評(píng)分（分）生理鹽水組（n=30）低劑量右美托咪定組（n=30）高劑量右美托咪定組（n=30）t1/P1 t2/P2 t3/P3 112.65±16.56 114.33±15.52 111.15±14.06 0.405/0.686 0.378/0.706 0.831/0.409 23.88±1.56 20.87±1.72 20.21±1.55 7.099/<0.001 9.140/<0.001 1.561/0.123 723.65±151.56 718.65±108.65 718.15±105.47 0.146/0.883 0.163/0.871 0.018/0.985 7.63±0.75 5.44±0.56 5.09±0.85 12.815/<0.001 12.272/<0.001 1.883/0.064 2.60±0.52 3.32±0.64 3.44±0.56 4.782/<0.001 6.020/<0.001 0.772/0.442

3 討論

經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED)作為臨床治療腰椎間盤突出癥的一項(xiàng)重要微創(chuàng)技術(shù)，已在各級(jí)醫(yī)院普遍展開，且技術(shù)不斷突破趨于成熟，但因椎間孔區(qū)特有的解剖結(jié)構(gòu)及鏡下操作本身的技術(shù)特點(diǎn)，該部位的穿刺及神經(jīng)結(jié)構(gòu)的辨識(shí)、尋找，間盤的摘除始終存在神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，故該術(shù)式多采用局部浸潤(rùn)麻醉，以利患者術(shù)中保持清醒狀態(tài)，且能對(duì)各種操作刺激做出互動(dòng)反饋，從而避免神經(jīng)損傷。但局麻的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果局限是術(shù)者及患者需要面對(duì)的難題。意識(shí)清醒的患者，深筋膜的刺激及椎間孔區(qū)的操作均會(huì)提升患者的術(shù)中疼痛感，引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，甚至不配合術(shù)中操作，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間或出血，影響術(shù)者的心境及技術(shù)發(fā)揮。甚至誘發(fā)心腦血管意外，影響手術(shù)的安全性進(jìn)行[5-9]。右美托咪定是高選擇性的腎上腺素受體激動(dòng)劑，使用該藥物可以在保證鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，提升患者的術(shù)中合作性，預(yù)防神經(jīng)損傷。右美托咪定具有雙向半衰期，需要2 h清除半衰期。經(jīng)過臨床研究證實(shí)，右美托咪定具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和抗焦慮的效果，可以抑制機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，有利于穩(wěn)定患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，且不會(huì)產(chǎn)生呼吸抑制作用[10-14]。據(jù)該研究中發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用右美托咪定可以降低患者術(shù)后的HR與MAP，在T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)，低劑量右美托咪定組與高劑量右美托咪定組的心率、MAP均低于生理鹽水組；與低劑量右美托咪定組相比，高劑量右美托咪定組的HR明顯降低；在T1時(shí)，高劑量右美托咪定組的MAP低于低劑量右美托咪定組（P＜0.05）。在研究中發(fā)現(xiàn)，右美托咪定對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)雖然有一定影響，但是在安全范圍中，與使用生理鹽水無明顯差異。根據(jù)3組的BIS值發(fā)現(xiàn)，使用右美托咪定具有明顯的鎮(zhèn)靜效果。孫麗[15]在研究中，C組的VAS評(píng)分（7.3±0.7）分高于D1組（5.4±0.6）分、D2組（3.4±0.7）分，C組的Ramsay評(píng)分（2.6±0.5）分低于D1組（3.2±0.6）分、D2組（3.4±0.7）分（P＜0.05）。其研究結(jié)果與該研究相近，在該次研究中，生理鹽水組VAS評(píng)分（7.63±0.75）分高于低劑量右美托咪定組（5.44±0.56）分與高于高劑量右美托咪定組（5.09±0.85）分，生理鹽水組Ramsay評(píng)分（2.60±0.52）分低于低劑量右美托咪定組（3.32±0.64）分與高劑量右美托咪定組（3.44±0.56）分（P＜0.05）。說明右美托咪定的鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，且不會(huì)出現(xiàn)明顯的呼吸抑制，具有良好的安全性。

綜上所述，經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)中使用右美托咪定輔助可以獲得理想的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜效果，在不引起患者明顯心率下降的安全劑量?jī)?nèi)，可以降低患者麻醉藥物的使用劑量，使患者的術(shù)中體驗(yàn)明顯改善。但該研究樣本有限，且該藥物有降心率甚至竇性停搏的風(fēng)險(xiǎn)。使用中需要麻醉師協(xié)助，在密切監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。