龍增勇 李恒 文春秀 莫賢海 謝小娟 莫譽華 韋飛虎

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome, OSAHS）是兒童的常見病，可影響兒童的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能和生長發(fā)育[1]。關于局部性炎癥和全身系統(tǒng)性炎癥活動均參與OSAHS 上氣道局部黏膜及淋巴組織增殖的病理生理學改變早已被證實[2，3]。而膳食是機體慢性炎癥的重要調(diào)節(jié)因子，具有生物活性的食物成分可直接影響機體炎性反應過程。膳食炎癥指數(shù)（Dietary Inflammatory Index, DII）作為一款評價個人膳食抗炎/促炎傾向的潛力工具[4]。DII 是否對兒童OSAHS病情產(chǎn)生影響尚未見報道。本研究通過分析不同DII 指數(shù)與兒童OSAHS 病情的關系，探究DII 指數(shù)對兒童OSAHS 病情影響，以為降低兒童OSAHS 發(fā)生率提供一種新思路。

資料與方法

1 一般資料

納入2018 年1 月～2019 年12 月因睡眠時打鼾、憋喘、呼吸音粗、張口呼吸等等癥狀來我院就診并接受多導睡眠（polysomnography, PSG）監(jiān)測的患兒作為研究對象。納入標準：①臨床資料完整；②年齡6~14 歲；③積極配合DII 指數(shù)測評和PSG 監(jiān)測者。排除標準：①嚴重口腔疾病、消化系統(tǒng)疾病者；②伴有鼻炎、鼻竇炎；③合并惡性腫瘤；④肝、腎等功能嚴重障礙者；⑤合并先天生長發(fā)育障礙、意識障礙者；⑥曾有喉部、聲門、氣管、肺部、扁桃體、腺樣體、胸廓手術史。符合上述條件患兒共337 例。根據(jù)DII 總分的0 界進行分組，即DII＞0 的納入促炎飲食組（174 例）、DII＜0 納入抗炎飲食組（163 例）；兩組的一般資料對比（P＞0.05）見表1，具有可比性。另外根據(jù)患兒DII 指數(shù)[5]劃分5 個等級，即≤-1.05、＞-1.05 且＜-0.33、＞-0.33 且＜0.38、＞0.38 且＜1.22、≥1.22。本研究已獲我院醫(yī)學倫理委員會批準同意，且所有患兒及其監(jiān)護人均知情同意。

表1 兩組一般資料對比（例，%，±s）

表1 兩組一般資料對比（例，%，±s）

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2 方法

2.1 OSAHS 診斷方法

采用多導睡眠監(jiān)測儀（美國飛利浦偉康公司生產(chǎn)，Alice5 系列），對患兒進行睡眠監(jiān)測，監(jiān)測當日屬于早起，白天不睡覺。晚上在我院睡眠中心行多導睡眠監(jiān)測，入睡前禁用咖啡、茶、可樂等具有興奮作用的飲品，同時禁用安眠藥、鎮(zhèn)靜劑等促眠藥物。至少進行有效睡眠時間7h 睡眠監(jiān)測，由電腦連續(xù)記錄并儲存監(jiān)測的數(shù)據(jù)。標準：參照《耳鼻咽喉頭頸外科學（第8 版）》[6]中的OSAHS 診斷標準，符合以下兩項則定義為OSAHS，①患兒夜中睡眠的阻塞性呼吸暫停指數(shù)（obstructive apneaindex, OAI）＞1 次/h 或呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index, AHI）＞5 次/h；②最低動脈血氧飽和度（lowest SaO2, LSaO2）＜0.92。根據(jù)OSAHS 發(fā)生的嚴重程度進行分級，即輕度：AHI5~10 次/h 或OAI 1~5 次/h 伴LSaO20.85~0.91；中度：AHI 10~20 次/h 或OAI 5~10 次/h 伴LSaO20.75~0.84；重度：AHI＞20 次/h 或OAI＞10 次/h伴LSaO2＜0.75。

2.2 DII 指數(shù)測評方法

采用食物頻率量表（Food Frequency Questionnaire, FFQ）進行調(diào)查，此量表包含三部分，即食物清單、攝入量、攝入頻率[7]。其中食物清單采用24h 膳食回顧2 次，調(diào)查患兒膳食情況，用累積百分貢獻率法選擇累積百分貢獻率達90%以上的食物[8]。了解患兒的飲食習慣，結合營養(yǎng)學專家建議[9]，最終確立11 大類，共117 種食物清單；食物攝入頻率由每日、每周、每月、每年、不吃，共5 項組成。而考慮兒童自身特點，在食物攝入量方面采用重量和體積相結合方式，采用含有圖譜的標準餐具來幫助患兒回憶，完成相應體積或重量的填寫，這一過程要求其監(jiān)護人現(xiàn)場協(xié)助。

DII 總分核算：參照《中國食物成分表》[10]，應用膳食營養(yǎng)軟件分析并計算每種食物的膳食成分和營養(yǎng)素的DII，具體計算公式[DII 評分=（A 營養(yǎng)成分攝入量-A 營養(yǎng)成分人均攝入量）/（A 營養(yǎng)成分人均攝入量均數(shù)×A 營養(yǎng)成分驗證效應指數(shù)）]。DII 總分為不同種類食物DII 之和，當DII 總分正值越大，則表示促炎傾向越顯著；DII 總分負值越大，則表示抗炎傾向越顯著[11]。

質(zhì)量控制：考慮季節(jié)可能對食物攝入產(chǎn)生影響，分別取每個季度進行2 次24h 飲食回顧（24-hour diet recall, 24-HDR）平均值（24-HDR_a，下同）作為“標準”。每次調(diào)查均由專人負責，并要求量表填寫時需患兒的監(jiān)護人同時在場，對填寫過程遇不識字或不了解條目，則由調(diào)查人詢問代填。在收集問卷時進行當場核對，若發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)缺失或遺漏，及時與被調(diào)查者核對、更正，以確保結果的完整性。

3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 17.0 軟件對研究數(shù)據(jù)進行處理，分類變量以頻數(shù)（百分比表示），采用卡方（χ2）檢驗組間的差異；用均數(shù)和標準差（±s）表示計量資料，用t檢驗組間的差異；采用Kendall 相關系數(shù)法檢驗DII與兒童OSAHS 病情嚴重程度的相關性。以P＜0.05表示有統(tǒng)計學意義。

結果

1 促炎飲食組與抗炎飲食組的OSAHS 發(fā)生情況對比

促炎飲食組的OSAHS 輕度25 例、中度22 例、重度19 例，抗炎飲食組OSAHS 輕度11 例、中度6例、重度4 例；促炎飲食組的OSAHS 總發(fā)生率為37.93%（66/174）明顯高于抗炎飲食組的12.88%（21/163）差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）, 相對差異度RR=2.94 倍，見表2。

表2 促炎飲食組與抗炎飲食組的OSAHS 發(fā)生情況對比（例，%）

2 不同DII 指數(shù)與兒童OSAHS 病情程度的相關性分析

DII 指數(shù)與兒童OSAHS 病情程度呈正相關（Kendall 系數(shù)0.726，P＜0.001），即DII 指數(shù)越高，對兒童OSAHS 病情的影響越大，見表3。

表3 不同DII 指數(shù)與兒童OSAHS 病情的相關性分析

討論

兒童OSAHS 屬于一種慢性睡眠呼吸障礙疾病，其特點氣道梗阻、睡眠時憋、打鼾等為主，睡眠時打鼾會導致頻繁覺醒，最終影響睡眠質(zhì)量。有研究表明，OSAHS 患者外周血的白介素6（IL-6）、超敏C 反應蛋白（hs-CRP）表達水平與AHI 呈正相關[12]。說明機體炎癥反應與OSAHS 病情存在關聯(lián)。而人們?nèi)粘Ｉ攀持械脑S多食物成分被認為會影響人體的炎癥機制，包括炎癥標志物[13，14]?？赡苁侨粘ｏ嬍掣缓喾N食物成分，這些食物成分相互作用所累積效應而改變機體的炎癥反應。

正常生理條件下，人體的炎癥反應程度受限制。有研究表明，人們?nèi)粘Ｉ攀吵煞?營養(yǎng)素攝入的不同，其體內(nèi)所產(chǎn)生的促炎或抗炎效果也不同[15]。因此，不合理的膳食結構不僅會導致營養(yǎng)缺乏，還可能增加機體的炎癥反應程度，使體內(nèi)代謝出現(xiàn)紊亂現(xiàn)象，從而觸發(fā)與炎癥相關的疾病[16]。Kruger 等[17]發(fā)現(xiàn)，睡眠時間不足與機體水果、蔬菜攝入量減少有關。Fleig 等[18]報道，常喝含有咖啡因的飲料，會導致睡眠質(zhì)量下降。Hansen 等[19]研究表明，吃魚對睡眠有一定的促進作用，可能是魚類富含有ω3-魚脂酸。以上這些研究均表明了膳食與睡眠系統(tǒng)存在著密切聯(lián)系，而飲食又在炎癥調(diào)節(jié)中起著關鍵作用。Kizil等[20]學者表明，膳食攝入的能量、飽和脂肪酸、不飽和脂肪酸與DII 總分增減的變化相符。本研究結果顯示，促炎飲食組OSAHS 總發(fā)生率為37.93%明顯高于抗炎飲食組的12.88%，相對差異度RR=2.94倍。證實飲食差異與兒童OSAHS 病情存在一定聯(lián)系?？赡苁谴傺罪嬍硨е聝和w內(nèi)的炎癥物質(zhì)水平上升。而機體炎癥水平升高會影響中樞神經(jīng)的反應靈敏性，使患兒反應遲鈍；另外炎癥反應會介導咽部組織內(nèi)陷，致使上呼吸道狹窄，擾亂正常的呼吸通氣功能，進而引起打鼾、憋喘、呼吸音粗等OSAHS病理癥狀[21]。本研究也發(fā)現(xiàn)，DII 評分與兒童OSAHS病情的嚴重程度呈正相關。提示DII 指數(shù)上升，其對兒童OSAHS 病情的影響就越明顯。而DII 指數(shù)上升主要因長期的促炎飲食導致人體內(nèi)的炎癥物質(zhì)水平升高，進而打破人體內(nèi)的離子平衡。離子失衡會影響細胞活性，降低細胞免疫力，使人體血氧飽和度降低[22]。另外飲食所產(chǎn)生的促炎特性可導致的機體呈現(xiàn)低度慢性炎癥反應，使其不斷釋放的炎性因子，加速氣道血管內(nèi)皮損傷[23]，增加氣道敏感性，從而導致憋喘、呼吸音粗、張口呼吸等OSAHS 病理癥狀。因此，促炎飲食所所致機體低度慢性炎癥，并非免疫系統(tǒng)正常表現(xiàn)，更是免疫反應的持續(xù)積累及其對正常組織的破壞，其能促使兒童OSAHS 病情加重，如呼吸氣息進一步的減弱，導致呼吸暫停引起反復間歇性低氧現(xiàn)象，加重患兒病情。針對促炎飲食的危害性，指導家屬為兒童搭配合理飲食結構是至關重要的。Toledo 等[24]、Petersson 等[25]研究證實蔬菜、水果、魚類、五谷雜糧、豆類等食物均具有良好的抗炎特性，可以減輕機體炎癥反應。Bastide 等[26]研究證實紅肉含大量的血紅素鐵，可能通過產(chǎn)生毒性自由基或脂質(zhì)過氧化引發(fā)炎癥反應，因此紅肉屬于促炎食物。一項薈萃分析中提到肉類、動物油、甜食等食物可通過升高E-選擇素、CRP、可溶性血管細胞黏合因子-1 的水平，從而介導系統(tǒng)炎癥反應[27]。而富含維生素和微量元素的纖維食物，如蔬菜、牛奶、雞蛋、干果、水果、谷物、豆類等這些食物能提高機體抗炎特性，增強機體免疫能力。對兒童OSAHS 病情轉(zhuǎn)歸有益。

綜上所述，促炎飲食與OSAHS 病情密切相關，DII 指數(shù)越高，對兒童OSAHS 病情的影響越大。調(diào)節(jié)兒童的膳食結構，可能成為降低兒童OSAHS 風險的一條新思路。但本研究樣本量僅來自我院，且樣本有限，結果難免存在偏倚，仍需更大樣本量和多中心研究來進一步佐證。