吳晴偉 王珮華 王鐘穎 趙影穎 許晨婕 孫藝淵

外鼻是皮膚惡性腫瘤的好發(fā)部位，且腫瘤的種類繁多。我國(guó)皮膚腫瘤的發(fā)病率較西方白人的發(fā)病率低，但也不屬罕見，近年來的發(fā)病率也在逐年增加。徹底切除外鼻惡性腫瘤后常常會(huì)造成外鼻及鼻旁組織的缺損。根據(jù)惡性腫瘤的特點(diǎn)、切除原則和修復(fù)時(shí)機(jī)，我科在外鼻惡性腫瘤的治療中選擇性地應(yīng)用了額部帶蒂擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)后的局部大面積缺損，匯報(bào)如下。

資料與方法

1 臨床資料

回顧性分析我院耳鼻咽喉頭頸外科于2012 年9 月～2019 年12 月期間收治的因切除惡性腫瘤后鼻部分缺損的8 例患者，選擇性地應(yīng)用額部帶蒂擴(kuò)張皮瓣修復(fù)再造，其中7 例患者分期植入擴(kuò)張器，1例同期植入。8 例患者均為男性。年齡（48.6±9.05）歲。病理分型：高分化鱗癌5 例，基底細(xì)胞癌3 例。所有病例經(jīng)術(shù)前增強(qiáng)頸部CT 檢查、正位胸片、腹部B 超排除頸部及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能性。

2 手術(shù)方法

手術(shù)分3～4 期進(jìn)行。

2.1 惡性腫瘤根治性切除術(shù)

手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行，切除方案有兩種，第一種為術(shù)前已有惡性腫瘤病理報(bào)告的病例，先沿腫物邊緣5mm 切除腫物，基底部切深至下一層組織結(jié)構(gòu)（保留或不保留骨膜層或者深肌層）。對(duì)可疑受侵犯的骨質(zhì)也一并切除。充分止血后送切緣，皮膚及皮下切緣一般每距離10mm 取一份樣本，基底切緣一般分四個(gè)象限各取一份樣本。術(shù)中冰凍如提示陽(yáng)性則邊緣再擴(kuò)大切除5mm 后再送冰凍切片，直至回報(bào)各切緣均陰性。第二種為術(shù)前沒有病理明確惡性的病例。比第一種多送一次腫物的冰凍切片，待腫物病理提示為惡性后再擴(kuò)大5mm 安全緣做切除，之后步驟同第一種情況。所有病例術(shù)后切緣病理均為陰性。切緣未報(bào)陰性前注意術(shù)野內(nèi)不做任何注射操作。

2.2 切除后的缺損情況

外鼻惡性腫瘤切除術(shù)后，4 例全鼻尖、部分鼻小柱、部分雙側(cè)鼻翼缺損，1 例全鼻軟骨錐、全鼻中隔軟骨段、全鼻小柱、雙側(cè)鼻翼大部缺損，3 例單側(cè)鼻翼及鼻尖、部分鼻背缺損。

2.3 額部皮膚擴(kuò)張器植入術(shù)

7 例患者是根治性切除術(shù)后隨訪6～18 個(gè)月后手術(shù)植入，1 例基底細(xì)胞癌患者在根治性切除術(shù)同期即行植入術(shù)?；颊邆涔忸^，沿發(fā)際線上方2cm 處做橫“S”形切口線，切開頭皮全層，在顱骨骨膜上層次潛行分離，形成皮下腔隙。分離范圍在做切口前在額部描繪好。下界注意勿過下。擴(kuò)張器的注水泵置于左或者右側(cè)，距離擴(kuò)張囊距離一般3cm 以上。選擇100～150ml 橢圓形或者長(zhǎng)方形擴(kuò)張器，置入前需注水測(cè)試無漏水，置入后于術(shù)中向囊內(nèi)注入生理鹽水20ml。術(shù)區(qū)擴(kuò)張器下方留置負(fù)壓引流一根，術(shù)后待引流量少于10ml 后拔除。頭皮切口縫合兩層，注意勿刺破擴(kuò)張器。術(shù)后頭部適當(dāng)加壓包扎24～72小時(shí)，10～14 天間隔拆線。術(shù)后一周開始注水，一般每周或每?jī)芍茏⑸湟淮危看?5～20ml，具體視患者的耐受程度和局部情況而定。一般注水量到額部皮膚稍稍發(fā)白或者按壓發(fā)白后很快能恢復(fù)紅潤(rùn)為限，如患者痛感明顯，可回抽部分生理鹽水。皮膚穿刺選擇細(xì)的頭皮針，注水結(jié)束需按壓穿刺點(diǎn)至無明顯滲水或滲血?？偟淖⑺谝话?2～24 周，注水量一般須達(dá)到250ml，結(jié)束注水1～4 周后行下一期手術(shù)，約在擴(kuò)張期植入后的3～5 個(gè)月。術(shù)前透光實(shí)驗(yàn)明確擴(kuò)張區(qū)供血血管分布情況以及按壓后充盈速度，必要時(shí)輔助多普勒超聲驗(yàn)證。

2.4 額部擴(kuò)張皮瓣鼻再造術(shù)

所有病例均接受全身麻醉。

2.4.1 鼻腔襯里的皮瓣制備

5 例全鼻再造病例均選擇以蒂在外上方的跨越鼻翼殘緣的雙側(cè)鼻背皮瓣向內(nèi)向下翻轉(zhuǎn)重建雙側(cè)鼻腔內(nèi)襯、鼻中隔、前鼻孔緣、鼻小柱緣。3 例半鼻重建病例則結(jié)合了鼻旁向中線翻轉(zhuǎn)的疤痕瓣。

2.4.2 鼻支架部分的重建

2 例全鼻再造病例應(yīng)用了L 形硅膠假體植入。假體用術(shù)中剝離所得擴(kuò)張皮瓣的纖維包膜包裹后植入。2 例半鼻再造病例應(yīng)用了自體耳甲腔軟骨移植固定于鼻側(cè)壁。余下4 例術(shù)中未應(yīng)用移植物。

2.4.3 額部擴(kuò)張皮瓣制備

測(cè)出眉間連線到所需修復(fù)區(qū)域最遠(yuǎn)點(diǎn)的實(shí)際長(zhǎng)度，增加2～3cm 后得出制備皮瓣的總體預(yù)期長(zhǎng)度。術(shù)中再次行透光實(shí)驗(yàn)，用美蘭筆在額部畫出供血?jiǎng)用}投影，然后根據(jù)缺損區(qū)形狀預(yù)制膜片的形態(tài)方向、發(fā)際線的位置、所需皮瓣的預(yù)期長(zhǎng)度、供血血管的位置等四項(xiàng)因素相結(jié)合、相取舍選擇并畫出皮瓣的方向和位置。注意在膜片外圈畫出至少5mm 的范圍。主供血血管左右各保留2cm 距離。

2.4.4 額部擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移鼻再造術(shù)

按上一步所畫皮瓣邊緣切開皮膚，暴露部分?jǐn)U張器后可以將其打孔吸出擴(kuò)張液，完整取出擴(kuò)張器連帶注水泵。自最遠(yuǎn)端開始直接用解剖剪剪開，邊緣小血管斷端可直接用雙極電凝電凝止血，滲血可稍加壓迫。擴(kuò)張器取出后可見額部遺留一個(gè)“碗”狀凹陷。凹陷底部纖維包膜較脆，可不用特別處理。切取皮瓣至眉間時(shí)，需要切得深一些，以保護(hù)供血血管。皮瓣轉(zhuǎn)移部分的纖維包膜需要?jiǎng)兂岳谝浦泊埠推ぐ甑某浞纸佑|。剝離操作時(shí)可以觀察皮瓣遠(yuǎn)端的滲血情況，對(duì)皮瓣活性做好移植前最后的評(píng)估。先關(guān)閉額部創(chuàng)面，留置負(fù)壓引流管。然后將評(píng)估活力良好的皮瓣與受區(qū)按計(jì)劃縫合固定，再造外鼻各部分。術(shù)后鼻腔適當(dāng)填塞。余下皮瓣約10cm 的長(zhǎng)蒂部縱行跨過鼻根部?？梢詫⒉糠值俨?jī)蓚?cè)自行縫合形成皮管關(guān)閉部分創(chuàng)面。蒂的根部會(huì)有約3cm 長(zhǎng)沒有皮膚覆蓋，需要用含銀離子的抗菌敷料包裹覆蓋。術(shù)后3 天左右換敷料一次。7～10 天鼻部拆線，14天頭皮拆線。此后每周換敷料一次。

2.5 額瓣斷蒂術(shù)

鼻再造術(shù)后5 周，行額瓣斷蒂術(shù)。術(shù)前一天局麻下試行鉗夾蒂根部30～45 分鐘，皮瓣無發(fā)黑。斷蒂術(shù)局麻下進(jìn)行，根部“Z”形交叉瓣或“扇”形旋轉(zhuǎn)瓣關(guān)閉，受區(qū)V-Y 關(guān)閉。中間皮管予以放棄。術(shù)后7～10d 拆線。

3 典型病例

病例1，馬××，43 歲，漢族，男性，2015 年12 月第一次入住。主訴：發(fā)現(xiàn)鼻部漸大腫物2 月余，伴明顯疼痛。外院曾行抗炎治療一周，無效。再次就診外院接受病理檢查示：（鼻尖）鱗狀上皮乳頭狀瘤。遂來我院治療，入院查體：鼻尖部、左側(cè)鼻翼新生物，表面破潰，呈爛菜花狀，腫物周圍組織稍紅腫。予全麻手術(shù)切除，術(shù)中提示為“角化棘皮瘤，癌變”。故擴(kuò)大切除至基底及各切緣均陰性。術(shù)中切除鼻尖鼻頭鼻中線鼻中隔軟骨段、左側(cè)鼻翼大部、右側(cè)鼻翼過半、雙側(cè)鼻底累計(jì)上唇部分。制備鄰近瓣修復(fù)上唇缺損區(qū)，鼻部缺損予內(nèi)外對(duì)位縫合，鼻腔填塞。術(shù)后石蠟報(bào)告：鼻部角化棘皮瘤，癌變，呈高分化鱗狀細(xì)胞癌圖像，部分癌變組織緊貼軟骨，切緣均陰性。術(shù)后定期隨訪14 個(gè)月，于2017 年2 月第二次入院，全麻下行額部皮膚擴(kuò)張器植入手術(shù)。術(shù)后定期換藥，擴(kuò)張器注水。于2017 年8 月第三次入院全麻下行額部擴(kuò)張皮瓣全鼻再造術(shù)+鼻中隔重建術(shù)，術(shù)中植入“L”形硅膠假體支架。于2017 年10 第四次入院，局麻下行額部斷蒂術(shù)?；颊叩谝淮涡g(shù)后至今未發(fā)現(xiàn)局部腫瘤復(fù)發(fā)。

圖1 病例1 修復(fù)資料

病例2，索××，29 歲，藏族，男性，2018 年12 月第一次入住。主訴：發(fā)現(xiàn)右鼻翼漸大腫物3 年。一周前外院活檢報(bào)告：基底細(xì)胞癌。來我院就診。入院查體示：右側(cè)鼻翼緣部分缺損，右側(cè)鼻翼皮膚可見大小約2.5cm×5cm 不規(guī)則皮膚潰瘍面，表面白膜附著，周圍皮膚略紅腫。予全麻下行手術(shù)切除并同期行額部皮膚擴(kuò)張器植入術(shù)。術(shù)中延腫物周圍紅腫區(qū)域再向外擴(kuò)大5mm 切除，并送切緣冰凍切片直至各切緣陰性。然后右鼻腔內(nèi)外對(duì)位縫合，制備推進(jìn)瓣消除右側(cè)鼻旁缺損區(qū)。同期行額部皮膚擴(kuò)張器植入術(shù)。出院前向青海當(dāng)?shù)蒯t(yī)師演示注水流程及注意點(diǎn)后，患者回青海當(dāng)?shù)乩^續(xù)注水流程。于2019 年3 月患者第二次入院，全麻下行額部擴(kuò)張皮瓣全鼻再造術(shù)，術(shù)中取左側(cè)耳甲腔軟骨1cm×3cm 移植加固右鼻側(cè)壁。于2019 年4 月第三次入院，局麻下行額瓣斷蒂術(shù)。于2019 年12 月門診局麻手術(shù)修瓣。患者第一次術(shù)后至今未發(fā)現(xiàn)局部腫瘤復(fù)發(fā)。

圖2 病例2 切除及修復(fù)資料

結(jié)果

本組8 例應(yīng)用額部帶蒂擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)鼻部惡性腫瘤手術(shù)切除后缺損的患者，腫瘤切除術(shù)后隨訪15 月～7 年，鼻再造術(shù)后隨訪4 月～5 年，未接受放療或者化療，局部無復(fù)發(fā)，皮瓣全部存活，無局部感染或者壞死的發(fā)生。對(duì)于近期和遠(yuǎn)期的鼻部外形，患者及手術(shù)醫(yī)生主觀評(píng)定均較滿意。患者的社交能力均未受影響。

討論

當(dāng)前人們對(duì)于自身的形象愈發(fā)重視，而鼻部是人面部重要的器官之一，一旦鼻部受損可對(duì)患者心理及人際交往產(chǎn)生一定的影響[1，2]。因此臨床醫(yī)師在治療中，對(duì)鼻部惡性腫瘤手術(shù)切除的同時(shí)應(yīng)考慮到其美觀需求，對(duì)鼻缺損進(jìn)行修復(fù)，降低鼻面部畸形發(fā)生率。

基底細(xì)胞癌是一種最為常見的皮膚癌。基底細(xì)胞癌約占非黑色素瘤皮膚癌的75%，常見于中老年人[3]，特別是經(jīng)常暴露于紫外線輻射下的人。最典型的基底細(xì)胞癌發(fā)病部位是沒有覆蓋的直接暴露在陽(yáng)光下的皮膚。因此，基底細(xì)胞癌常見于頭頸部區(qū)域，特別是鼻部及其周圍面部皮膚。本組中一例29歲的外鼻基底細(xì)胞癌病例可能是由于居住于青藏高原，接受紫外線照射明顯較常人多，故而發(fā)病年齡較小，僅僅29 歲。外鼻基底細(xì)胞癌發(fā)生于上皮的基底層，很少侵犯黏膜，極少轉(zhuǎn)移[4]。目前對(duì)于外鼻惡性腫瘤的主要治療方案是除了徹底切除腫瘤外，對(duì)于腫瘤小、惡性程度低的可一期修復(fù)鼻缺損，對(duì)于腫瘤大、惡性程度高的應(yīng)重視安全界并隨訪至少一年，再行鼻缺損修復(fù)。

Yotsuyanagi 等[5]依據(jù)亞洲人鼻外形的特點(diǎn)，將鼻分為5 個(gè)亞單位，即眉間部、鼻背、鼻尖、鼻翼（雙側(cè)），用于指導(dǎo)亞裔鼻缺損患者的治療，效果良好。額部皮瓣是修復(fù)較大范圍鼻缺損最理想的皮瓣之一，適用于兩個(gè)或兩個(gè)以上亞單位缺損。臨床中我們對(duì)于缺損面積大于3cm×3cm，同時(shí)周圍組織較為緊致或者組織量不夠的，又或者周圍潛在皮瓣供區(qū)已經(jīng)被破壞的病例，我們會(huì)選擇額瓣修復(fù)再造外鼻。額瓣血供穩(wěn)定、可靠性高、覆蓋面積大，旋轉(zhuǎn)弧度大，可以下達(dá)鼻尖、鼻小柱區(qū)域，是修復(fù)外鼻復(fù)雜缺損的可靠手段[6]。額部皮膚面積大，能提供較多的皮膚，尤其擴(kuò)張后更能獲得較多額外皮膚，且額部皮膚顏色與面部、鼻部一致，血供豐富，有主要供應(yīng)血管，擴(kuò)張的皮瓣能制作成帶血管蒂的皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)全鼻缺損，因此額部擴(kuò)張皮瓣是全鼻缺損治療的首選皮瓣[7]，是鼻再造外被皮膚的最佳材料[8]。相比傳統(tǒng)額部皮瓣，應(yīng)用額部擴(kuò)張皮瓣優(yōu)點(diǎn)明顯：用額部擴(kuò)張皮瓣行鼻再造，額部供皮區(qū)轉(zhuǎn)移皮瓣后，供區(qū)能直接縫合且瘢痕不明顯，額部幾乎只遺留一條線性瘢痕，而且額部動(dòng)度、皺眉、感覺幾乎不受影響；額部擴(kuò)張后的帶血管蒂皮瓣屬軸型皮瓣，內(nèi)含有滑車上動(dòng)脈，血運(yùn)豐富、成活率高，并且擴(kuò)張后的前額皮瓣比未經(jīng)擴(kuò)張的前額皮瓣更薄，彈性好，質(zhì)地更為柔軟，更有利于塑形，不需要進(jìn)一步手術(shù)修?。粩U(kuò)張后能夠起到皮瓣延遲作用，增加了皮瓣面積，更利于發(fā)際低的患者的鼻遠(yuǎn)端缺損的修復(fù)，并減少了供區(qū)畸形。應(yīng)用擴(kuò)張皮瓣進(jìn)行鼻再造術(shù)操作時(shí)，應(yīng)盡量保護(hù)好皮瓣蒂部一側(cè)滑車上動(dòng)脈[9]，以免發(fā)生血運(yùn)障礙。本組病例在皮膚擴(kuò)張完成后均行術(shù)前透光實(shí)驗(yàn)，確認(rèn)供血血管正常充盈。皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)中則再次行透光實(shí)驗(yàn)描記血管而在設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)將供血血管確保在皮瓣范圍以內(nèi)。

鼻由復(fù)雜亞單位構(gòu)成，故而其缺損也是復(fù)雜的。那么修復(fù)的方式相對(duì)應(yīng)的就要考慮層次問題。單純應(yīng)用額部擴(kuò)張皮瓣鼻再造，存在著鼻尖不夠挺拔、鼻小柱塌陷及鼻外形低平等不足。另外，擴(kuò)張皮瓣有遠(yuǎn)期回縮的可能。在鼻缺損修復(fù)時(shí)，軟骨支架的重建是必不可少的, 是再造鼻功能和外觀同時(shí)恢復(fù)的關(guān)鍵[10]。常用的內(nèi)襯支架包括肋軟骨支架、耳廓軟骨支架、硅膠假體支架等。軟骨支架植入后可以克服擴(kuò)張皮瓣遠(yuǎn)期收縮，防止鼻孔、鼻尖塌陷畸形[11]。耳軟骨作為軟骨支架植入再造鼻下端，使術(shù)后鼻尖挺立，鼻小柱堅(jiān)挺延長(zhǎng)，鼻外形更加流暢、逼真[12]。耳甲軟骨的自然弧度、厚度、彈性非常適于制作鼻翼的軟骨支架，且耳甲軟骨切取方便、組織量充足、切取后對(duì)耳廓外形無影響[13]。對(duì)于全鼻缺損，目前切取雕刻患者自體肋軟骨作為鼻支架仍是鼻再造的金標(biāo)準(zhǔn)。自體肋軟骨取材方便，易于雕刻，軟骨量充足，相容性好，硬度、彈性好，遠(yuǎn)期吸收率低[14]，所以是鼻支架的首選組織材料[15]。由于本組全鼻再造患者年齡最小43 歲，肋軟骨鈣化不可避免，故選擇用纖維筋膜包裹的硅膠假體再造鼻支架。

本組病例均采用將殘留的鼻背及鼻旁皮膚或瘢痕翻轉(zhuǎn)皮瓣形成鼻腔襯里、前鼻孔內(nèi)襯、雙側(cè)鼻中隔黏膜，該方法操作簡(jiǎn)單易行，唯一的缺點(diǎn)是皮瓣翻轉(zhuǎn)后瘢痕皮瓣的折疊緣向鼻腔內(nèi)突出，可能會(huì)造成鼻腔狹窄，使術(shù)后通氣受限[16]。王盛等[17]認(rèn)為只要鼻部殘留的組織足夠多，一般襯里皮瓣都應(yīng)盡量使用局部組織翻轉(zhuǎn)皮瓣。

綜上所述，額部帶蒂擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)腫瘤切除后的鼻缺損再造鼻的形狀逼真、穩(wěn)定，鼻腔通氣功能良好，患者滿意，讓患者克服自卑心理、重拾自信，恢復(fù)正常社交，早日回歸社會(huì)，是目前修復(fù)和再造腫瘤所致鼻缺損的一種較好的手術(shù)方法。該項(xiàng)技術(shù)應(yīng)該能得到較大范圍的有選擇性地推廣和利用。